Изменение в течение двадцати лет клинико-эхокардиографических характеристик больных с ранним постинфарктным ремоделированием после первичного инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

Изучение постинфарктного ремоделирования ле - вого желудочка (ЛЖ) сердца несмотря на то, что является зрелым направлением среди исследовательских тематик в кардиологии, не является закрытым, в котором исследованы все аспекты изменения структуры и  функции сердца после инфаркта миокарда (ИМ). В  отделении неотложной кардиологии (ОНК) НИИ Кардиологии Томского НИМЦ проблема постинфарктного ремоделирования сердца изучается с  1997г, протокол клинико-инструментальной и  лабораторной оценки раннего постинфарктного ремоделирования разработан и внедрен в работу отделения в  1999г [1]. Вместе с  тем последние 20 лет лечение больных с  ИМ с  подъемом сегмента ST (ИМпST), равно как первичная профилактика ишемической болезни сердца, значимо изменились [2][3]. Широкое внедрение методов своевременного экстренного восстановления кровотока в  коронарных артериях в рутинную клиническую практику в развитых странах, в т.ч. в России, создание сети медицинских организаций, включающих первичные и региональные сосудистые центры, снизило госпитальную летальность при данной нозологии и изменило клинический портрет больных c ИМ [4-6]. Однако проблема постинфарктного ремоделирования сердца, учитывая высокое распространение на сегодняшний день ишемической сердечной недостаточности (СН), все еще сохраняет свою актуальность [7][8].

Исследования, в которых изучено изменение клинико-эхокардиографических (ЭхоКГ) характеристик пациентов с  ранним постинфарктным ремоделированием сердца после первичного ИМпST в  течение нескольких десятков лет в  условиях одной научной группы, отсутствуют. Целью настоящей работы является изучение динамики клинико-инструментальных характеристик пациентов и  структурно-функциональных изменений ЛЖ в раннем периоде первичного ИМпST в 20-летнем интервале деятельности ОНК НИИ кардиологии г. Томска.

Материал и методы

В исследование включено 2 группы пациентов, находившихся на лечении в  ОНК в  разные периоды с  интервалом 20 лет. Первую группу составили 83 пациента, перенесшие ИМпST в 1997-1999гг, вторую группу  — 83 пациента, госпитализированные в  ОНК с  2019-2020гг. Для решения поставленной цели была создана единая база данных, содержащая информацию о  клинико-ЭхоКГ портрете всех пациентов. Клиническая характеристика пациентов 1 группы описана подробно ранее [1]. Критерии включения и исследовательский протокол в обеих группах были едиными. В  исследование включали пациентов с ИМпST, последовательно поступавших в ОНК в  течение 24 ч от начала острой ишемии миокарда. Критериями исключения были пациенты с  тяжелыми клапанными пороками, кардиогенным шоком, терминальной стадией хронической почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации <15 мл/мин), фибрилляцией предсердий, ранее перенесенным ИМ и  выраженными когнитивными нарушениями. Необходимо отметить, что в 1 группу не включались пациенты с  отеком легких. Обе работы одобрены локальным этическим комитетом НИИ Кардиологии Томского НИМЦ, всеми пациентами было подписано добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Трансторакальная 2D, допплер-ЭхоКГ в  обеих группах проводилась одним и тем же специалистом на разных ультразвуковых системах. Исследование у  больных 1 группы было выполнено на аппарате Acuson 128 XP/10 (США), а у 2 группы на аппарате GE Vivid E9 с использованием матричного датчика с  частотой 1,7-4,6 МГц (М5S). Объемные параметры и фракцию выброса (ФВ) ЛЖ измеряли в четырехкамерном сечении с  использованием формулы "площадь-длина" (1 группа) и  модифицированным методом Симпсона (2 группа). Сравнительный анализ основных ультразвуковых показателей проведен по данным ЭхоКГ, выполненным в первые сутки болезни и  в  подострую фазу (7-10 сут.) ИМ. По приросту конечно-диастолического объема (КДО) ЛЖ >15% к  7-10 сут. постинфарктного периода больные были разделены на две подгруппы: с  ремоделированием (ЛЖР+) и  без ремоделирования (ЛЖР-) [9][10].

Анализ полученных данных проводили при помощи пакета STATISTICA 10.0. Полученные данные представлены в виде М±SD, где М — среднее значение, SD — стандартное отклонение и Me (Q25-Q75), где Me — медиана, Q25 и Q75 — нижний и верхний квартили, соответственно. Проверка согласия количественных переменных с нормальным законом проводилась с помощью критерия КолмогороваСмирнова с поправкой Шапиро-Уилка. При отсутствии согласия с нормальным распределением статистическая значимость различий между двумя независимыми количественными переменными проводилась с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни, а в случае нормального распределения использовали t-критерия Стьюдента для независимых переменных. Оценка достоверности динамики количественных показателей в зависимых выборках проводилась с использованием критерия Вилкоксона. Категориальные переменные представлены в виде относительных величин, статистическую значимость между ними оценивали с помощью критерия хи-квадрат (χ2). Различия переменных между группами считались достоверными при уровне значимости p<0,05. 

Результаты

Основные клинико-анамнестические характеристики пациентов, частота встречаемости ранних осложнений ИМ, стратегии реперфузионной и консервативной терапии в группах приведены в таблице 1. Медиана возраста пациентов в 1 и 2 группах составила 55±10,2 и 61±10,7 лет, соответственно. Согласно представленным данным видно, что за 20 лет существенно возросла встречаемость ожирения, сахарного диабета, гипертонической болезни. Кроме того, увеличился средний возраст пациентов и доля женщин с первичным ИМпST. Различия в стратегиях экстренной реперфузионной терапии, как и ожидалось, были существенными в виде полной реализации экстренной реваскуляризации в острую фазу болезни у пациентов 2 группы. Уменьшилось время от начала клиники ИМ до восстановления просвета инфаркт-связанной артерии (ИСКА). Общее время ишемии миокарда 267,5 (215; 320) мин в 1 группе и 240 (180; 320) мин во 2 группе (p=0,04), а в подгруппе больных с ЛЖР+ разницы во времени реперфузии миокарда не выявлено.

При сравнении абсолютных значений стандартных параметров, отражающих ремоделирование сердца, выявлена разница в объемных показателях ЛЖ. У пациентов 1 группы КДО ЛЖ исходно и через 7 дней был значимо больше. Подобные отличия получены и в показателях контрактильной функции ЛЖ в виде низких значений ФВ ЛЖ, большего конечно-систолического объема (КСО) ЛЖ и индекса нарушения локальной сократимости (ИНЛС). Анализ динамики объемов и ФВ ЛЖ показал, что у больных 1 группы отмечается прогрессирование ремоделирования ЛЖ (ΔКДО 12,2%), p<0,0001 с ухудшением сократимости ЛЖ в подостром периоде ИМ (ΔКСО 14%), тогда как у пациентов 2 группы на протяжении первых 7 сут. ИМ сохранялись более стабильные величины КДО и КСО ЛЖ, р>0,05 и к концу острой фазы болезни улучшение контрактильной функции ЛЖ в виде увеличения ФВ ЛЖ, p=0,03. Межгрупповое различие абсолютных значений сравниваемых показателей ЛЖ и их статистическая значимость представлены в таблице 2.

При сравнении 1 и 2 групп больных с ранним дезадаптивным ремоделированием исходно объемы и сократительная функция ЛЖ не различались, тогда как в подостром периоде наблюдалась более выраженная дилатация ЛЖ в 1 группе (табл. 2).

Во 2 группе лица как женского, так и мужского пола в течение всего госпитального периода показали более сохранные структурно-функциональные показатели сердца (табл. 2).

Кроме того, для более полной и объективной оценки изменения характера ремоделирования ЛЖ дополнительно сравнили степень прироста объемных показателей и ФВ ЛЖ в группах. По данным, представленным в таблице 3, видно, что достоверная разница сохраняется также при сравнении степени прироста объемных параметров. При этом такая закономерность распространяется у пациентов с ЛЖР+ и в подгруппе в зависимости от пола. Значимой разницы ΔФВ ЛЖ не выявлено.

На основании динамики КДО и КСО ЛЖ к 7 сут. ИМ выделено 3 типа постинфарктного ремоделирования сердца: обратное (при уменьшении КСО ЛЖ на ≥15% и более от исходного значения) [10][11], без динамики (при уменьшении или увеличении КДО ЛЖ не >15%) и неблагоприятное (при приросте КДО ЛЖ на 15% и более). В 1 группе — обратное развитие миокарда ЛЖ выявлено у 10% пациентов, стабильные значения КДО ЛЖ у 53% и неблагоприятное у 32,8%, во 2 группе 24%, 67% и 17%, соответственно (p<0,05).

На сегодняшний день, скорее всего, благодаря успешному восстановлению кровотока в ИСКА, раннего назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), бета-блокаторов и статинов в структуре осложнений ИМ уменьшилась частота развития острой аневризмы ЛЖ, постинфарктной стенокардии (р<0,001) и синдрома Дресслера (р=0,052).

Медикаментозная терапия и частота назначения соответствующих групп препаратов для лечения острого ИМ (ОИМ) представлены в таблице 1, следует отметить высокий уровень внедрения рекомендаций по медикаментозному лечению больных ИМ: иАПФ/антагонисты рецептора ангиотензина II, бета-блокаторов и статинов с одновременным снижением частоты назначения пролонгированных нитратов, сердечных гликозидов.

Проведен корреляционный анализ прироста КДО ЛЖ с факторами, ассоциированными с постинфарктным ремоделированием ЛЖ. Во 2 группе ΔКДО ЛЖ была связана с пиковым уровнем кардиоспецифических ферментов: с креатинфосфокиназой (КФК) (r=0,40, p=0,0023), КФК МВ (r=0,42, p=0,00008) и тропонином I (r=0,46, p=0,0085), при этом связь со временем ишемии миокарда отсутствовала (r=0,04, p=0,71). В 1 группе получена взаимосвязь ΔКДО ЛЖ со временем реперфузии ИСКА (r=0,39, p=0,003), c амплитудой пика КФК (r=0,38, p=0,003).

В 1 группе выявленная корреляция прироста КДО ЛЖ с показателями объема повреждения миокарда подтверждается множественной линейной регрессией с пошаговым включением факторов, ассоциированных с неблагоприятным ремоделированием ЛЖ: КФК, время реперфузии, ИНЛС в первые сутки ИМ, исходная ЧСС (КДО ЛЖ adjusted R=0,26, КФК b*=0,32, ИНЛС b=0,52, p=0,002). Во 2 группе взаимосвязь прироста КДО ЛЖ с пиковыми значениями кардиоспецифических ферментов, общим временем ишемии миокарда в условиях множественных сравнений теряется.

Обсуждение

Согласно результатам исследования глобального бремени болезней (Global Burden of Disease) ~17,3 млн человек умерло от заболеваний системы кровообращения в 2013г, что на 41% больше, чем количество смертей в 1990г [12]. Хроническая СН является исходом большинства сердечно-сосудистых заболеваний и ассоциируется высокой смертностью, инвалидизацией, также частыми госпитализациями, что определяет ее как одну из приоритетных проблем здравоохранения во всем мире [6][13]. Анализ отечественного регистра ЭПОХА-ХСН показывает, что в нашей стране ИМ является причиной ХСН примерно на 10% чаще, чем 20 лет назад, что, несомненно, связано с улучшением выживаемости этой категории больных [6]. Доказано, что в основе развития и прогрессирования ишемической СН лежит постинфарктное ремоделирование ЛЖ, которое характеризуется злокачественным расширением камер сердца и нарушением его насосной функции. В ранее опубликованных работах сообщается, что оно развивается в среднем у 30% больных после ИМпST [1, 13, 14].

В последние годы данные регистровых исследований сообщают изменение клинического портрета пациента с ОИМ [15-17]. Проведенный сравнительный анализ показал, что на сегодняшний день пациент с первичным ИМпST, поступивший в палату интенсивной терапии, старше, с увеличением доли женщин и высокой частотой встречаемости таких фоновых состояний, как гипертоническая болезнь, ожирение и сахарный диабет 2 типа. Широкая встречаемость модифицируемых факторов риска в настоящее время находит объяснение в повышении качества жизни современного пациента, научно-техническом прогрессе, малоподвижном образе жизни, потреблении доступных высококалорийных продуктов питания и постарении населения. При этом одной из основных причин роста гипертонии и сахарного диабета 2 типа является высокое распространение ожирения, которое в наше время приняло форму эпидемии [12-18]. На естественное течение ишемической болезни сердца также оказало влияние внедрение современных лекарственных препаратов и высокотехнологичной медицинской помощи. Данный тренд в виде характерной динамики описанных факторов риска, существенного увеличения количества интервенционных вмешательств и широкого внедрения в рутинную практику ингибиторов P2Y12, низкомолекулярных гепаринов, статинов, блокаторов ренин-ангиотензивной системы и бета-блокаторов в нашем центре за 20 лет согласуется с результатами как зарубежных (KAMIR (доля ИМпST 56,6%), SHWEDEHEART), так и отечественных регистров [2][16][17][19]. Отличием является то, что в обоих регистрах показано постепенное увеличение доли мужчин, помимо этого, в шведском регистре показано уменьшение среднего возраста ИМ. Необходимо отметить, что исходно доля женщин в обоих регистрах была больше, в частности, в шведском регистре составляет 34,1%, что, вероятно, объясняется высоким средним возрастом больных 20 лет назад. Так, ранее проведенный исследователями ОНК сравнительный анализ клинико-анамнестической характеристики пациентов ИМпST с данными европейского регистра EHS ACS подтверждает меньшую долю мужчин относительно зарубежных стран [20]. Кроме того, в отечественном регистре РЕКОРД-3 средний возраст пациентов и процент женщин в структуре ИМпST сопоставим с результатами данного анализа. Безусловно, основным отличием является и то, что реализация первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в нашей стране не достигает абсолютных значений в сравнении с западными странами, что связано с территориальными проблемами, большой долей сельского населения и недоступностью для них инвазивной помощи [19]. В связи с этим примерно у половины пациентов проводится тромболитическая терапия в рамках фармако-инвазивной реперфузии ИСКА.

Таким образом, исходя из вышеизложенного, на сегодняшний день ЭхоКГ портрет пациента с ИМпST отличается меньшей степенью дилатации ЛЖ, а также лучшим восстановлением контрактильной функции ЛЖ к концу острой фазы ИМ, чем у когорты больных, перенесших ИМ в 1997-1999гг. Выявленная разница распространяется и при делении на подгруппы в зависимости от гендерной принадлежности и у больных с дезадаптивным постинфарктным ремоделированием ЛЖ. Кроме того, изменилось соотношение типов ремоделирования сердца. На основании полученных данных можно предположить, что в наше время ремоделирование по дилатационному типу развивается реже, а процент больных с обратным ремоделированием ЛЖ к моменту выписки из стационара существенно увеличился. Иными словами, в нынешнюю эпоху первичного ЧКВ и систематического приема "антиремоделирующих" препаратов частота и степень выраженности ремоделирования после ОИМ изменилась.

Отдельное внимание требует обсуждение острой СН (ОСН) при ИМ. Из данного анализа конкретный вывод касательно динамики встречаемости ОСН у пациентов с ранним постинфарктным ремоделированием при ИМпST за 20 лет невозможно сделать, учитывая, что в обоих исследованиях критериям исключения явился кардиогенный шок, притом в первую группу не были включены пациенты с отеком легких. Тем не менее представленные здесь данные показывают уменьшение частоты развития ОСН II класса по Killip, которая, более вероятно, обусловлена ранним поступлением пациентов в ЧКВ-центр и проведением своевременного инвазивного вмешательства. Подобные результаты показаны также в шведском регистре ИМпST [2]. Некоторые литературные данные сообщают, напротив, увеличение доли пациентов с тяжелой ОСН при ИМ (с 4% в 1992-1996гг до 12-14% в 2001-2014гг) [13]. Последнее объясняется увеличением в возрастной группе больных пожилого возраста, с их более тяжелым клинико-анамнестическим фоном и полиморбидностью.

В данном анализе ранее установленные факторы, ассоциирующиеся с неблагоприятным течением ИМ, не показали связи с развитием дезадаптивного постинфарктного ремоделирования ЛЖ. Возможно, это свидетельствует о том, что новые методы лечения ИМ полностью реализовали свои возможности, и развитие дезадаптивного ремоделирования ЛЖ обусловлено действием других факторов, к примеру, особенностями асептического воспаления, процессами восстановительной регенерации, а также генетической предрасположенностью.

Ограничения исследования. В сравнительном анализе отсутствуют пациенты с кардиогенным шоком (в обеих группах) и отеком легких (в 1 группе), которые, как правило, являются проявлением более ярко выраженного ремоделирования сердца после ОИМ. Категория больных с кардиогенным шоком представляет наиболее гетерогенную и сложную группу пациентов, что значительно ограничивает исследовательскую деятельность в данном направлении.

Кроме того, были использованы разные методики расчета объемов ЛЖ. В исследовании 1997-1999гг применяли формулу "площадь-длина", в настоящее время — биплановый метод дисков, согласно последним рекомендациям по количественной оценке камер сердца [21]. Общепринято, что метод "дисков" более предпочтителен для расчета объемов ЛЖ, т.к. лучше учитывает изменение геометрии ЛЖ, однако 20 лет назад не все ультразвуковые сканеры имели соответствующую опцию. В связи с этим при сравнении процессов ремоделирования ЛЖ у исторической и современной групп акцент делали не на абсолютные величины объемов ЛЖ, а на их динамику, более того, при использовании разных алгоритмов определения объемов ЛЖ разница может нивелироваться небольшой величиной выборки и относительно сохранной геометрией ЛЖ в обеих группах больных [22].

Заключение

Сравнительный анализ результатов двух исследований, полученных в условиях одного лечебного учреждения и исследовательской группы, показал, что на сегодняшний день клинический портрет пациента ИМпST старше в среднем на 5 лет, с высоким индексом коморбидности и большей долей лиц женского пола, чем 20 лет назад.

В нынешнюю эпоху первичного ЧКВ и медикаментозных методов лечения ИМ раннее неблагоприятное ремоделирование ЛЖ развивается реже и отличается менее выраженной дилатацией левых отделов сердца. Несмотря на широкую встречаемость вышеперечисленных традиционных факторов риска коронарной болезни сердца, ранний постинфарктный период протекает более гладко с меньшим количеством осложнений.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.