Оптимальный выбор антикоагулянтной профилактики при неклапанной фибрилляции предсердий в период пандемии COVID-19

Уже в самом начале пандемии инфекции, вызванной SARS-CoV-2 (COVID-19), стало известно о ключевом клинико-патогенетическом значении иммунопатологических реакций и нарушений гемостаза. Специфическая коагулопатия, тромбовоспалительное микрососудистое органное поражение, макротромбозы и тромбоэмболии в остром периоде COVID-19, а также вторичные нарушения гемостаза у реконвалесцентов актуализируют вопросы оказания помощи пациентам с сердечно-сосудистой патологией. COVID-19 не только повышает риск тромбоэмболических осложнений для пациентов с ранее выявленными нарушениями ритма, но и опосредованно может являться причиной их возникновения (как осложнение инфекции или проводимой терапии).

Целью настоящей работы стало обобщение сведений и обоснование оптимального выбора антикоагулянтной профилактики при неклапанной фибрилляции предсердий во время пандемии COVID-19. Фибрилляция предсердий — не только самая распространенная форма наджелудочковой тахиаритмии, но и основная фоновая причина более чем половины случаев кардиоэмболического инсульта, что требует проведения эффективной тромбопрофилактики. При сохранении инфекционной опасности для пациентов выбор антикоагулянтов должен учитывать вероятные нарушения функций и лекарственные взаимодействия при первичном заражении или реинфицировании COVID-19, а также возможность быстрого купирования антикоагулянтного эффекта при необходимости хирургического вмешательства или развитии кровотечения. Оптимальным выбором представляется применение дабигатрана, характеризующегося лучшим профилем безопасности по гепато- и нефротоксичности, независимым от системы цитохрома P450 метаболизмом и наличием специфического антидота.

1. Taubenberger JK, Morens DM. 1918 Influenza: the Mother of All Pandemics. Emerging Infectious Diseases. 2006;12(1):15-22.

2. Knipe DM, Howley PM. Fields Virology. 6th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins Health; 2006.

3. Liu Q, Liu D, Yang Z. Characteristics of human infection with avian influenza viruses and development of new antiviral agents. Acta Pharmacologica Sinica. 2013;34(10):1257-69.

4. Wei Z, Jianguo W, Kejian Q, et al. Clinical characteristics of human infection with a novel avian-origin influenza A(H10N8) virus. Chinese Medical Journal. 2014;127(18):3238-42.

5. Chan-Yeung M. Severe acute respiratory syndrome: Patients were epidemiologically linked. BMJ. 2003;326(7403):1393.

6. Xu X-W, Wu X-X, Jiang X-G, et al. Clinical findings in a group of patients infected with the 2019 novel coronavirus (SARS-Cov-2) outside of Wuhan, China: retrospective case series. BMJ. 2020;368:m606. doi:10.1136/bmj.m606.

7. Поляков А. С., Козлов К.В., Лобачев Д. Н. и др. Прогностическое значение некоторых гематологических синдромов при инфекции, вызванной SARS-CoV-2. Гематология. Трансфузиология. Восточная Европа. 2020;6(2):161-71. doi:10.34883/PI.2020.6.2.001.

8. Liu Q, Zhou Y, Yang Z. The cytokine storm of severe influenza and development of immunomodulatory therapy. Cellular & Molecular Immunology. 2015;13(1):3-10. doi:10.1038/cmi.2015.74.

9. Shinya K, Gao Y, Cilloniz C, et al. Integrated Clinical, Pathologic, Virologic, and Transcriptomic Analysis of H5N1 Influenza Virus-Induced Viral Pneumonia in the Rhesus Macaque. Journal of Virology. 2012;86(11):6055-66. doi:10.1128/jvi.00365-12.

10. Tisoncik JR, Korth MJ, Simmons CP, et al. Into the Eye of the Cytokine Storm. Microbiology and Molecular Biology Reviews. 2012;76(1):16-32. doi:10.1128/mmbr.05015-11.

11. Ackermann M, Verleden SE, Kuehnel M, et al. Pulmonary Vascular Endothelialitis, Thrombosis, and Angiogenesis in Covid-19. N Engl J Med. 2020;383:120-8. doi:10.1056/nejmoa2015432.

12. Lax SF, Skok K, Zechner P, et al. Pulmonary Arterial Thrombosis in COVID-19 With Fatal Outcome: Results From a Prospective, Single-Center, Clinicopathologic Case Series. Annals of Internal Medicine. 2020;173(5):350-61. doi:10.7326/m20-2566.

13. Ciceri F, Beretta L, Scandroglio AM, et al. Microvascular COVID-19 lung vessels obstructive thromboinflammatory syndrome (MicroCLOTS): an atypical acute respiratory distress syndrome working hypothesis. Crit Care Resusc. 2020;22(2):95-7. Epub ahead of print.

14. Поляков А.С., Тыренко В.В., Носков Я.А., Широков В.В. Патогенетические подходы к коррекции нарушений гемостаза и ассоциированных осложнений при инфекции, вызванной SARS-CoV-2 (COVID-19). Обзор литературы и актуальных клинических рекомендаций. Клиническая патофизиология. 2020;2:3-13.

15. Wang D, Liu M, Hao Z, Tao W. Association between reduced kidney function and clinical outcomes after ischaemic stroke with atrial fi brillation. Eur. J. Neurol. 2014;21:160-6.

16. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395:497-506. doi:10.1016/S0140-6736(20)30183-5.

17. Guo T, Fan Y, Chen M, et al. Cardiovascular implications of fatal outcomes of patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020;5:1-8. doi:10.1001/jamacardio.2020.1017.

18. Varga Z, Flammer AJ, Steiger P, et al. Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19. Lancet. 2020;395(10234):1417-8. doi:10.1016/s0140-6736(20)30937-5.

19. Bikdeli B, Madhavan MV, Jimenez D, et al. COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-Up. Journal of the American College of Cardiology. 2020;75(23):2950-73. doi:10.1016/j.jacc.2020.04.031.

20. Klok FA, Kruip MJHA, van der Meer NJM, et al. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb Res. 2020;191:145-7. doi:10.1016/j.thromres.2020.04.013.

21. Batlle D, Soler MJ, Sparks MA, et al. Acute Kidney Injury in COVID-19: Emerging Evidence of a Distinct Pathophysiology. Journal of the American Society of Nephrology. 2020;31(7):1380-3. doi:10.1681/asn.2020040419.

22. Leonard-Lorant I, Delabranche X, Severac F, et al. Acute Pulmonary Embolism in COVID-19 Patients on CT Angiography and Relationship to D-Dimer Levels. Radiology. 2020:296(3):E189-E191. doi:10.1148/radiol.2020201561.

23. Лобастов К.В., Счастливцев И.В., Порембская О.Я. и др. COVID-19-ассоциированная коагулопатия: обзор современных рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике. Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия. 2020;(3-4). doi:10.21518/1995-1477-2020-3-4.

24. Гаврилов Е.К., Поляков А.С., Тыренко В.В. и др. Алгоритмы профилактики, диагностики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений при инфекции, вызванной SARS-CoV-2 (COVID-19). Обзор литературы и актуальных клинических рекомендаций. Клиническая патофизиология. 2020;3(26):29-41. doi:10.13140/RG.2.2.36274.84165.

25. Tang N, Bai H, Chen X, et al. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020;18(5):1094-9. doi:10.1111/jth.14817.

26. Chow JH, Khanna AK, Kethireddy S, et al. Aspirin Use Is Associated With Decreased Mechanical Ventilation, Intensive Care Unit Admission, and In-Hospital Mortality in Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019. Anesth Analg. 2021;132(4):930-41. doi:10.1213/ANE.0000000000005292.

27. Методические рекомендации “Стандарт диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у военнослужащих Вооруженных сил Российской Федерации” (утв. Министерством обороны РФ 17 декабря 2020 г.). https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/400211762.

28. Профилактика осложнений новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в Вооруженных Силах Российской Федерации. Методические рекомендации: под ред. Д.В. Тришкина. М.: 2021. 97 с.

29. Paranjpe I, Fuster V, Lala A, et al. Association of Treatment Dose Anticoagulation With In-Hospital Survival Among Hospitalized Patients With COVID-19. J Am Coll Cardiol. 2020;76(1):122-4. doi:10.1016/j.jacc.2020.05.001.

30. Moores LK, Tritschler T, Brosnahan S, et al. Prevention, Diagnosis, and Treatment of VTEin Patients With Coronavirus Disease 2019: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2020;158(3):1143-63. doi:10.1016/j.chest.2020.05.559.

31. Denas G, Gennaro N, Ferroni E, et al. Reduction in all-cause mortality in COVID19 patients on chronic oral anticoagulation: A population-based propensity score matched study. International Journal of Cardiology. 2021;329:266-9. doi:10.1016/j.ijcard.2020.12.024.

32. Rossi R, Coppi F, Talarico M, Boriani G. Protective role of chronic treatment with direct oral anticoagulants in elderly patients affected by interstitial pneumonia in COVID-19 era. Eur J Intern Med. 2020;77:158-60. doi:10.1016/j.ejim.2020.06.006.

33. Testa S, Prandoni P, Paoletti O, et al. Direct oral anticoagulant plasma levels’ striking increase in severe COVID‐19 respiratory syndrome patients treated with antiviral agents: The Cremona experience. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020;18(6):1320-3. doi:10.1111/jth.14871.

34. Iturbe-Hernandez T, García de Guadiana Romualdo L, Gil Ortega I, et al. The oral anticoagulant of choice at discharge in patients with non-valvular atrial fibrillation and COVID-19 infection: the ANIBAL* protocol. Drugs in Context. 2020;9:2020-8-3. doi:10.7573/dic.2020-8-3.

35. Wiggins BS, Dixon DL, Neyens RR, et al. Select Drug-Drug Interactions With Direct Oral Anticoagulants: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2020;75(11):1341-50. doi:10.1016/j.jacc.2019.12.068.

36. Gomes T, Mamdani M, Holbrook A, et al. Rates of hemorrhage during warfarin therapy for atrial fibrillation. CMAJ. 2013;185(2):E121-7.

37. Azoulay L, Dell`Aniello S, Simon TA, et al. Initiation of warfarin in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2014;35(28):1881-7.

38. Kimmel SE, Chen Z, Price M, et al. IN-RANGE-Study. Arch Intern Med. 2007;167(3): 229-35.

39. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al.; RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361(12):1139-51. doi:10.1056/NEJMoa0905561.

40. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al.; Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy Investigators. Newly identified events in the RE-LY trial. N Engl J Med. 2010;363(19):1875-6. doi:10.1056/NEJMc1007378.

41. Pastori D, Mezzaroma I, Pignatelli P, et al. Atrial fibrillation and human immunodeficiency virus type-1 infection: a systematic review. Implications for anticoagulant and antiarrhythmic therapy. Br J Clin Pharmacol. 2019;85:508-15. doi:10.1111/bcp.13837.

42. Alonso A, MacLehose RF, Chen LY, et al. Prospective study of oral anticoagulants and risk of liver injury in patients with atrial fibrillation. Heart. 2017;103:834-9. doi:10.1136/heartjnl-2016-310586.

43. Yao X, Tangri N, Gersh BJ, et al. Renal outcomes in anticoagulated patients with atrial

44. fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2017;70:2621-32. doi:10.1016/j.jacc.2017.09.1087.