Катетерная аблация предсердных аритмий у пациентов после торакоскопической аблации персистирующих форм фибрилляции предсердий

Цель. Определить механизмы возникновения и подходов к интервенционному лечению постоперационных предсердных тахикардий у пациентов после торакоскопической аблации фибрилляции предсердий (ФП).

Материал и методы. Проанализированы результаты торакоскопической аблации ФП 46 пациентов. 19,5% (9) имели предсердные тахикардии в послеоперационном периоде, что вторым этапом потребовало интервенционного вмешательства после трехмесячного “слепого периода”. Во время процедуры катетерной аблации независимо от характера тахикардии выполнялась анатомическая реконструкция левого и правого предсердия с построением высокоплотных вольтажных карт для визуализации повреждений, компетентности изоляции легочных вен (ЛВ) и задней стенки левого предсердия (ЛП). После проведения радиочастотной аблации и восстановления синусового ритма, выполнялось повторное построение высокоплотных карт для верификации блокады проведения и отсутствия электрической активности в местах воздействий.

Результаты. Полная изоляция ЛВ верифицирована у 5 из 9 пациентов, остаточная фрагментированная спайковая активность с отсутствием проведения в ЛП при стимуляции ЛВ — 4 пациентов. 22,2% (2) пациентов имели типичное истмус-зависимое трепетание предсердий (ТП), которое устранено радиочастотной аблацией каватрикуспидального перешейка. У 77,7% (7) выявлено атипичное левопредсердное ТП. Из них 66,6% (6) пациентов имели зону несостоятельной торакоскопической аблации, которая верифицировалась в области крыши ЛП — верхняя линия при выполнении “Box”. Перимитральное ТП с верификацией зоны замедленного проведения по передней стенке ЛП выявлено у 11,1% (1) пациентов. В данных зонах были выполнены эффективные РЧ-воздействия. Выявлены 2 основных фактора, влияющих на несостоятельность линий аблации: объем ЛП и индекс массы тела (ИМТ). В группе с аритмиями объем ЛП составил 180,2±35,6 мл vs 158,34±38,5 мл в группе пациентов, сохранявших стабильный синусовый ритм, а ИМТ составил 30,8±3,1 кг/м², vs 28,9±3,9 кг/м², соответственно. Средний срок наблюдения составил 9,8±2,7 мес. Все пациенты после катетерной аблации сохранили стабильный синусовый ритм.

Заключение. Причинами возникновения предсердных аритмий после торакоскопической аблации ФП служат несостоятельные линии аблации. Основными предикторами несостоятельности линейных воздействий и возникновения аритмий являются большой объем ЛП и высокий ИМТ пациента. Использование высокоплотного картирования позволяет повысить эффективность устранения аритмий. Сочетание эпи- и эндокардиальных доступов является наиболее эффективным подходом хирургического лечения персистирующих форм ФП.

1. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, at al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal. 2016;37(38):2893-962. doi:101093/eurheartj/ehw210.

2. Castella M, Kotecha D, van Laar Ch, et al Thoracoscopic vs. catheter ablation for atrialfibrillation: long-termfollow-up of the FAST randomized trial. Europace. 2019;00:1-8. doi:10.1093/europace/euy325.

3. Verma A, Jiang CY, Betts TR, et al. Approaches to catheter ablation for persistent atrial fibrillation. N Engl J Med. 2015;372:1812-22. doi:10.1056/NEJMoa1408288.

4. La Meir M, Gelsomino S, Luca F, et al. Minimal invasive surgery for atrial fibrillation: an updated review. Europace. 2013;15:170-82. doi:10.1093/europace/eus216.

5. Wolf RK, Schneeberger EW, Osterday R, et al. Video-assisted bilateral pulmonary vein isolation and left atrial appendage exclusion for atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005;130:797-802. doi:10.1016/j.jtcvs.2005.03.041.

6. Probst J, Jideus L, Blomstrom P, et al. Thoracoscopic epicardial left atrial ablation in symptomatic patients with atrial fibrillation. Europace. 2016;18(10):1538-44. doi:10.1093/europace/euv438.

7. January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2014;130:2071-104. doi:10.1161/CIR.0000000000000040.

8. Cox JL, Malaisrie SCh, Kislitsina ON, et al. The electrophysiologic basis for lesions of the contemporary Maze operation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2019;157:584-90. doi:10.1016/j.jtcvs.2018.08.007.

9. Altman RK, Proietti R, Barrett CD, et al. Management of refractory atrial fibrillation postsurgical ablation. Ann Cardiothorac Surg. 2014;3:91-7. doi:10.3978/j.issn.2225-319X.201312.08.

10. McElderry HT, McGiffin DC, Plumb VJ, at al. Proarrhythmic aspects of atrial fibrillation surgery: mechanisms of postoperative macroreentrant tachycardias. Circulation. 2008;117:155-62. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.688358.

11. Бокерия Л. А., Ревишвили А. Ш., Артюхина Е. А. Клинический случай устранения предсердных тахикардий после операции “Лабиринт-3” с использованием системы нефлюороскопического картирования. Анналы аритмологии. 2009;(2):74-80.

12. Артюхина Е. А., Дедух Е. В., Яшков М.В. Этапный хирургический и катетерный подход к лечению длительно-персистирующей фибрилляции предсердий. Российский кардиологический журнал. 2019;(7):96-8. doi:1015829/1560-4071-2019-7-96-98.

13. Liu X, Dong J, Mavrakis HE, et al. Mechanisms of arrhythmia recurrence after video-assisted thoracoscopic surgery for the treatment of atrial fibrillation: insights from electrophysiological mapping and ablation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2009;20(12):1313-20. doi:10.1111/j.1540-8167.2009.01627.

14. Gwag HB, Jeong DS, Hwang JK, et al. Characteristics of Symptomatic Recurrent Tachyarrhythmia after Thoracoscopic Ablation for Persistent Atrial Fibrillation. Pacing and Clinical Electrophysiology. 2019;42(6):686-93. doi:10.1111/pace.13667.

15. Beukema RJ, Adiyaman A, Smit JJ, et al. Catheter ablation of symptomatic postoperative atrial arrhythmias after epicardial surgical disconnection of the pulmonary veins and left atrial appendage ligation in patients with atrial fibrillation. Eur J Cardiothorac Surg. 2016;49:265-71. doi:10.1093/ejcts/ezv047.