Эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью различной этиологии в зависимости от структурного поражения миокарда по данным магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием

Цель.Оценить влияние выраженности и характера структурного поражения миокарда по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца с отсроченным контрастированием на эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ишемического и неишемического генеза.

Материалы и методы.В проспективное исследование было включено 47 пациента (средний возраст 62,3±8,9л, 44,6% женщин и 55,4% мужчин) с ХСН неишемической и ишемической природы, фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) ФВ ЛЖ <35%, синусовым ритмом, при длительности комплекса QRS>130мс. Всем пациентам перед имплантацией СРТ-устройств была выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с гадолинием. Анализ МР-изображений проводился с помощью программы CVI42.Для количественного анализа (доля и масса) структурного поражения миокарда, в зависимости от и интенсивности МР-сигнала выделялись зоны фиброзной ткани и «серая зона». Общий объем повреждения (рубцовая ткань) включал в себя как фиброзную ткань, так и «серую зону». Локализация рубца оценивалась по 16 сегментной модели ЛЖ. СРТ считалась эффективной при уменьшении конечно-систолического объема (КСО) ЛЖ>15% через 6 месяцев наблюдения и улучшении функционального класса (ФК) ХСН.

Результаты.У пациентов в группе отсутствия эффекта СРТ выше были доля и масса рубца (медиана 4% [2,5; 19] против 24% [7; 44], p=0,012, 6 г [3,5; 32,5] против 41 г [8; 86], p=0,013), фиброзной ткани (медиана 0% [0; 3,5] против 8% [0; 19], p=0,01, 0 г [0; 6] против 14 г [0; 34], p=0,014) и «серой зоны» (медиана 4% [2,5; 15] против 15% [7; 23], p=0,018, 6 г [3,5; 27,5] против 23 г [8; 39], p= 0,025). У пациентов с ХСН неишемической природы чаще наблюдался эффект СРТ (78,5% против 28,5%, p<0,01). У пациентов с рубцом заднебоковой локализации реже наблюдался эффект СРТ, особенно при наличии структурного поражения 4,5,6,11,11,12,15,16 сегментов (p<0,05). Эффект СРТ у пациентов с ХСН ишемической этиологии не зависел от объема структурного поражения миокарда, но зависел от его локализации. Наличие рубца боковой локализации ассоциировалось с отсутствием эффекта СРТ.У пациентов с ХСН неишемической этиологии доля и масса фиброзной ткани была меньше в группе эффективной СРТ (медиана 0% [0; 1] против 8,5% [0; 11] p<0,05 0 г [0; 1] против 14,5 г [0; 22], p< 0,05).

Заключение. Эффективность СРТ чаще наблюдается у пациентов с ХСН неишемической этиологии по сравнению с ХСН ишемической этиологии. Отсутствие эффекта СРТ ассоциировано с наличием рубцового поражения миокарда заднебоковой локализации вне зависимости от природы ХСН. У пациентов с ХСН неишемической этиологии объем и доля фиброзной ткани достоверно меньше в группе эффективной СРТ.У пациентов с ХСН ишемического генеза объем структурного поражения миокарда не оказывает влияния на эффект СРТ, а наличие рубца боковой локализации ассоциируется с отсутствием эффекта СРТ.

1. Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. Long-term benefits of biventricular pacing in congestive heart failure: results from the MUltisite STimulation in cardiomyopathy (MUSTIC) study. J. Am. Coll. of Cardiol. 2002;40:111-8. doi:10.1016/s0735-1097(02)01932-0.

2. Chung ES, Leon AR, Tavazzi L, et al. Results of the Predictors of Response to CRT (PROSPECT) trial. Circulation. 2008;117(20):2608-16. doi:10.1161/ circulationaha.107.743120.

3. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. 2016;37(27):2129-2200. doi:10.1093/eurheartj/ehw128.

4. Zareba W, Klein H, Cygankiewicz I, et al. for the MADIT-CRT Investigators. Effectiveness of cardiac resynchronization therapy by QRS morphology in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT) Circulation. 2011;123:1061-72. doi:10.1161/circulationaha.110.960898.

5. Mewton N, Liu CY, Croisille P, et al. Assessment of myocardial fibrosis with cardiovascular magnetic resonance. J Am Coll Cardiol. 2011;57:891-903. doi:10.1016/j.jacc.2010.11.013.

6. Миронова Н. А., Егиазарян Л. Г., Апарина О. П., и др. Взаимосвязь структурных изменений миокарда и желудочковых нарушений ритма сердца у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда. Российский электронный журнал лучевой диагностики. 2017;7(3):5368. doi:10.21569/2222-7415-2017-7-3-53-68.

7. Жамбеев А. А., Гаспарян А. Ж., Стукалова О. В., Шлевков Н. Б. Возможности магнитно-резонансной томографии с контрастированием для оценки риска внезапной сердечной смерти у различных категорий кардиологических пациентов. Российский электронный журнал лучевой диагностики. 2017;7(4):130-9. doi:10.21569/2222-74152017-7-4-130-139.

8. Dill T. Contraindications to magnetic resonance imaging. Heart. 2008;94(7):943-8. doi:10.1136/hrt.2007.125039.

9. Kramer CM, Barkhausen J, Flamm SD, et al. Society for Cardiovascular Magnetic Resonance Board of Trustees Task Force on Standardized Protocols. Standardized cardiovascular magnetic resonance (CMR) protocols 2013 update. J Cardiovasc Magn Reson. 2013;15:91. doi:10.1186/1532-429X-15-91.

10. Cerqueira MD, Weissman NJ, Dilsizian V, et al. Standardized Myocardial Segmentation and Nomenclature for Tomographic Imaging of the Heart. Circulation. 2002;105(4):539-42. doi:10.1161/hc0402.102975.

11. Wikstrom G, Blomstrom-Lundqvist C, Andren B, et al. The effects of aetiology on outcome in patients treated with cardiac resynchronization therapy in the CARE-HF trial. Eur Heart J. 2009;30:782-8. doi:10.1093/eurheartj/ehn577.

12. Kwon DH, Halley CM, Carrigan TP, et al. Extent of left ventricular scar predicts outcomes in ischemic cardiomyopathy patients with significantly reduced systolic function: a delayed hyperenhancement cardiac magnetic resonance study. J Am Coll Cardiol Cardiovasc Imaging. 2009;2:34-44. doi:10.1016/j.jcmg.2008.09.010.

13. Chalil S, Foley PWX, Muyhaldeen SA, et al. Late gadolinium enhancement cardiovascular magnetic resonance as a predictor of response to cardiac resynchronization therapy in patients with ischaemic cardiomyopathy. Europace. 2007;9:1031-7. doi:10.1093/europace/eum133.

14. White JA, Yee R, Yuan X, et al. Delayed enhancement magnetic resonance imaging predicts response to cardiac resynchronization therapy in patients with intraventricular dyssynchrony. J Am Coll Cardiol. 2006;48:1953-60. doi:10.1016/j.jacc.2006.07.046.

15. Ypenburg C, Roes SD, Bleeker GB, et al. Effect of total scar burden on contrast-enhanced magnetic resonance imaging on response to cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol. 2007;99(5):657-60. doi:10.1016/j.amjcard.2006.09.115.

16. Chalil S, Stegemann B, Muhyaldeen S, et al. Effect of posterolateral left ventricular scar on mortality and morbidity following cardiac resynchronization therapy. Pacing Clin Electrophysiol. 2007;10:1201-7. doi:10.1111/j.1540-8159.2007.00841.

17. Bleeker GB. Effect of posterolateral scar tissue on clinical and echocardiographic improvement after cardiac resynchronization therapy. Circulation. 2006;113:969-76. doi:10.1161/circulationaha.105.543678.

18. Chen Z, Sohal M, Sammut E, et al. Focal but not diffuse myocardial fibrosis burden quantification using cardiac magnetic resonance imaging predicts left ventricular reverse modeling following cardiac resynchronization therapy. J Cardiovasc Electrophysiol. 2016;27(2):203-9. doi:10.1111/jce.12855.

19. Leong DP, Chakrabarty A, Shipp N, et al. Effects of myocardial fibrosis and ventricular dyssynchrony on response to therapy in new-presentation idiopathic dilated cardiomyopathy: insights from cardiovascular magnetic resonance and echocardiography. Eur Heart J. 2012;33(5):640-8. doi:10.1093/eurheartj/ehr391.