Эффективность лечения аритмий и синдрома дилатационной кардиомиопатии иммунно-воспалительного генеза с помощью плазмафереза

Цель. Изучить эффективность плазмафереза в качестве основного вида патогенетического лечения или в сочетании с иммуносупрессивной терапией у больных с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) и аритмиями иммунно-воспалительного генеза.

Материалы и методы. В основную группу включены 20 больных с аритмическим вариантом миокардита (с наджелудочковой/ желудочковой экстрасистолией >3000/сут/, n=3/8, фибрилляцией предсердий (ФП) n=9) и 14 пациентов с синдромом ДКМП (КДР ЛЖ 6,3±0,6см, ФВ 33,5±8,1%). Критерием включения было повышение титров хотя бы 2 видов антикардиальных антител в ≥2 раза. Миокардит диагностирован с применением биопсии миокарда, МРТ, МСКТ, сцинтиграфии, коронарографии. Проведен курс дискретного плазмафереза. В группу сравнения вошли 26 больных с аритмическим вариантом миокардита и 19 с синдромом ДКМП (КДР 6,6±0,8см, ФВ 32,6±7,3%), которым плазмаферез не выполнялся. Динамика оценивалась через 6 и 12 месяцев.

Результаты. В группах больных с аритмиями и ДКМП отмечено достоверное снижение титров антикардиальных антител непосредственно после плазмафереза и при контрольных исследованиях (p<0,05). У больных с аритмиями хороший эффект (уменьшение количества экстрасистол и частоты ФП ≥75%) отмечен у 65% основной группы и 58% группы сравнения. Предиктором эффективности плазмафереза был титр специфического АНФ≥1:40 (чувствительность 92,3%, специфичность 71,4%, AUC 0,813, р<0,05). Метилпреднизолон назначен 45% больным основной группы и 73% пациентам группы сравнения (p>0,05) в дозе 8[4;16] и 16[10;24] мг в день соответственно, p>0,05. У больных с ДКМП в основной группе получено достоверное (p<0,05) возрастание ФВ (до 41,4±8,2% и 46,3±12,7% vs 39,1±13,7% и 37,2±10,7% в группе сравнения) и дистанции теста с 6-минутной ходьбой. Хороший эффект (возрастание ФВ на 10% и более) отмечен у 50% основной группы и 32% группы сравнения. Предиктором эффективности плазмафереза стало СДЛА≥28,5 ммрт. ст. (чувствительность 100%, специфичность 71,4%, AUC 0,893, p<0,05). В основной группе метилпреднизолон назначен 43% больным, в группе сравнения - 89%, p<0,05. Средние дозы метилпреднизолона в основной группе были достоверно ниже, чем в группе сравнения (8[8;17,25]vs 16[13;28]мг в день, p<0,05).

Заключение. Хороший клинический ответ на ПФ отмечен у 65% больных с аритмиями и у 50% пациентов с ДКМП иммунно-воспалительного генеза. У больных с различными вариантами миокардита проведение ПФ повышает эффективность антиаритмической и иммуносупрессивной терапии и позволяет воздержаться от агрессивных режимов иммуносупрессии.

1. Perry E, Andersson B, Arbustini E, et al. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the European society of cardiology working group on myocardial and pericardial diseases. European Heart Journal. 2008 Jan;29(2):270-6. doi:10.1093/eurheartj/ehm342.

2. Escher F, Tschöepe C, Lassner D, et al. Myocarditis and inflammatory cardiomyopathy: from diagnosis to treatment. Turk Kardiyol Dern Ars. 2015;43(8):739-48 doi:10.5543/tkda.2015.47750.

3. Rusconi P, Wilkinson J, Sleeper LA, et al. Differences in Presentation and Outcomes between Children with Familial Dilated Cardiomyopathy and Children with Idiopathic Dilated Cardiomyopathy: A Report from the Pediatric Cardiomyopathy Registry Study Group. Circ Heart. Fail. 2017 Feb;10(2):e002637. doi:10.1161/CIRCHEARTFAILURE.115.002637.

4. Shaboodien G, Maske C, Wainwright H, et al. Prevalence of myocarditis and cardiotropic virus infection in Africans with HIV-associated cardiomyopathy, idiopathic dilated cardiomyopathy and heart transplant recipients: a pilot study: cardiovascular topic. Cardiovasc J Afr. 2013 Jul;24(6):218-23, doi:10.5830/CVJA-2013-039.

5. Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. European Heart Journal. 2013;34, 2636-48, doi:10.1093/eurheartj/eht210.

6. Jahns R, Boivin V, Schwarzbach V, et al. Pathological autoantibodies in cardiomyopathy. Autoimmunity. 2008 Sep;41(6):454-61. doi:10.1080/08916930802031603.

7. Schwartz J, Winters JL, Padmanabhan A, et al. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice — evidence‐based approach from the writing committee of the American Society for Apheresis: The Sixth Special Issue. J Clin Apher. 2013 Jul;28(3):145-284. doi:10.1002/jca.21276.

8. Pei J, Li N, Chen J, et al. The predictive values of beta1-adrenergic and M2 muscarinic receptor autoantibodies for sudden cardiac death in patients with chronic heart failure. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):887-94. doi:10.1093/eurjhf/hfs082.

9. Ohlow MA, Brunelli M, Schreiber M, et al. Therapeutic effect of immunoadsorption and subsequent immunoglobulin substitution in patients with dilated cardiomyopathy: Results from the observational prospective Bad Berka Registry. J Cardiol. 2017 Feb;69(2):409-16. doi:10.1016/j.jjcc.2016.07.014.

10. Koizumi K, Hoshiai M, Toda T, et al. Outcomes of plasma exchange for severe dilated cardiomyopathy in children. Heart Vessels. 2017 Jan;32(1):61-7. doi:10.1007/s00380-0160830-1.

11. Ameling S, Herda LR, Hammer E, et al. Myocardial gene expression profiles and cardiodepressant autoantibodies predict response of patients with dilated cardiomyopathy to immunoadsorption therapy. Eur Heart J. 2013;34:666-75. doi:10.1093/eurheartj/ehs330.

12. Chimenti C, Russo MA, Carpi A, et al. Histological substrate of human atrial fibrillation. Biomed Pharmacother. 2010 Mar;64(3):177-83. doi:10.1016/j.biopha.2009.09.017.

13. Cooper LT, Baughman KL, Feldman AM, et al. The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the European Society of Cardiology. Endorsed by the Heart Failure Society of America and the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. J Am Coll Cardiol. 2007 Nov 6;50(19):1914-31. doi:10.1016/j.jacc.2007.09.008.

14. Lewek J, Kaczmarek K, Cygankiewicz I, et al. Inflammation and arrhythmias: potential mechanisms and clinical implications. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2014 Sep;12(9):107785. doi: 10.1586/14779072.2014.942286.

15. Недоступ А. В., Царегородцев Д. А., Рагимов А. А., и др. Использование плазмафереза при лечении нарушений ритма сердца, резистентных к лекарственной терапии. Терапевтический архив. 2002;74(12):41-6.

16. Благова О. В., Осипова Ю. В., Недоступ А. В. и др. Клинические, лабораторные и инструментальные критерии миокардита, установленные в сопоставлении с биопсийным исследованием миокарда (алгоритм неинвазивной диагностики). Терапевтический архив. 2017;89(9):30-40. doi:10.17116/terarkh201789930-40