ВОЗМОЖНОСТИ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ МИОКАРДИТА И ОПРЕДЕЛЕНИИ ПРОГНОЗА У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДКМП В СОПОСТАВЛЕНИИ С БИОПСИЕЙ МИОКАРДА

Цель: изучить возможности мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) сердца с контрастированием в диагностике миокардита у больных с синдромом ДКМП в сопоставлении с данными морфологического исследования миокарда.  

Материалы и методы: в основную группу вошли 127 пациентов (92 мужчины, 46,9±11,8 лет) с синдромом ДКМП (средний КДР ЛЖ 6,6±0,8 см, средняя ФВ 29,7±9,5%, 3 [2; 3] ФК по NYHA). Всем проведена 320-срезовая МСКТ сердца с в/в контрастированием, 50 пациентам выполнено морфологическое исследование миокарда (эндомиокардиальная биопсия у 30, интраоперационная у 7, аутопсия у 9, исследование эксплантированного сердца у 4). Проводились также определение маркеров вирусной инфекции, уровня антикардиальных антител, ЭхоКГ (всем пациентам), сцинтиграфия (n=42), МРТ (n=21), коронарография (КАГ, n=48). Группу сравнения составили 18 пациентов (12 мужчин, 69,2±8,5 лет) с наличием коронарного атеросклероза (стенозы от 40%) по данным МСКТ и отсутствием критериев ДКМП (средний КДР ЛЖ 4,7±0,5 см, средняя ФВ 59,3±4,9%, 0 [0; 2] ФК по NYHA).

Результаты: по данным комплексного обследования миокардит как причина синдрома ДКМП диагностирован у 79 (62,2%) пациента основной группы, его сочетание с генетическими кардиомиопатиями – еще у 19 (15%). При МСКТ сердца участки пониженного накопления выявлены у 4 пациентов основной группы (3,1%, 1 тип по предложенной нами шкале оценки), отсроченное накопление контрастного препарата в миокарде - у 72 (56,7%) пациентов: у 12 субэндокардиальное (2 тип), у 4 интрамиокардиальное (3 тип), у 44 субэпикардиальное (4 тип), у 12 трансмуральное (5 тип); у 51 пациента не отмечено отсроченного накопления. В группе сравнения отсроченного контрастирования не отмечено ни у одного больного. Чувствительность и специфичность всех типов отсроченного накопления в выявлении миокардита составили 63,3% и 78,7%, положительная и отрицательная предсказательная ценность 86,1% и 50,7%, субэпикардиального и трансмурального типов – 49,0%, 83,0%, 85,7%, 43,8% соответственно. При сопоставлении данных МСКТ непосредственно с морфологическим исследованием миокарда диагностическая значимость всех типов отсроченного накопления в выявлении миокардита составила 66,7%, 84,6%, 87,5%, 61,1%, субэпикардиального и трансмурального типов – 52,4%, 92,3%, 91,7%, 54,5%.

При МСКТ в основной группе выявлены также некомпактный миокард (n=29, 22,8%), коронарный атеросклероз (n=33, 26,0%), который подтвержден данными КАГ у 16 пациентов. Наличие/отсутствие отсроченного накопления при сопоставлении данных МРТ и МСКТ совпало у 11 из 21 пациента. У пациентов с ДКМП все типы отсроченного накопления по предложенной нами шкале коррелировали с: 1) диагностическими признаками: давностью болезни (r=-0,185, p<0,05), острым началом (r=0,196, p<0,05), связью дебюта заболевания с инфекцией (r=0,332, p<0,001); 2) функциональными признаками: классом сердечной недостаточности (r=0,183, p<0,05), VTI (r=-0,303; р<0,05); 3) смертностью (r=0,176, p<0,05).

Заключение. МСКТ с оценкой отсроченного контрастирования (и одновременной КТ-ангиографией коронарных артерий) может использоваться для неинвазивной диагностики миокардита у пациентов с синдромом ДКМП, в том числе при наличии противопоказаний к проведению МРТ. Отсроченное накопление контрастного препарата в миокарде коррелирует с наличием миокардита, степенью функциональных нарушений и прогнозом.

1. Pinto YM, Elliott PM, Arbustini E et al. Proposal for a revised definition of dilated cardiomyopathy, hypokinetic non-dilated cardiomyopathy, and its implications for clinical practice: a position statement of the ESC working group on myocardial and pericardial diseases. European Heart Journal (2016) 37, 1850–1858.

2. Blagova OV, Nedostup AV. Dilated cardiomyopathy syndrome: nosological diagnostics as a basis of the differentiated treatment. "Clinical and experimental surgery" of 2014; 1:29-41. Russian [Благова О.В., Недоступ А.В. Синдром ДКМП: нозологическая диагностика как основа дифференцированного лечения. «Клиническая и экспериментальная хирургия» 2014; 1:29-41].

3. Shostak NA, Klimenko AA. Dilated cardiomyopathy: questions of classification and diagnostics. Russian state medical university of N. I. Pirogov, Moscow. Consilium medicum 2010; 10: 94-99. Russian [Шостак Н.А., Клименко А.А. Дилатационная кардиомиопатия: вопросы классификации и диагностики. Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва. Consilium medicum 2010; 10: 94-99].

4. Cleland JG, Swedberg K, Follath F et al. The Euro Heart Failure survey programme — a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. European Heart Journal 2003; 24:442-463.

5. Felker GM, Hu W, Hare JW et al. The spectrum of dilated cardiomyopathy. The Johns Hopkins experience in 1278 patients. Medicine 1999; 78:270–283.

6. Kawai C. From myocarditis to cardiomyopathy: mechanisms of inflammation and cell death: learning from the past for the future. Circulation. 1999; 99 (8):1091-1100.

7. Mason JW. Myocarditis and dilated cardiomyopathy: an inflammatory link. Cardiovascular Research 2003; 60 (1):5-10.

8. Dennert R, Crijns HJ, Heymans S. Acute viral myocarditis. European Heart Journal 2008; 29(17):2073-82.

9. Feldman AM, McNamara D. Myocarditis. New England Journal of Medicine 2000; 343(19):1388-1398.

10. Corrado D, Basco C, Thiene G. Sudden cardiac death in young people with apparently normal heart. Cardiovascular Research 2001; 50(2):399-408.

11. Doolan A, Semsarian C, Langlois N. Causes of sudden cardiac death in young Australians. Medical Journal of Australia 2004; 180 (3): 110-112.

12. Stucalova OV. CMR with late gadolinium enhancement - a new method of a new method of heart diseases diagnostics. Russian online journal of radiodiagnostic 2013; 3(1): 7-18. Russian [Стукалова О.В. Магнитно-резонансная томография сердца с отсроченным контрастированием – новый метод диагностики заболеваний сердца. Российский электронный журнал лучевой диагностики. 2013. Т. 3. № 1. С. 7-18].

13. Francone M, Chimenti C, Galea N et al. CMR sensitivity varies with clinical presentation and extent of cell necrosis in biopsy-proven acute myocarditis. JACC Cardiovascular Imaging. 2014; 7(3):254-63.

14. Veselova TN, Merculova IN, Yarovaya EB et al. Role of multi-detector computed tomography in the assessment of viability of a myocardium and prognosis of left ventricular reverse remodeling in patients with ST elevation myocardial infarction. Cardiology. 2013; 53(2):10-18. Russian [Веселова Т.Н., Меркулова И.Н., Яровая Е.Б. и др. Роль мультиспиральной компьютерной томографии в оценке жизнеспособности миокарда и прогнозировании развития ремоделирования левого желудочка сердца у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Кардиология. 2013. Т. 53. № 2. С. 10-18].

15. Takaoka H, Funabashi N, Uehara Met al. Diagnostic accuracy of CT for the detection of left ventricular myocardial fibrosis in various myocardial diseases. International Journal of Cardiology 2017; 228:375-379.

16. Zhao L, Ma X, Feuchtner GM et al. Quantification of myocardial delayed enhancement and wall thickness in hypertrophic cardiomyopathy: multidetector computed tomography versus magnetic resonance imaging. European Journal of Radiology. 2014; 83(10):1778-85.

17. Abdel-Aty H, Boyé P, Zagrosek A et al. Diagnostic performance of cardiovascular magnetic resonance in patients with suspected acute myocarditis: comparison of different approaches. Journal of the American College of Cardiology 2005; 45(11):1815-22.

18. Friedrich MG, Marcotte F. Cardiac Magnetic Resonance Assessment of Myocarditis. Circulation Cardiovascular Imaging 2013; 6:833-839.

19. Lurz P, Luecke C, Eitel I et al. Comprehensive cardiac magnetic resonance imaging in patients with suspected myocarditis: The MyoRacer-Trial. Journal of the American College of Cardiology 2016; 67(15):1800-11.

20. Drissa M, Cheour M, Chourabi C et al. Diagnostic accuracy, limits and practical implications of Multidetector Computed Tomography Coronarography. About 105 cases. La Tunisie Medicale. 2015; 93(4):248-56.

21. Task Force Members: Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. European Heart Journal. 2013; 34(38):2949-3003.

22. Latus H, Gummel K, Klingel K et al. Focal myocardial fibrosis assessed by late gadolinium enhancement cardiovascular magnetic resonance in children and adolescents with dilated cardiomyopathy. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2015; 17:34.

23. aus dem Siepen F, Buss SJ, Messroghli D et al. T1 mapping in dilated cardiomyopathy with cardiac magnetic resonance: quantification of diffuse myocardial fibrosis and comparison with endomyocardial biopsy. European Heart Journal – Cardiovascular Imaging 2015; 16(2):210-6.

24. Disertori M, Rigoni M, Pace N et al. Myocardial fibrosis assessment by LGE is a powerful predictor of ventricular tachyarrhythmias in ischemic and nonischemic LV Dysfunction: a Meta-Analysis. JACC Cardiovascular Imaging. 2016; 9(9):1046-55.

25. Gaztanaga J, Paruchuri V, Elias E et al. Prognostic Value of Late Gadolinium Enhancement in Nonischemic Cardiomyopathy. American Journal of Cardiology 2016; 118(7):1063-8.

26. Chan RH, Maron BJ, Olivotto I et al. Prognostic value of quantitative contrast-enhanced cardiovascular magnetic resonance for the evaluation of sudden death risk in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 2014; 130(6):484-95.