НЕИНВАЗИВНЫЕ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ВЫСОКОГО РИСКА ФАТАЛЬНЫХ СОБЫТИЙ У БОЛЬНЫХ С ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) остается заболеванием с плохим прогнозом.

Цель. Изучить актуальность улучшения стратификации риска фатальных событий, особенно внезапной сердечной смерти (ВСС), с целью своевременного проведения профилактических мероприятий, поскольку ранее предложенные неинвазивные электрофизиологические предикторы — турбулентность ритма сердца (ТРС) и вариабельность (ВРС), микровольтная альтернация зубца Т (mTWA), мощность замедления (DC) и мощность ускорения ритма сердца (AC) при ДКМП изучены недостаточно.

Материал и методы. В течение 4-х лет проводилось наблюдение за 54 пациентами с ДКМП и синусовым ритмом в возрасте 42 [30;58] лет (36 мужчин) и контрольной группой — 54 человека без сердечно-сосудистой патологии (32 мужчины, средний возраст 47 [27;64] лет). Исходно проводили холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ) с оценкой ВРС, ТРС, DC, AC, mTWA и эхокардиографию. Пациенты получали стандартную терапию хронической сердечной недостаточности (ХСН); частота имплантаций кадиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) составила 18,5%.

Результаты. Средняя фракция выброса (ФВ) в основной группе составила 32 [22;38]%, признаки ХСН выявлены у 93% больных. Больные с ДКМП отличались от контрольной группы достоверно более низкими значениями SDNN, pNN50, DC, TO, TS, более высокими значениями AC и mTWA в ранние утренние часы. В течение 4-х лет зарегистрирована 1 ВСС, от прогрессирования ХСН умерло 7 пациентов, наблюдался один адекватный шок у больного с ИКД (всего 9 фатальных событий). Пациенты с фатальными событиями по сравнению с выжившими имели более низкую ФВ, ВРС, DC, максимальные значения mTWA, большие конечный диастолический объем, класс ХСН, АС, mTWA, число эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии (нЖТ) в утренние часы. При однофакторном анализе достоверно увеличивали риск фатальных событий (в порядке убывания значимости): ФВ (отношение шансов (ОШ) 32), SDNN (ОШ 21), DC (ОШ 9), AC (OШ 7), pNN50 (ОШ 6), нЖТ (ОШ 5,2, p=0,05). При многофакторном анализе единственным независимым предиктором фатальных событий явилось снижение ФВ левого желудочка менее 26% (чувствительность 80%, специфичность 90%).

Заключение. Больные с ДКМП, по сравнению с лицами без сердечно- сосудистой патологии, характеризуются снижением показателей ВРС и DC, повышением AC, более частым выявлением патологических значений ТРС, повышением mTWA в ранние утренние часы, причем у умерших пациентов эти отклонения более выражены. При однофакторном анализе неинвазивными электрофизиологическими предикторами, ассоциированными с плохим прогнозом при ДКМП явились AC, SDNN, DC, pNN50, нЖТ. Однако наиболее значимым и единственным независимым предиктором фатальных событий у больных с ДКМП является снижение ФВ. Использование в качестве критерия высокого риска значения ФВ менее 26% способно предсказывать увеличение риска фатальных событий в 32 раза с чувствительностью 80% и специфичностью 90%. 

1. Coughlin SS, Myers L, Michaels RK. What explains black-white differences in survival in idiopathic dilated cardiomyopathy? The Washington, DC, Dilated Cardiomyopathy Study. J Natl Med Assoc 1997; 89: 277-82.

2. Coughlin SS, Neaton JD, Sengupta A, Kuller LH. Predictors of mortality from idiopathic dilated cardiomyopathy in 356,222 men screened for the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Am J Epidemiol 1994; 139: 166-72.

3. ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. 2013; 16.

4. Dec GW, Fuster V. Idiopathic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med 1994; 331: 1564- 75.

5. Di LA, Secoli G, Perkan A, et al. Changing mortality in dilated cardiomyopathy. The Heart Muscle Disease Study Group. Br Heart J 1994; 72: S46-S51.

6. Wellens HJ, Schwartz PJ, Lindemans FW, et al. Risk stratification for sudden cardiac death: current status and challenges for the future. Eur Heart J. 2014; 35(25): 1642-51.

7. ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death European Heart Journal. 2015; doi/10.1093/ eurheartj/ehv316: 35-7

8. Katritsis DG, Josephson ME. Sudden cardiac death and implantable cardioverter defibrillators: two modern epidemics? Europace (2012) 14, 787-94.

9. Buxton AE, Lee KL, Hafley GE, et al. Limitations of ejection fraction for prediction of sudden death risk in patients with coronary artery disease: lessons from the MUSTT study. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 1150-7.

10. Prinz C, Vogt J, Muntean BG. Incidence of adequate ICD interventions in patients with hypertrophic cardiomyopathy supposed to be at high risk for sudden cardiac death. European Heart Journal. 2009; 30: 551 (P3284).

11. Claria F, Vallverdu M, Baranowski R, et al. Heart rate variability analysis based on time-frequency representation and entropies in hypertrophic cardiomyopathy patients. Physiol. Meas 2008; 29(3): 401-16.

12. Duray GZ, Schmitt J, Richter S, et al. Arrhythmic death in implantable cardioverter defibrillator patients: a long-term study over a 10 year implantation period. Europace 2009; 11, 1462-8.

13. Grimm W, Timmesfeld N, Efimova E. Left ventricular function improvement after prophylactic implantable cardioverter-defibrillator implantation in patients with non-ischaemic dilated cardiomyopathy. Europace 2013; 15, 1594-600.

14. Bauer A, Schmidt G. Heart rate turbulence. J Electrocardiol. 2003; 36(Suppl): 89-93.

15. Exner DV, Kavanagh KM, Slawnych MP, et al. Noninvasive risk assessment early after a myocardial infarction: The REFINE Study. J Am Coll of Cardiol. 2007; 50, 24: 2275-84.

16. Ghuran A, Reid F, La Rovere MT, et al. ATRAMI Investigator Heart rate turbulence-based predictors of fatal and nonfatal cardiac arrest (The Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction substudy). Am J Cardiol. 2002; 15; 89(2): 184-90.

17. Hallstrom AP, Stein PK, Schneider R, et al.; CAST Investigators. Characteristics of heart beat intervals and prediction of death. Int J Cardiol. 2005; 8; 100(1): 37-45.

18. Huikuri HV, Exner DV, Kavanagh KM, et al. CARISMA and REFINE Investigators. Attenuated recovery of heart rate turbulence early after myocardial infarction identifies patients at high risk for fatal or near-fatal arrhythmic events. Heart Rhythm. 2010; 7, 2: 229-35.

19. Mäkikallio TH, Barthel P, Schneider R, et al. Prediction of sudden cardiac death after acute myocardial infarction; role of Holter monitoring in the modern treatment era. Eur. Heart J. 2005; 26: 762-9.

20. Rizas KD, Bauer A. Risk stratification after myocardial infarction: it is time for intervention. Europace.2012; 14: 1684-6.

21. Schmidt G, Malik M, Barthel P, et al. Heart-rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction. Lancet. 1999; 353: 1390-6.

22. Sulimov V, Okisheva Е, Tsaregorodtsev D. Non-invasive risk stratification for sudden cardiac death by heart rate turbulence and microvolt T-wave alternans in patients after myocardial infarction. Europace 2012; 14, 12: 1786-92.

23. Grimm W, Schmidt G, Maisch B, et al. Prognostic significance of heart rate turbulence following ventricular premature beats in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. J Cardiovasc Electrophysiol 2003; 14: 819-24.

24. Ikeda T, Miwa Y, Abe A, Nakazawa K. Usefulness of heart rate turbulence for predicting cardiac events in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. J Electrocardiol. 2011; 44(6): 669-72.

25. Vaykhanskaya TG, Frolov AV, Melnikova OP, et al. Republican scientific-practical center “Cardiology”, Minsk, Belarus, Cardiology in Belarus 2013; 5(30): 59-73. Russian (Вайханская Т.Г., Фролов А.В., Мельникова О.П., и др. Республиканский научно-практический центр “Кардиология”, Минск, Беларусь, Кардиология в Беларуси. 2013; 5(30): 59-73).

26. Multiple Autonomic and Repolarization Investigation of Sudden Cardiac Death in Dilated Daniel W. Byrne and Herwig SchmidingerThomas Pezawas, André Diedrich, Robert Winker, David Robertson, Bernhard Richter, Li Wang, Cardiomyopathy and Controls Oct 01, 2014 Р. 3-10.

27. Goldberger JJ, Subačius H, Patel T, et al. Sudden cardiac death risk stratification in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2014 May 13; 63(18): 1879-89. doi: 10.1016/j.jacc.2013.12.021. Epub 2014 Jan 18.

28. Vaykhanskaya TG, Sivitskaya LN, Kurushko TV, et al. An individualized risk assessment of sudden cardiac death in dilation cardiomyopathy patients. Russian Journal of Cardiology. 2016; (11): 27-35. Russian (Вайханская Т. Г., Сивицкая Л.Н., Курушко Т.В., и др. Индивидуализированная оценка риска внезапной сердечной смерти у пациентов с дилатационной кардиомиопатией. Российский кардиологический журнал. 2016; (11): 27-35). DOI:10.15829/1560-4071-2016-11-27-35

29. Taylor MR, Carniel E, Mestroni L. Cardiomyopathy, familial dilated. Orphanet J Rare Dis 2006; 1: 27.

30. Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac arrest and sudden cardiac death. In: Braunwald E, ed., Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. NewYork: W B Saunders Publishing Co, 1997: 742-79.

31. Okisheva Е, Tsaregorodtsev D, Sulimov V. Heart rate turbulence and microvolt T-wave alternans in patients after myocardial infarction; Vestnik aritmologii, 2010; 62: 27-31. Russian (Окишева Е.А., Царегородцев Д.А., Сулимов В.А. показатели турбулентности ритма сердца и микровольтной альтернации зубца Т у больных, перенесших инфаркт миокарда. Вестник аритмологии 2010; 62: 27-31).

32. Barthel P, Schneider R, Bauer A, et al. Risk stratification after acute myocardial infarction by heart rate turbulence. Circulation. 2003; 108: 1221-6.

33. Schmidt G, Malik M, Barthel P, et al. Heart-rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction. Lancet. 1999: 353: 1390-6.

34. Barthel P, Schmidt G, Schneider R, et al. Heart rate turbulence in patients with and without autonomic dysfunction. J. Am. Coll. Cardiol. 1999; 33, Suppl. A: 136A.

35. Bauer A, Kantelhardt JW, Barthel P, et al. Deceleration capacity of heart rate as a predictor of mortality after myocardial infarction: cohort study. Lancet. 2006; 367: 1674-81.

36. Eckberg DL, Drabinsky M, Braunwald E. Defective cardiac parasympathetic control in patients with heart disease. N Engl J Med. 1971; 285: 877-83.

37. National Russian guidelines on application of the methods of Holter monitoring in clinical practice. Russ J Cardiol 2014, 2 (106), 21-3. Russian (Национальные российские рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике. Российский кардиологический журнал 2014, 2 (106), 21-3).

38. Tsaregorodtsev DA, Bukia IR, Sulimov VA, et al. Turbulence heart rate and microvolt T-wave alternans as a marker of risk for sudden cardiac death in patients with hypertrophic cardiomyopathy, Cardiology 2013; 9: 40-6. Russian (Царегородцев Д.А., Букия И.Р., Сулимов В.А., и др. Турбулентность ритма сердца и микровольтная альтернация зубца Т как маркеры риска внезапной сердечной смерти у больных с гипертрофической кардиомиопатией, Кардиология 2013; 9: 40-6).

39. Okisheva E, Tsaregorodtsev D, Sulimov V. Combined ECG-based risk stratification for sudden cardiac death in patients after myocardial infarction: 5-year data. European Heart Journal 2015, 36 (Suppl. 1), P808.

40. Kober L, Thune JJ, Nielsen JC, et al. Defibrillator implantation in patients with nonischemic systolic heart failure. N Engl J Med. 2016; 375(13): 1221-30.