КЛИНИЧЕСКИЕ МАСКИ АМИЛОИДОЗА С ПОРАЖЕНИЕМ СЕРДЦА: ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

При амилоидозе поражение сердца характерно главным образом для AL-типа, при котором белком-предшественником являются легкие цепи иммуноглобулинов, и транстиретинового (TTR) типа, мутантного или дикого (старческого системного). Наиболее типичной клинической формой считается рестриктивная кардиомиопатия (РКМП).

Цель. Рассмотреть возможности диагностики на современном этапе, которые расширились за счет внедрения новых методов.

Материал и методы. 5 пациентам 40-79 лет с различными морфо-функциональными вариантами поражения сердца и типичными изменениями на ЭКГ (низкий вольтаж QRS, комплексы QS, недостаточное нарастание зубцов R, отсутствие признаков гипертрофии левого желудочка, ЛЖ) с целью верификации предполагаемого амилоидоза сердца выполнены ЭхоКГ, иммуногистохимическое исследование крови и мочи на легкие цепи иммуноглобулинов, биопсия подкожного жира и слизистой десны/кишки, МСКТ сердца (n=3), МРТ (n=1), сцинтиграфия с 99Тс-пирофосфатом с оценкой через 1 час после введения индикатора (n=1), эндомиокардиальная биопсия (n=2), определение титра антикардиальных антител (n=2), ДНК-диагностика (n=1).

Результаты. Диагноз амилоидоза сердца во всех случаях подтвержден. Его морфо-функциональными вариантами были РКМП с гипертрофией ЛЖ, гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) без признаков рестрикции, но с прогрессирующим падением фракции выброса (ФВ) ЛЖ, дилатационная кардиомиопатия (ДКМП), выраженная гипертрофия с рестрикцией и низкой ФВ, минимальная гипертрофия без рестрикции и систолической дисфункции. Диагностированы AL-тип (n=2, в одном случае с миопатией, которая имитировала картину “дерматомиозита”), мутантный TTR (n=1, новая мутация Thr40Asn) и дикий TTR (n=2) типы. Ведущими клиническими проявлениями стали бивентрикулярная сердечная недостаточность и предсердные нарушения ритма: устойчивая мерцательная аритмия у 3 больных (одному из них до верификации амилоидоза выполнены РЧ-модификация операции “лабиринт”, истмус-блок без стойкого эффекта) и частая наджелудочковая экстрасистолия еще у одной. Больному с мутантным ATTR имплантирован ИКД с последующей заменой на CRT-D, получен прирост ФВ с 24% до 31% (пациент наблюдается 8 лет). В качестве морфологического эквивалента тяжелой систолической дисфункции у него может рассматриваться отложение амилоида в миокардиальных артериях. МСКТ выявила типичное субэндокардиальное отсроченное накопление у 2 из 3 больных, в одном случае одновременно отмечено диффузное накопление 99Tc-пирофосфата в миокарде. Антитела к ядрам кардиомиоцитов (специфический АНФ) выявлены у больной с AL- типом и ДКМП, что не позволяло исключить миокардит.

Заключение. Амилоидоз сердца может проявляться любым структурно- функциональным вариантом кардиомиопатии, включая ДКМП. Наиболее специфична диффузная гипертрофия с рестрикцией и снижением ФВ, но без дилатации ЛЖ. Раннее падение сократимости, симптомы ишемии и дилатация ЛЖ могут быть следствием амилоидного поражения мелких артерий. При наличии любых системных проявлений в сочетании с “ГКМП”, “РКМП” и “ДКМП” должен исключаться амилоидоз. Сцинтиграфия миокарда с 99Тс-пирофосфатом может использоваться для постановки диагноза ATTR, МСКТ сердца — в диагностике любого типа амилоидоза. Амилоидоз сердца может сопровождаться значимым повышением титра специфического АНФ (вторичная реакция либо сочетание с миокардитом?).

1. Библиография.

2. Zhdanova EA, Rameev VV, Moiseev SV et al. Cardiac amyloidosis. Clinical Pharmacology & Therapeutics, 2011, 20(5): 44-50. Russian. [Е.А.Жданова, В.В.Рамеев, С.В.Моисеев и др. Амилоидоз сердца. Клиническая фармакология и терапия, 2011, 20(5): 44-50].

3. García-Pavía P, Tomé-Esteban MT, Rapezzi C. [Amyloidosis. Also a heart disease]. [Article in Spanish]. Rev Esp Cardiol. 2011; 64(9):797-808. doi: 10.1016/j.recesp.2011.05.003.

4. Philippakis AA, Falk RH. Cardiac amyloidosis mimicking hypertrophic cardiomyopathy with obstruction: treatment with disopyramide. Circulation. 2012; 125(14):1821-4. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.064246.

5. Helder MR, Schaff HV, Nishimura RA et al. Impact of incidental amyloidosis on the prognosis of patients with hypertrophic cardiomyopathy undergoing septal myectomy for left ventricular outflow tract obstruction. Am J Cardiol. 2014 Nov 1;114(9):1396-9. doi: 10.1016/j.amjcard.2014.07.058. Epub 2014 Aug 12.

6. Moore S , Symmons DP , DuPlessis D , Chinoy H. Amyloid myopathy masquerading as polymyositis. Clin Exp Rheumatol. 2015; 33(4):590-1.

7. Das A, Mahadevan A, Kishore A, Shankar SK. A case of amyloid myopathy masquerading as inflammatory myopathy. Neurol India. 2010;58(2):325-6. doi: 10.4103/0028-3886.63781.

8. Muchtar E, Derudas D, Mauermann M et al. Systemic Immunoglobulin Light Chain Amyloidosis-Associated Myopathy: Presentation, Diagnostic Pitfalls, and Outcome. Mayo Clin Proc. 2016 Oct;91(10):1354-1361. doi: 10.1016/j.mayocp.2016.06.027.

9. Shimada S, Maekura S, Ino H et al. Unusual Case of Cardiac Amyloidosis Preceded by a Twenty-year History of Dilated Cardiomyopathy and Heart Failure. Intern Med. 2016;55(9):1109-15. doi: 10.2169/internalmedicine.55.5835.

10. Yoshita M, Ishida C, Yanase D, Yamada M. Immunoglobulin light-chain (AL) amyloidosis with myasthenic symptoms and echocardiographic features of dilated cardiomyopathy. Intern Med. 2006;45(3):159-62.

11. Clemmensen TS, Mølgaard H, Andersen NF et al. A rare presentation of cardiac amyloid deposits isolated to intramural vessels. Echocardiography. 2016 Nov;33(11):1777-1780. doi: 10.1111/echo.13365

12. Kristen AV, Ehlermann P, Helmke B et al. Transthyretin valine-94-alanine, a novel variant associated with late-onset systemic amyloidosis with cardiac involvement. Amyloid. 2007;14(4):283-7.

13. Deux JF, Mihalache CI, Legou F et al. Noninvasive detection of cardiac amyloidosis using delayed enhanced MDCT: a pilot study. Eur Radiol. 2015; 25(8):2291-7. doi: 10.1007/s00330-015-3642-2.

14. Treibel TA, Fontana M, Gilbertson JA et al. Occult Transthyretin Cardiac Amyloid in Severe Calcific Aortic Stenosis: Prevalence and Prognosis in Patients Undergoing Surgical Aortic Valve Replacement. Circ Cardiovasc Imaging. 2016, 9(8). pii: e005066. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.116.005066.

15. Longhi S, Lorenzini M, Gagliardi C et al. Coexistence of Degenerative Aortic Stenosis and Wild-Type Transthyretin-Related Cardiac Amyloidosis. JACC Cardiovasc Imaging. 2016; 9(3):325-7. doi: 10.1016/j.jcmg.2015.04.012.

16. Perugini E, Guidalotti PL, Salvi F et al. Noninvasive etiologic diagnosis of cardiac amyloidosis using 99mTc-3,3-diphosphono-1,2-propanodicarboxylic acid scintigraphy. J Am Coll Cardiol. 2005; 46(6):1076-84. DOI:10.1016/j.jacc.2005.05.073

17. González-López E, Gallego-Delgado M, Guzzo-Merello G et al. Wild-type transthyretin amyloidosis as a cause of heart failure with preserved ejection fraction. Eur Heart J. 2015; 36(38):2585-94. doi: 10.1093/eurheartj/ehv338.

18. Bennani Smires Y, Victor G, Ribes D et al. Pilot study for left ventricular imaging phenotype of patients over 65 years old with heart failure and preserved ejection fraction: the high prevalence of amyloid cardiomyopathy. Int J Cardiovasc Imaging. 2016; 32(9):1403-1413.

19. Castano A, Haq M, Narotsky DL et al. Multicenter Study of Planar Technetium 99m Pyrophosphate Cardiac Imaging: Predicting Survival for Patients With ATTR Cardiac Amyloidosis. JAMA Cardiol. 2016; 1(8):880-889. doi: 10.1001/jamacardio.2016.2839.

20. Gillmore JD, Maurer MS, Falk RH et al. Nonbiopsy Diagnosis of Cardiac Transthyretin Amyloidosis. Circulation. 2016; 133(24):2404-12. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.021612.

21. Siegismund CS, Lassner D, Kuehl U et al. Inflammation in cardiac amyloidosis correlates with poor prognosis. European Heart Journal, 2016, 37 (Abstract Supplement): 366

22. Tebbe U, Bramlage K, John Fet al. Endomyocardial biopsy in patients with cardiomyopathy of unknown origin: does specialized center experience apply to a tertiary care hospital? BMC Res Notes. 2016; 9(1):459.

23. Rao RR, Yong WC, Wasko MC. Systemic Light Chain Amyloidosis Mimicking Rheumatic Disorders. Case Rep Med. 2016;2016:7649510. doi: 10.1155/2016/7649510.

24. Tan NY, Mohsin Y, Hodge DO et al. Catheter Ablation for Atrial Arrhythmias in Patients With Cardiac Amyloidosis. J Cardiovasc Electrophysiol. 2016; 27(10):1167-1173. doi: 10.1111/jce.13046.

25. Mlcochova H, Saliba W, Burkhardt DJ et al. Catheter ablation of ventricular fibrillation storm in patients with infiltrative amyloidosis of the heart. J Cardiovasc Electrophysiol. 2006; 17(4):426-30.

26. Longhi S, Quarta CC, Milandri A et al. Atrial fibrillation in amyloidotic cardiomyopathy: prevalence, incidence, risk factors and prognostic role. Amyloid. 2015;22(3):147-55. doi: 10.3109/13506129.2015.1028616.

27. Hamon D, Algalarrondo V, Gandjbakhch E et al. Outcome and incidence of appropriate implantable cardioverter-defibrillator therapy in patients with cardiac amyloidosis. Int J Cardiol. 2016;222:562-8. doi: 10.1016/j.ijcard.2016.07.254.

28. Zizek D, Cvijić M, Zupan I. Cardiac resynchronization therapy in a patient with amyloid cardiomyopathy. Acta Cardiol. 2013; 68(3):335-7.

29. Rapezzi C, Merlini G, Quarta CC et al. Systemic cardiac amyloidoses: disease profiles and clinical courses of the 3 main types. Circulation. 2009;120(13):1203-12. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.843334.

30. Badar T, Cornelison AM, Shah ND et al. Outcome of patients with systemic light chain amyloidosis with concurrent renal and cardiac involvement. Eur J Haematol. 2016; 97(4):342-7. doi: 10.1111/ejh.12736.

31. Cortese A, Vita G, Luigetti M et al. Monitoring effectiveness and safety of Tafamidis in transthyretin amyloidosis in Italy: a longitudinal multicenter study in a non-endemic area. J Neurol. 2016; 263(5):916-24. doi: 10.1007/s00415-016-8064-9.

32. Maurer MS, Grogan DR, Judge DP et al. Tafamidis in transthyretin amyloid cardiomyopathy: effects on transthyretin stabilization and clinical outcomes. Circ Heart Fail. 2015; 8(3):519-26. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.113.000890.

33. Cho Y, Baranczak A, Helmke S et al. Personalized medicine approach for optimizing the dose of tafamidis to potentially ameliorate wild-type transthyretin amyloidosis (cardiomyopathy). Amyloid. 2015;22(3):175-80. doi: 10.3109/13506129.2015.1063485