Ключевые аспекты организации работы школы для пациентов, принимающих антагонисты витамина К. Согласованное мнение экспертов

По данным, опубликованным Бокерия Л. А. и др., только в 2023г в Российской Федерации 11073 пациентам выполнено протезирование клапанов сердца, из которых большинство составляют механические протезы. Ежегодно, в связи с тромботическими осложнениями, связанными с неадекватным приемом антикоагулянтной терапии антагонистами витамина К (АВК) и лабораторного мониторинга международного нормализованного отношения (МНО), и последующим развитием дисфункции механического протеза проводится множество повторных операций для замены протезов. В 2023г проведено 378 реопераций, причем средняя летальность при этих вмешательствах составила 7,62%. При этом следует учесть, что определенное количество операций было связано с развитием инфекционного эндокардита и других осложнений [1].

Протезирование клапанов сердца является эффективным способом лечения пороков, позволяющим улучшить качество и прогноз жизни пациентов после кардиохирургических вмешательств. Пациенты с протезированными клапанами нуждаются в постоянной антикоагулянтной терапии, за исключением больных, имеющих биологические протезы, которым антикоагулянты отменяются через 3 мес. после операции при отсутствии абсолютных показаний к приему антикоагулянтной терапии и факторов риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО). АВК являются единственно возможным выбором для пациентов с механическим протезом сердечного клапана, эффективность которых доказана многочисленными исследованиями.

Прием АВК сопряжен с рядом существенных особенностей, включая узкое терапевтическое окно, потенциальное взаимодействие с другими лекарственными средствами и продуктами питания, непредсказуемую зависимость между дозой и реакцией, а также необходимость регулярного мониторинга крови. Неправильное применение АВК может вызвать ТЭО или геморрагические осложнения, которые могут привести к летальному исходу или тяжелой инвалидизации. Учитывая тот факт, что зачастую пациенты, которым выполняется операция протезирования механических клапанов, относительно молоды, эти осложнения имеют катастрофические последствия и увеличивают социально-экономическое бремя основного заболеваний.

Эффективный мониторинг МНО напрямую влияет на долгосрочный прогноз у пациентов с механическими протезами клапанов сердца, что подтверждено многочисленными исследованиями.

В 2017г Хруслов М. В. и др. продемонстрировали частоту геморрагических и ТЭО в зависимости от времени поддержания МНО в терапевтическом диапазоне (ВТД), корреляцию между ВТД и частотой развития системных тромбоэмболий и больших кровотечений (рис. 1 А, Б) [2].

В ретроспективном исследовании Kamthornthanakarn I, et al. (2019) было проанализировано 200 пациентов после механического протезирования митрального клапана, за которыми велось наблюдение в течение 707,81 пациенто-лет. Средний срок наблюдения составил 3,53±1,27 лет [3].

У 11 пациентов было зарегистрировано 13 тромбоэмболических событий (3,42 на 100 пациенто-лет), а у 12 пациентов — 18 кровотечений (5,50 на 100 пациенто-лет). Внутричерепное кровотечение наблюдалось у 3 пациентов (2,62 на 100 пациенто-лет) (рис. 2).

Время пребывания пациентов в диапазоне МНО 2,5-3,4, МНО <2,5 и МНО >3,4, составило 41,96%, 54,04% и 4%, соответственно. Общая частота событий была самой низкой в диапазоне МНО от 2,0 до 3,4. Статистически значимые различия наблюдались между МНО от 2,3 до 4 и <2 (p<0,001) и между МНО от 2,3 до 4 и >3,4 (p<0,001) (рис. 3).

По данным анализа данной когорты пациентов, оптимальный уровень МНО после протезирования митрального клапана механическим протезом находился в диапазоне от 2,0 до 3,4. Достижение и поддержание целевого уровня МНО позволяет снизить риски кровотечений у данной категории пациентов, не теряя при этом эффективности АВК [3].

В исследовании Geng L, et al. (2023) авторы проанализировали роль регулярного контроля МНО на отдаленные исходы. В данное исследование вошло 188 пациентов: 104 (55,3%) — группа частого мониторинга (ЧМ) и 84 (44,7%) — группа редкого мониторинга (РМ), с медианой срока наблюдения — 3,6 года. Первичной конечной точкой была комбинация ТЭО, массивных кровотечений и смерти от всех причин [4].

В группе ЧМ частота первичной конечной точки была значительно ниже, чем в группе РМ (3,74 vs 1,16 на 100 пациенто-лет, скорректированное отношение рисков: 3,31 (95% доверительный интервал: 1,05-10,42, p=0,041)). Вторичный анализ показал, что риск ТЭО и смерти от всех причин также был ниже в группе ЧМ (рис. 4).

Данные подтверждают ключевое значение обеспечения корректной терапии АВК с достижением целевых показателей. Для нахождения оптимального баланса между эффективностью и безопасностью требуется постоянный мониторинг крови, чтобы гарантировать, что значение МНО находится в пределах терапевтического диапазона.

Разработаны методы самоконтроля и коррекции дозы для поддержания необходимого уровня антикоагуляции. Вместе с тем для АВК характерны межиндивидуальные различия в лекарственном ответе, обусловленные целым рядом факторов: внешних (диета, лекарственные взаимодействия), внутренних (соматическое состояние пациента, возраст), генетически обусловленных.

Обучение пациента в Школе пациента (Школе) позволяет сформировать его приверженность к проводимой терапии АВК, информировать пациента об эффективности данной терапии и факторах риска осложнений на фоне приема этих препаратов, формировать активное и осознанное отношение пациента к своему заболеванию и терапии, формировать у пациента знания об особенностях диеты, образе жизни, занятиях спортом на фоне приема АВК, обучить пациента лабораторным методам самоконтроля за адекватностью терапии АВК, выявлению первых признаков передозировки и побочных действий непрямых оральных антикоагулянтов [5][6].

Школа создается с учетом приказов:

1. Минздравсоцразвития России № 543 от 15.05.2012 с изменениями и дополнениями в приказах Минздрава России от 23.06.2015, 30.09.2015, 30.03.2018, 27.03.2019, 03.12.2019 определено выделение в медицинских организациях учебных классов, аудиторий для проведения групповой профилактики (школ здоровья) ¹.

2. Приказы Минздрава России о Порядках оказания медицинской помощи: больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с сахарным диабетом, с бронхиальной астмой, с хронической обструктивной болезнью легких, с гастроэнтерологическими заболеваниями, с алиментарно-зависимыми заболеваниями (в т.ч. с ожирением), а также для граждан с факторами риска развития хронических неинфекционных заболеваний^2,3.

3. "Школы пациента" для пациентов с различными неинфекционными хроническими заболеваниями и "Школы здоровья" для лиц с высоким риском их развития являются одними из обязательных составляющих 2 этапа диспансеризации взрослого населения и диспансерного наблюдения за гражданами 2 и 3 групп здоровья (приказ Минздрава России № 124н от 13.03.2019). Согласно данному приказу, углубленное профилактическое консультирование в рамках 2 этапа диспансеризации (индивидуальное или групповое — Школа пациента/Школа здоровья) — проводится в отделениях, кабинетах медицинской профилактики, центрах здоровья — тем гражданам, у которых установлены хронические неинфекционные заболевания и высокий сердечно-сосудистый риск⁴.

4. Углубленное групповое профилактическое консультирование (Школы пациента/Школы здоровья) является также одним из важных профилактических методов в процессе диспансерного наблюдения за пациентами с хроническими заболеваниями и гражданами с высоким риском их развития (приказ Минздрава России № 168н от 15.03.2022)⁵.

5. Согласно клиническим рекомендациям по митральной недостаточности, всем пациентам на терапии АВК рекомендуется регулярный контроль МНО, включая самоконтроль МНО (по результатам анализа крови в лаборатории или при использовании портативного экспресс-анализатора, например — CoaguChec) и осведомленность в отношении правил проведения терапии АВК, при условии предшествовавшего соответствующего обучения в школе пациента и осуществления врачебного контроля (дистанционный мониторинг лабораторного показателя с использованием специализированных компьютерных программ или регулярные посещения врача)⁶.

Основной целью школы является снижение тромботических и геморрагических осложнений у пациентов, принимающих антикоагулянтную терапию, а также формирование приверженности к данному виду терапии.

Основными задачами школы являются:

1. Профилактика тромботических и геморрагических осложнений на фоне терапии АВК;

2. Снижение количества реопераций у пациентов с протезированными клапанами сердца;

3. Повышение информированности пациентов о заболевании, факторах риска, образе жизни, методам контроля и терапии, профилактике осложнений;

4. Повышение ответственности пациента за сохранение его здоровья и приверженности терапии;

5. Формирование рационального и активного отношения пациента к заболеванию;

6. Формирование у пациентов умений и навыков по самоконтролю МНО, за состоянием здоровья, оказанию первой доврачебной помощи;

7. Формирование у пациентов навыков и умений по снижению неблагоприятного влияния на их здоровье поведенческих факторов риска (коррекцию диеты, физической активности, отказ от вредных привычек);

8. Повышение информированности пациентов о заболевании и факторах риска развития осложнений;

9. Достижение максимальной эффективности лечения и реабилитации больных;

10. Повышение психического и эмоционального компонентов здоровья;

11. Повышение качества жизни пациента и его семьи.

Общие положения об организации работы школ здоровья

Школа здоровья — организационная форма группового профилактического консультирования, гигиенического обучения и воспитания, являющаяся комплексной медицинской профилактической услугой, оказываемой пациентам на всех уровнях системы здравоохранения (в соответствии с МКБ X, разделы Z70-Z76).

Медицинская профилактическая услуга — это мероприятие или комплекс мероприятий, имеющих самостоятельное законченное значение, определенную стоимость и направленных на профилактику заболевания, своевременное лечение, оздоровление, формирование надлежащего образа жизни (в соответствии с МКБ X, разделы Z70-Z76).

Школа здоровья для пациентов — это совокупность средств и методов индивидуального и группового воздействия на пациентов и население, направленных на повышение уровня их знаний, информированности и практических навыков по рациональному лечению заболевания, профилактике осложнений и повышению качества жизни.

Понимание того, что среди факторов, определяющих прогноз заболеваний, основное значение отводится не только клиническим характеристикам заболевания, но и факторам поведенческого характера, т.е. зависящим от каждого конкретного пациента, приводит к необходимости активного вовлечения пациента в лечебный процесс и особенно в процесс предупреждения осложнений.

Основная цель создания школы для пациентов, принимающих АВК и требующих контроля МНО, является повышение безопасности и эффективности терапии АВК, качества оказания медицинской помощи, снижение трудозатрат на амбулаторное и стационарное лечение осложнений антикоагулянтной терапии.

Результатом обучения в Школе является формирование приверженности к терапии АВК в виде правильного понимания пациентом целей назначения данных препаратов при его заболевании, ведущего к изменению поведения, к умению управлять лечением заболевания в активном союзе с врачом и, как результат, снижению тромбо-геморрагических осложнений.

На базе школ возможна организация служб, обеспечивающих дистанционный мониторинг пациентов, принимающих АВК. В работе службы рекомендуется использовать специализированные компьютерные программы, в т.ч. с применением искусственного интеллекта для анализа больших данных. Применяемые для мониторинга программы должны быть зарегистрированы в Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения.

В соответствии с Методическими рекомендациями "Организация проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения" (Приказ Минздрава России от 13.03.2019 № 124н), углубленное групповое профилактическое консультирование пациентам диспансерной группы проводят участковые терапевты, врачи общей практики, узкие специалисты, врачи и средние медработники отделений и кабинетов медицинской профилактики, центров здоровья, фельдшера ФАПов; к проведению Школ пациента/Школ здоровья привлекаются участковые медицинские сестры⁴.

Перечень Школ входит в проект обновленного приказа Минздрава России № 804н от 13.10.2017 "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг"⁷. Наименование типа медицинской профилактической услуги согласно проекту приказа представлено в виде: "Школа для пациентов по антикоагулянтной терапии", код услуги: 05.ТЯБ.35.002.999.

Приказом Минздравсоцразвития России № 543 от 15.05.2012 "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению" (с последующими изменениями и дополнениями) определено выделение в поликлиниках учебных классов, аудиторий для проведения групповой профилактики (школ здоровья)¹.

Школы для пациентов с различными хроническими неинфекционными заболеваниями и для лиц с высоким риском их развития являются одними из обязательных составляющих второго этапа диспансеризации взрослого населения и диспансерного наблюдения за гражданами 2 и 3 групп здоровья (Приказ Минздрава России от 27.04.2021 № 404н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения")⁸.

Общие положения:

1. Школа пациента, принимающего антикоагулянты (далее — Школа), создается на базе медицинской организации приказом главного врача. В приказе утверждается руководитель Школы, порядок и формы направления пациентов на обучение в Школе, периодичность проведения Школы на год. Частота проведения школ определяется руководителем учреждения, но не реже 1 раза в 3 мес. в амбулаторных учреждениях и не реже 1 раза в месяц в стационарах.

2. Руководство Школой осуществляет врач, имеющий опыт работы в области антикоагулянтной терапии, сертификат (аккредитацию) специалиста и назначаемый на должность и освобождаемый от должности руководителем медицинской организации, в структуре которой создана Школа.

3. Обучение в школе, в рамках углубленного группового или индивидуального профилактического консультирования пациентам диспансерной группы в соответствии с приказом № 168н от 15.03.2022 "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми"⁵ проводят специалисты, прошедшие обучение по работе с пациентами, принимающими АВК, или имеющие опыт назначения АВК:

• врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач-терапевт участковый цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач)),
• врачи-специалисты,
• врач по медицинской профилактике (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья,
• медицинские сестры, фельдшер (акушер) фельдшерско-акушерского пункта, фельдшер фельдшерского здравпункта в случае возложения на них руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача, в т.ч. по проведению диспансерного наблюдения, в порядке, установленном приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 марта 2012г № 252н "Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты"⁹.

4. Обучение пациентов проводится как одним, так и с привлечением различных специалистов в зависимости от их наличия и квалификации (участковый (семейный) врач, врач общеврачебной практики, кардиолог, невролог, терапевт).

5. Организационные модели Школы могут включать две схемы:

5.1. первичный цикл обучения для пациентов, впервые перенесших протезирование клапана сердца, проводится в обязательном порядке в медицинской организации, в которой был назначен АВК до выписки из стационара;

5.2. в Школу, проводимую на базе амбулаторной медицинской организации, направляются все пациенты, на постоянной основе принимающие АВК (в т.ч. пациенты с антифосфолипидным синдромом, с внутрисердечным тромбозом и другими состояниями).

6. Обучение проводится по унифицированной программе, согласно данному экспертному документу, разработанному экспертами Российского кардиологического общества.

7. Анализ деятельности и контроль качества обучения пациентов в Школе осуществляется руководителем Школы.

Организация занятий в Школе:

1. Прохождение Школы для пациентов, впервые перенесших протезирование клапанов сердца, является обязательным до выписки из медицинской организации, где была проведена операция (кроме пациентов, упомянутых в п. 3). Школы в стационаре проводятся специалистами, прошедшими обучение или имеющие опыт назначения АВК, с возможным участием среднего медицинского персонала.

2. Контингент слушателей для занятий в Школе отбирается врачом на основании диагноза, длительного приема АВК, недостижения целевых значений МНО, наличием геморрагических и/или тромботических осложнений.

3. Не привлекаются к занятиям в Школе пациенты с выраженным нарушением когнитивных функций, при возникновении острых заболеваний или хронических заболеваний в стадии обострения или декомпенсации, в данном случае проводится обучение родственников или опекунов пациента.

4. Занятия в Школе проводятся в интерактивной форме.

5. В соответствии с методическими принципами группового профилактического консультирования (школ пациента) численность пациентов в группе должна быть не более 12 человек [7].

6. Обучение в Школе на госпитальном этапе включает в себя не менее одного занятия.

7. Обучения в Школе на амбулаторно-поликлиническом этапе включает в себя не менее одного занятия. Рекомендуемая частота занятий в амбулаторно-поликлиническом звене определяется числом новых или требующих повторного обучения пациентов.

8. Периодичность повторного проведения обучения в Школе для каждого пациента определяется по мере необходимости (желание пациента, наличие тромбо-геморрагических осложнений, низкая комплаентность, мнение врача и другие причины).

Структура занятия (распределение времени):

• 20-30% — лекционный материал;
• 30-50% — практические занятия (измерение МНО коагулометром, решение задач по составлению дневного рациона);
• 20-30% — ответы на вопросы, обсуждение, дискуссия;
• 10% — индивидуальное консультирование.

Организация самоконтроля знаний — во время занятий проводится обучение ведению дневника самоконтроля в соответствии с направлением Школы здоровья.

Обязанности руководителя Школы здоровья:

1. Обеспечение (в т.ч. административное, материально-техническое) регулярной деятельности Школы (Приложение А).

2. Обеспечение и контроль должного уровня квалификации сотрудников, проводящих занятия в Школе.

3. Обеспечение и контроль уровня знаний, приобретенных пациентами в Школе.

4. Оценка организации и качества обучения в Школе.

5. Координация деятельности со специалистами других подразделений.

6. Ежегодное представление отчета о работе Школы (Приложение Б).

В медицинской карте должны быть внесены записи о дате обучения в Школе. Необходимо включение раздела прохождения школы в электронные истории стационарных больных, с последующей регистрацией даты и факта прохождения школы¹⁰. На амбулаторно-поликлиническом этапе по мере проведения Школ заполняется учетная форма 038/у-02 "Журнал учета работы ЛПУ по медицинской профилактике", утвержденная приказом Минздрава России от 23.09.2003 № 455 "О совершенствовании деятельности органов и учреждений здравоохранения по профилактике заболеваний в Российской Федерации"¹¹ и годовая отчетная форма № 30 "Сведения о лечебно-профилактическом учреждении", ежегодно утверждаемая форма приказом Федеральной службы государственной статистики от 29 ноября 2024г № 594 "Об утверждении формы федерального статистического наблюдения № 30 "Сведения о медицинской организации" и указаний по ее заполнению" (Раздел 10. Деятельность отделений (кабинета) медицинской профилактики (4809))¹².

Основные принципы проведения школы для пациентов, принимающих АВК

Для работы Школы руководителем организации разрабатывается и утверждаются учебный план работы, который включает темы, график проведения занятий, ответственного исполнителя по каждому занятию, а также положение о работе Школы, где изложены общие положения, цели, задачи, порядок работы Школы, оснащение.

Обучение в группе усиливает действенность обучения — создается атмосфера коллектива, нивелируется чувство одиночества, улучшается эмоциональный контакт. Эффективность повышается за счет обмена опытом между пациентами, примеров из их жизни и пр. Необходимо помнить, что групповое обучение более эффективно, если подкрепляется индивидуальным консультированием. В ряде ситуаций желательно, чтобы обучение проводилось на уровне семьи, в частности когда консультирование затрагивает вопросы питания, физической активности, поведенческих привычек, которые, как известно, нередко носят семейный характер, а также у детей и при ментальных нарушениях у пациента.

Для избранной целевой группы проводится цикл занятий по заранее составленному плану и по согласованному графику. Численность целевой группы пациентов должна быть не более 10-12 человек.

Пациенты направляются на занятия в Школе лечащим врачом.

Примерный план занятия в "Школе самоконтроля антикоагулянтной терапии":

Занятие. Тема: "Знакомство с пациентами"

— Представление информации о самом заболевании пациента, ассоциирующимся с повышенным риском ТЭО и требующим приема препаратов группы АВК.

— Информирование пациента о группе препаратов АВК, побочных действиях препарата, риске кровотечений на фоне терапии, необходимости контроля МНО и правилах его контроля.

— Информирование пациента о схеме титрования дозы АВК в зависимости от значений МНО.

— Обсуждение с пациентами методов контроля МНО.

— Детализация на мерах предосторожности пациента при приеме АВК.

— Акцентирование внимания пациента на особенностях диеты и возможных межлекарственных взаимодействий при приеме терапии АВК.

— Информирование пациента о важности изменения образа жизни и детального планирования путешествий с момента начала приема терапии АВК.

— Информирование пациента о проведении инвазивных диагностических и лечебных вмешательств.

Поэтапный план проведения занятия в Школе самоконтроля антикоагулянтной терапии представлен в Приложении В.

Тестовые вопросы для оценки усвояемости пациентами представленного материала в Школе представлены в Приложении Г.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

Приложение А. Рекомендуемое оснащение школы для пациентов, принимающих АВК

Так как Школы рекомендовано проводить на базе отделения (кабинета) медицинской профилактики для взрослых или Центров здоровья, рассмотрим стандарты оснащения этих подразделений. В дополнение к стандарту оснащения отделения (кабинета) медицинской профилактики для взрослых, утвержденному приказом Минздрава России от 29 октября 2020г № 1177н "Об утверждении Порядка организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях"², рекомендуется иметь оснащение, указанное в таблице 1.

Помещение для занятий следует использовать площадью не менее 4 м² на 1 место, суммарной площадью не менее 24 м².

Приложение Б. Документы учета и отчетности

Для учета лиц, обученных в Школах, рекомендуется вести журнал (возможно в электронном виде как единый журнал с выделением страниц для каждой Школы по профилям). Пример журнала учета занятий в Школе представлен в таблице 2.

Обучение пациентов в Школах с числом проведенных занятий и обученных пациентов должно быть отражено в учетных формах:

• № 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях";
• № 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях", утвержденных приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению"¹³.

Посещения Школы кодируются по МКБ-10 кодом Z72 (проблемы, связанные с образом жизни) и затем эти сведения формируются в отчетную форму № 12 "Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации" в таблицах 1100, 1600, 2100, 3100, 4100 в строке 1.6.

Число обученных в Школах показывается в годовой учетной форме № 30 "Сведения о медицинской организации" в таблице 4809 "Работа отделения (кабинета) медицинской профилактики".

Приложение В. Планирование образа жизни при приеме АВК

Пациенту предоставляется информация о том, что варфарин (АВК) блокирует в печени образование витамин К-зависимых факторов свертывания крови. Концентрация этих компонентов крови снижается, процесс свертывания крови замедляется [8].

Варфарин назначается 1 раз в сутки в одно и то же вечернее время.

Действие варфарина должно тщательно контролироваться с помощью анализа крови и определения уровня МНО.

Именно лечащий врач подбирает необходимую дозировку АВК в зависимости от заданного целевого уровня МНО. В задачу врача входит информирование пациента о том, что не существует средней или максимально безопасной дозы варфарина, потому что целевые уровни МНО и состояние потенциальных источников кровотечений определяют безопасность лечения, а не доза варфарина. Следовательно, после выписки из стационара и на всем протяжении лечения может возникать необходимость изменения дозы варфарина как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения. Целевой уровень МНО зависит от имеющегося сердечно-сосудистого заболевания и должен быть указан в дневнике контроля МНО.

Пациенту сообщается, что согласно рекомендациям лечащего врача, необходимо регулярно контролировать анализ крови для определения достижения или недостижения целевых значений МНО и решения вопроса о необходимости изменения дозы варфарина.

Режим контроля МНО осуществляется следующим образом:

— во время подбора дозы первое исследование МНО выполняется через две принятых дозы варфарина;

— далее в период подбора дозы контроль МНО осуществляется 1 раз в 2-3 дня;

— после получения результатов МНО в пределах целевого диапазона при двух последовательных измерениях доза варфарина считается подобранной;

— в дальнейшем контроль МНО осуществляется 1 раз в месяц;

— при нестабильных значениях МНО, также в ряде клинических ситуаций (например, изменение сопутствующей терапии), контроль осуществляется чаще — 1 раз в 2 нед. С такой же частотой измеряется МНО пациентом при домашнем использовании портативного коагулометра.

Необходимо акцентировать внимание пациента на том, что чем больше значение МНО, тем кровь более жидкая и выше риск кровотечений. И наоборот, чем меньше значение МНО, тем кровь более густая и соответственно выше риск ТЭО. При этом пациенту должно быть разъяснено, что допустимыми являются минимальные изменения значений МНО в пределах целевого диапазона, в т.ч. при измерениях в различных лабораториях.

Рекомендации при приеме препаратов варфарина (АВК)

1. Прием препаратов АВК необходимо выполнять в соответствии с инструкцией препарата.

2. АВК снижает свертываемость крови (уменьшает риск тромбозов), но его действие на организм индивидуально. Следовательно, будет подчеркнуто, что индивидуальная дозировка препарата у пациентов может быть разной.

3. Пациент будет проинформирован о необходимости обращения к врачу в случае возникновения следующих состояний:

• возникновение гематом на коже или ран с сохраняющимся признаками кровотечения;
• носовых кровотечений;
• кровоточивости десен;
• легко возникающих синяков;
• не останавливающихся после пореза кровотечений;
• обильных и длительных менструаций;
• красной или темно-коричневой мочи;
• крови в кале или черный стул;
• кашель с кровью;
• желудочные боли или боль в пояснице, боль в грудной клетке;
• тошнота, рвота или диарея;
• простуда и жар (как риск развития бактериального эндокардита или как повышение риска кровотечений на фоне лихорадки и необходимости приема нестероидных противовоспалительных средств).

4. При обращении в любое медицинское учреждение в первую очередь пациенту будет необходимо сообщить врачу о приеме АВК.

5. Пациентки фертильного возраста будут проинформированы о влиянии АВК на плод и необходимости согласования тактики лечения при планировании беременности. Прием варфарина в первый триместр беременности может повлечь пороки развития плода. Прием варфарина в более поздние сроки беременности может вызвать у плода внутриутробное кровотечение [9]. Решение о возможности и тактике назначения варфарина беременной женщине с механическим протезом сердечного клапана принимается только врачом или консилиумом врачей.

Женщина, принимающая АВК, информируется о необходимости немедленного обращения к врачу при внеплановом наступлении беременности, т.к. в первом триместре АВК должны быть заменены на низкомолекулярные гепарины (НМГ) не позднее 6 нед. с момента зачатия. Важно обратить внимание на наличие межлекарственных взаимодействий, т.к. при комбинации некоторых препаратов с АВК увеличивается риск кровотечений даже при нормальном показателе МНО.

6. Важно ограничить поливитамины, содержащие в составе витамин К.

Добавление в пищу продуктов с повышенным содержанием витамина К может значительно ослабить действие варфарина. К этому приводит преобладание в рационе растительной пищи у вегетарианцев, у людей, использующих специальные диеты и пищевые добавки, в т.ч. для похудения. По этой же причине следует избегать приема поливитаминов с витамином К. Важно объяснить пациенту, что в случае резкого изменения характера его питания, необходимо сдать анализ крови на МНО через 5-7 дней, чтобы в случае необходимости скорректировать дозу АВК. Каждую неделю пациенту рекомендуется употреблять примерно одинаковое количество овощей и фруктов, чтобы не изменять количество витамина К, поступающего с пищей. Превышение указанных рекомендаций может привести к нестабильности ответа на АВК или снижению его эффекта.

Важно осведомить пациента о том, что острое кровотечение требует срочного обращения к врачу. При планировании и/или наступлении беременности необходимо внеплановое обращение к врачу.

Если пациент забыл принять таблетку АВК в обычное время, важно принять пропущенную дозу, как только об этом пациент вспомнит до конца текущего дня. Однако, если это будет на следующее утро или день, необходимо продолжить прием препарата в соответствии с постоянным расписанием пациента. Нельзя принимать двойную дозу, чтобы восполнить пропущенную. Пациенту будет рекомендовано использовать дневник приема АВК (табл. 3), записать сведения о пропущенной дозе в дневник и сообщить об этом врачу в рамках следующего визита. В случае повторяемых пропусков АВК направить пациента на повторное обучение в школу.

Если пациент забыл принять варфарин в течение двух или более дней, необходимо немедленно сообщить врачу для решения вопроса о схеме продолжения приема препарата.

При ряде медицинских вмешательств, сопровождающихся риском кровотечений (стоматологические, гинекологические, урологические процедуры или малые хирургические вмешательства) может потребоваться изменение режима приема АВК. Необходимо получить консультацию по этому поводу у лечащего врача. Важно, чтобы пациент помнил, что необходимо сообщать о терапии АВК любому врачу-специалисту, чтобы избежать риска дополнительного кровотечения.

Задачей врача является минимизировать риск кровотечений во время проведения инвазивных вмешательств у больного, получающего АВК. На основании оценки риска кровотечений во время вмешательства предусмотрено два вида врачебных решений. Первое — проведение малых вмешательств (удаление 1-2 зубов, операции замены хрусталика глаза, минимальные кожные операции) без отмены приема АВК, но, при необходимости, на фоне уменьшения привычной дозы. Второе — в случае необходимости проведения диагностических или лечебных инвазивных вмешательств, связанных с высоким риском периоперационных кровотечений, требующих временной отмены АВК, будет осуществлен перевод на терапию гепаринами.

Следует избегать внутримышечных инъекций, поскольку на фоне действия АВК они часто осложняются большими кровотечениями. В то же время внутривенное и подкожное введение лекарств (в т.ч. при инсулинотерапии) — безопасны.

Если после бритья на фоне терапии АВК у пациента есть повышенная кровоточивость, рекомендуется использовать электробритву.

Самостоятельная отмена АВК недопустима, т.к. высока вероятность возникновения тромботических осложнений (например, тромбоз протезированного клапана сердца) и ТЭО (инсульт, инфаркт, тромбоэмболия легочной артерии).

При назначении варфарина применяется схема подбора дозы варфарина, которой, как правило, пользуется лечащий врач (табл. 4).

При плановых хирургических вмешательствах у пациентов, принимающих АВК, тактика ведения зависит от риска кровотечения на фоне данного вмешательства. Оперативные вмешательства в зависимости от риска представлены в таблице 5. Например при удалении до трех зубов, лечения по поводу катаракты, при небольших разрезах кожи и состояниях, при которых кровотечения легко контролируется и ожидается небольшая кровопотеря, отмена АВК и изменения режима антикоагулянтной терапии с использованием терапии "моста" не требуется. Однако при ряде медицинских вмешательств, сопровождающихся более высоким риском кровотечений (стоматологические процедуры более, чем на двух зубах, гинекологические, урологические процедуры или малые хирургические вмешательства), может потребоваться уменьшение дозы варфарина или кратковременная его отмена с переводом на прямой антикоагулянт — НМГ или нефракционированный гепарин (НФГ). При вышеописанных вмешательствах суточная доза варфарина уменьшается под контролем МНО (снижение МНО до уровня 2,0). При полостных хирургических операциях необходима отмена варфарина с переходом на терапию НМГ или НФГ. НФГ вводится внутривенно через инфузомат под контролем активированного частичного тромбопластинового времени каждые 4 ч до достижения целевых показателей (целевые значения — увеличение в 1,5-2,0 раза от нормы). НМГ вводят подкожно 2 раза в сутки в дозировке в зависимости от веса, согласно инструкции. Гепаринотерапию начинают при снижении МНО до уровня <2,0 (при наличии протеза аортального клапана) и <2,5 (при наличии протеза митрального клапана). Длительность перерыва в приеме варфарина определяется конкретной клинической ситуацией: при отсутствии признаков послеоперационного кровотечения (6-12 ч) вновь следует назначить варфарин и отменить НМГ/НФГ при достижении МНО ≥2,0. Совместное назначение варфарина и НМГ/НФГ до достижения целевого уровня МНО может продолжаться, в среднем, до 5 дней. В случае планирования внесердечных вмешательств необходимо обратиться к лечащему врачу.

Чтобы определить время нахождения значений МНО, проведенное в терапевтическом диапазоне, необходимо разделить количество измерений, которое попадает в целевой диапазон, на общее количество произведенных измерений, используется упрощенная формула:

ВТД = (Количество измерений в целевом диапазоне)/(Общее количество измерений) × 100.

Применим это к нашему примеру:

При количестве измерений в целевом диапазоне 3 из 7 выполненных измерений следует, что:

ВТД = (3/7) × 100 ≈ 42,8%.

Таким образом, 42,8% времени значения МНО находились в целевом терапевтическом диапазоне.

Оптимальным значением ВТД является значение 70% и выше, что в достаточной мере обеспечивает эффективность проводимой терапии.

Меры предосторожности при лечении варфарином (АВК)

Как недостаток, так и избыток АВК опасны для жизни и здоровья. Важно строго соблюдать интервалы контрольных исследований крови. При передозировке варфарина возможны точечные кровоизлияния и синяки на теле, носовые кровотечения, кровоточивость десен, черный стул или примеси крови в кале, темного (красного) цвета моча, обильные и длительные менструации у женщин.

В случае повышения МНО выше целевого уровня — необходимо снижение дозы варфарина. При значении МНО >4,0 и при отсутствии признаков кровотечения — необходимо пропустить однократно прием варфарина и на следующий день снизить суточную дозу варфарина.

При наличии сомнений, как поступить с дозой варфарина при повышении значения МНО, а также признаках кровотечения даже при целевом значении МНО — важно своевременно обратиться к врачу, не откладывая визит.

Лечение АВК ограничивает естественную способность организма останавливать кровотечение. По этой причине пациент должен быть особенно осторожны с теми видами деятельности, которые могут привести к порезам, кровоизлияниям и другим травмам. Любой ушиб головы может привести к очень серьезным последствиям и кровоизлияниям в головной мозг, поэтому в случае травмы головы пациенту необходимо безотлагательно обратиться к врачу и провести томографическое исследование для исключения внутричерепного кровоизлияния.

Методы контроля МНО

МНО — лабораторный тест, который отражает степень снижения активности витамин К-зависимых факторов под действием АВК. Целью контроля МНО является достижение его целевого значения и последующее поддержание в границах терапевтического диапазона. Важно объяснить пациенту, что это непростая задача и решить ее можно только регулярным измерением МНО с коррекцией дозы препарата при необходимости. Для оценки эффективности препарата введено понятие "время нахождения в терапевтическом диапазоне", которое должно составлять ≥70%, т.е. при большинстве измерений значения теста должны находиться в заданном интервале.

Выход за пределы терапевтического диапазона грозит рядом осложнений, таких как повышенное тромбообразование (при низком МНО) и кровотечения (при высоком МНО) [11][12].

Контроль МНО является важным аспектом медицинского наблюдения за пациентами, принимающими АВК. Существует несколько лабораторных методов контроля МНО и несколько организационных моделей их применения. Лабораторные методы: исследование венозной крови на лабораторном оборудовании (лабораторные коагулометры) и исследование капиллярной крови, полученной при уколе пальца на портативном коагулометре. Различные организационные модели используют оба метода:

1. Контроль МНО в поликлинике по месту жительства (стандартная модель) осуществляется по направлению лечащего врача путем взятия крови из вены с последующим измерением МНО в клинико-диагностической лаборатории. Недостатком данной модели является потенциально длительное (до нескольких дней) ожидание результатов исследования и согласование в последующем с врачом решения об изменении дозы, если это необходимо, что, в свою очередь, повышает риски тромбогеморрагических осложнений и снижает ВТД.

2. Вторая модель — определение уровня МНО при помощи портативного коагулометра пациентом самостоятельно в домашних условиях. Эта модель дает возможность быстрого получения ответа МНО. При самоконтроле в ряде случаев коррекция дозы АВК должна быть согласована с врачом. Портативный коагулометр можно сравнить с прибором для контроля глюкозы крови (глюкометр). Пациент использует специальное устройство для прокалывания пальца и наносит каплю крови на тест-полоску. Результат измерения по точности сопоставим с результатом, полученным из лаборатории, а метод имеет свои преимущества: отсутствие венепункции, получение данных МНО в течение одной минуты, возможность более частого измерения, свобода перемещения в командировке, отпуске, при поездках на дачу. Портативный коагулометр показывает на экране 3 значения — выраженное в секундах, в % и МНО (INR). Последнее является критерием адекватности терапии АВК.

По данным многоцентровых исследований, самоконтроль при помощи портативных коагулометров является наиболее эффективным методом достижения целевых значений МНО.

3. Определение уровня МНО и консультация высококвалифицированных специалистов, обученных контролю и коррекции дозирования антикоагулянтов в рамках специализированного антикоагулянтного кабинета. Преимущества данного метода включают профессиональное наблюдение и постоянный контроль с профильными специалистами. Это особенно полезно для пациентов, которым требуется частая корректировка терапии [5].

Эффективность контроля МНО повышается при использовании специальных компьютерных программ и возможности автоматического оповещения пациента о необходимости очередного исследования крови (любым методом). Лучшие практики здравоохранения РФ в этом направлении позволяют добиваться удержания ВТД в интервале от 70% до 80% [13].

Факторы, влияющие на эффективность АВК

На эффективность АВК влияют многие факторы: диета, различные лекарственные препараты, работа печени, функция щитовидной железы, острые заболевания.

Диета

Пациенту будет сообщено о необходимости обратить внимание на равномерное потребление продуктов с большим содержанием витамина К, прежде всего фруктов и овощей зеленого цвета: зеленый чай (>2 чашек), шпинат, капуста, зелёный лук, петрушка, горох, огуречная кожура, плоды киви.

Не рекомендуется принимать поливитаминный препарат "Витрум" и препарат "Компливит кальций Д3 Форте", т.к. в них содержатся ≥25 мкг витамина К1. Также не рекомендуется принимать пищевые добавки, состоящие из экстрактов водорослей, содержащих хлорофилл (хлорелла, спирулина), биодобавки с экстрактами зеленых овощей (измельченные листья капусты кейл, ростки брокколи, экстракт листьев шпината, концентрат молодых листьев ячменя, экстракт ростков пшеницы). Существует мнение, что необходимо придерживаться одинакового рациона питания в зимний и летний периоды времени года. Неправильное питание может привести к усилению действия АВК.

Для исключения пищевых взаимодействий при приеме АВК следует:

— придерживаться одинакового режима питания;

— ограничить потребление сырых овощей (не >250 мкг/сут. в пересчете на содержание витамина К);

— принимая поливитамины, выбирать препарат, не содержащий витамин К.

Любое заболевание, сопровождающееся диареей, может привести к дефициту витамина К и усилить кроворазжижающий эффект. Поскольку все витамин К-зависимые факторы синтезируются в печени, любое нарушение функции этого органа может привести к увеличению значения МНО [14].

Существует ряд препаратов, который может как усилить, так и ослабить действие варфарина.

Некоторые продукты питания, содержащие повышенное количество витамин К, снижают эффективность варфарина (табл. 6) [14]. Чем больше пища содержит витамина К, тем меньше эффективность варфарина, меньше снижается свертываемость крови, значит нужно под контролем МНО увеличить суточную дозу варфарина.

К продуктам с высоким содержанием витамина К (300-600 мкг/100 г) относятся темно-зеленые овощи, особенно верхние свежие листья. Большое количество витамина К содержится в верхних листьях молодой капусты, в шпинате, листьях мангольда, салате-латук, брюссельской капусте. Промежуточное положение по содержанию витамина К занимают продукты, содержащие 100-300 мкг/100 г. Это — фасоль, салат Айсберг, зеленый лук. При термической обработке (варка, жарение, тушение) большая часть витамина К разрушается. Это относится к отварным овощам — белокочанной капусте, брюссельской и капусте брокколи. При этом полностью отказываться от употребления овощей неправильно.

Значительное количество витамина К содержится в майонезе за счет растительных масел (соевого, пальмового).

Молочные продукты, хлебобулочные изделия, чай, кофе, остальные овощи (огурцы, помидоры) и фрукты содержат незначительное количество витамина К (<100 мкг/100 г продукта) и их можно употреблять без специальных ограничений.

Содержание витамина К в зеленом чае указано в пересчете на 100 г продукта. В чайном пакетике, рассчитанном на заваривание 1 чашки чая, содержится не >2 г измельченного чайного листа, поэтому употребление 1-2 чашек зеленого чая в день не влияет на терапию варфарином.

Влияние лекарств на действие варфарина (АВК)

Действие варфарина может усиливаться при одновременном приеме с рядом других лекарств, что повышает риск кровотечений. Важно проконсультироваться с врачом перед началом приема любых новых лекарств, включая безрецептурные и растительные препараты, если вы принимаете АВК.

Лекарственные средства, усиливающие действие варфарина, что требует тщательного контроля уровня МНО:

Антибиотики: сульфаметоксазол, азолы, макролиды (азитромицин, кларитромицин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин), а также метронидазол, могут значительно усилить действие варфарина, повышая риск кровотечений.

Нестероидные противовоспалительные препараты: аспирин, ибупрофен, диклофенак и другие, могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина.

Другие лекарства: амиодарон, хинидин, пропафенон, дипиридамол, циметидин, омепразол, а также некоторые антидепрессанты, противосудорожные и антихолестериновые препараты, могут влиять на метаболизм варфарина и изменять его действие, что требует обязательного согласования приема данных препаратов с лечащим врачом.

Растительные препараты (биологически-активные добавки): гинкго, чеснок, дягиль лекарственный, могут усиливать действие варфарина, в то время как женьшень может его ослаблять.

Важно помнить, что при одновременном приеме варфарина с другими лекарствами необходимо регулярно контролировать МНО, чтобы оценить риск кровотечений и скорректировать дозу варфарина.

Наиболее значимые межлекарственные взаимодействия на фоне приема варфарина представлены в таблице 7.

Вредные привычки

Курение

На фоне курения увеличивается продукция слизи в легких, имеет место образование и прогрессирование атеросклероза, повышается риск ТЭО. На фоне курения может увеличиваться клиренс варфарина, что приводит к снижению эффекта препарата.

С пациентами будет детально обсужден алгоритм отказа от курения с акцентом на следующие пункты:

— При сохранении привычки курения рекомендуется не брать с собой сигареты и ограничиться выкуриванием не более одной сигареты в сутки;

— Пассивное курение также оказывает значимый эффект на здоровье пациента, поэтому рекомендуется не находиться в обществе, курящем в вашем присутствии;

— Следует изменить ритуалы, которые способствуют повышению желания курить (не оставаться длительно за столом после каждого приема пищи);

— Вместо курения пациентам будет предложены альтернативы, которые могут занять их в момент повышенного желания курить (двигательная активность, рисование, вышивание, собирание пазлов, компьютерные игры, разгадывание кроссвордов);

— Предложены альтернативы вместо сигареты (жевательная резинка без сахара), использование которых ассоциировано с меньшей вероятностью пациента закурить.

Алкоголь

Необходимо по возможности отказаться или существенно сократить прием алкоголя. В случае употребления алкоголя не рекомендуется превышать 25 г при разовом приеме в сутки в пересчете на этанол. Разовая доза алкоголя для мужчин составляет не более 250 мл вина (крепкостью 12-14%) или 500 мл пива (крепкостью в пределах 5%), для женщин не более 125 мл вина или 250 мл пива. В случае приема алкоголя его доза должна составлять <14 единиц для мужчин в неделю и <8 единиц для женщин в неделю.

Важно отметить, что прием алкоголя может влиять на эффективность лекарственных препаратов и усилить их побочные эффекты, а также увеличить риск кровотечений.

Даже незначительное количество алкоголя (с концентрацией от 1 до 10 мкг на миллилитр крови), которое не вызывает видимого опьянения, уже наносит вред здоровью. Попадая в кровь, алкоголь стремительно распределяется по всему организму, проникая во все органы и ткани, особенно туда, где сосредоточено большое количество кровеносных сосудов. После того как большая часть алкоголя всасывается, начинается процесс его выведения: от 2 до 10% выводится в неизменной форме, остальное подвергается окислению, главным образом в печени (90-98%), а также в других органах и тканях (2-10%). С течением времени уровень алкоголя снижается, однако некоторые органы, такие как мозг и половая система, могут удерживать молекулы алкоголя дольше, чем кровь, что усугубляет разрушающее воздействие на организм.

Планирование путешествий

В рамках данной тематики пациентам будет разъяснен характер активности и режима в течение поездок:

— Будет обсужден план путешествия для соблюдения оптимального режима отдыха и физической активности.

— Акцентировано внимание на важности иметь с собой запас лекарственных средств, которые пациент принимает ежедневно. Формирование расписания приема лекарственных средств в соответствии с часовым поясом пребывания. При необходимости установка напоминаний (в личных гаджетах) о приеме препаратов с учетом измененного режима дня.

— С учетом возможного изменения в диете на фоне наличия новых элементов в рационе (фрукты, овощи, крупы, напитки), особое внимание пациента следует уделить исключению потребления в пищу продуктов, способных повлиять на изменение уровня МНО.

— При отсутствии в путешествии аппарата, способного на месте определить уровень МНО, необходимо заранее идентифицировать клиники/лаборатории в новом месте пребывания, в которых пациент сможет определить уровень МНО при необходимости.

— При условии развития малых и больших кровотечений в течение нахождения в поездке/путешествии пациенту будет разъяснен алгоритм обращения за медицинской помощью в данной ситуации.

Приложение Г. Тестовые вопросы для оценки усвояемости школы пациентами

Опросник для определения уровня информированности пациентов с протезированными клапанами сердца, получающих терапию варфарином

1. Для чего нужно принимать варфарин?

а) для разжижения крови

б) для улучшения пищеварения

в) для улучшения дыхания

2. Для чего необходимо контролировать МНО?

а) для оценки степени насыщения крови кислородом

б) для оценки частоты дыхания

в) для оценки степени разжижения крови

3. Какие продукты питания следует ограничивать при приеме варфарина?

а) с повышенным содержанием жиров

б) с повышенным содержанием витамина К

в) с повышенным содержанием соли и жидкости

4. Ваши действия при чрезмерном приеме продуктов с высоким содержанием витамина К?

а) увеличить суточную дозу варфарина

б) уменьшить суточную дозу варфарина

в) не изменять суточную дозу варфарина

5. При каком значении МНО высок риск кровотечений?

а) 2,0-3,0

б) 1,5-2,0

в) 5,0-9,0

6. Когда доза варфарина считается подобранной?

а) когда дважды с интервалом 3-5 дней МНО в целевом диапазоне

б) когда трижды с интервалом 3-5 дней МНО в целевом диапазоне

в) когда дважды с интервалом 1-2 месяца МНО в целевом диапазоне

7. Что необходимо сделать при незначительной кровоточивости (прожилки крови при чистке зубов, синяк)?

а) пропустить приём варфарина и сообщить врачу

б) снизить дозу на 50% и сообщить врачу

в) не снижать и не пропускать дозу, сообщить врачу

8. Обезболивающие (диклофенак, мелоксикам, нимесулид) повышают риск кровотечений. Имеет ли значение способ введения лекарства (инъекция или таблетка)?

а) нет, это относится к любому способу введения

б) опасны только уколы

в) опасны уколы и таблетки, но не свечи

9. Через 7 дней после выписки из стационара МНО =4,0. Что делать?

а) уменьшить дозу

б) оставить прежнюю дозу

в) пропустить 1 приём, затем уменьшить дозу на 1/4 и сдать МНО через 2-3 дня, обсудить с врачом

10. Прием варфарина. МНО =3,0. В моче появился красный цвет. Ваши действия:

а) сдать МНО и анализ мочи, обсудить дозу с врачом

б) ничего не делать

в) самостоятельно снизить дозу на 1 таблетку

11. Насколько важно принимать варфарин в одно и то же время?

а) это не имеет значения

б) очень важно — для поддержания стабильного уровня лекарства

в) можно менять по самочувствию

12. Какие лекарства могут повлиять на действие варфарина?

а) только антибиотики

б) только лекарства от давления

в) многие — антибиотики, сердечные препараты, жаропонижающие и др.

13. Как часто нужно сдавать МНО на стабильной дозе варфарина?

а) раз в год

б) раз в 2-4 недели или чаще по назначению врача

в) только при плохом самочувствии

14. Что нужно сообщить врачу при приеме новых лекарств, БАДов или витаминов?

а) только если назначил другой врач

б) всегда сообщать о любых новых препаратах

в) сообщать только при появлении жалоб

15. Какие симптомы могут свидетельствовать о передозировке варфарина?

а) бессонница

б) синяки без причины, кровь в моче или кале (черный стул), кровоточивость

в) головная боль

16. Что делать, если вы забыли принять варфарин?

а) принять двойную дозу

б) принять как можно скорее, если прошло <12 часов; иначе — пропустить и продолжить по графику

в) прекратить приём

17. Разрешён ли алкоголь при приеме варфарина?

а) да, в любом количестве

б) да, в умеренных количествах и с разрешения врача

в) категорически запрещён

18. Разрешено ли продолжать курить при приеме варфарина?

а) да, курение совершенно не влияет на клиренс варфарина и лабильность МНО

б) отказ от курения важен, т.к. на фоне курения может увеличиваться клиренс варфарина, что приводит к снижению эффекта препарата

в) курить можно продолжить, но необходимо уменьшение количества сигарет в сутки

19. Как планировать путешествие, если вы принимаете варфарин?

а) путешествовать запрещено

б) сдать анализ крови на МНО накануне и если он в пределах целевых значений, тогда можно отправляться в путешествие

в) взять с собой запас медикаментозных препаратов; идентифицировать лаборатории, в которых вы сможете определить уровень МНО при необходимости/в случае невозможности его измерения самостоятельно с помощью коагулометра; адаптировать прием препаратов в соответствии с часовым поясом пребывания; уделить особое внимание исключению новых продуктов, способных повлиять на изменение уровня МНО

20. Что такое коагулометр?

а) тонометр

б) глюкометр

в) прибор для измерения МНО в домашних условиях

21. Какие преимущества даёт домашнее использование коагулометра?

а) можно корректировать дозу без врача

б) можно контролировать МНО чаще, менее болезненно по сравнению с получением пробы из вены

в) преимуществ нет

22. Нужно ли обучаться работе с коагулометром?

а) нет

б) да, чтобы правильно взять кровь и понимать результат

в) только врач может использовать прибор

23. Как часто можно измерять МНО дома с коагулометром?

а) раз в год

б) раз в неделю или чаще — по назначению врача

в) несколько раз в день

24. Какую кровь используют для анализа МНО дома?

а) венозную

б) капиллярную из пальца

в) любую

25. Из какого пальца берут кровь?

а) из большого

б) из безымянного или среднего пальца нерабочей руки

в) из мизинца

26. Что нужно сделать перед проколом пальца?

а) просто протереть платком

б) вымыть руки, согреть, вытереть насухо

в) замочить в холодной воде

27. Как правильно нанести каплю крови на тест-полоску?

а) капнуть с расстояния

б) поднести полоску к выступающей капле крови без нажима на палец

в) нанести пипеткой

28. Если кровь не идет после прокола, что делать?

а) проколоть глубже

б) массировать палец от основания

в) встряхнуть руку

29. Сколько крови нужно для анализа?

а) много

б) одна капля (8-15 мкл)

в) чем больше, тем точнее

30. Что может повлиять на неправильный результат МНО?

а) слабый прокол

б) грязные руки

в) мало крови

г) все перечисленное

31. Нужно ли дезинфицировать палец спиртом?

а) обязательно

б) можно, но крайне важно тщательно высушить спирт перед проколом

в) нет, вредно

32. Как правильно хранить тест-полоски для коагулометра?

а) в плотно закрытом оригинальном флаконе, при комнатной температуре, вдали от влаги и прямого света

б) в холодильнике рядом с продуктами

в) в распечатанном виде в кармане или аптечке для быстрого доступа

33. Хотели бы вы самостоятельно контролировать МНО при помощи коагулометра?

а) да

б) нет