Особенности лечения пациентов с артериальной гипертензией в российской клинической практике по результатам акции измерения артериального давления 2025

Артериальная гипертензия (АГ) остается самой частой причиной смерти (глобально примерно каждая пятая смерть) и опережает все инфекционные болезни, вместе взятые¹. Это тяжелое бремя АГ обусловлено, с одной стороны, недостаточной выявляемостью среди населения, а с другой стороны, низким уровнем достижения целевых значений артериального давления (АД) среди пациентов с АГ. Так, при анализе данных 104 млн участников в 2019г ~51% мужчин/41% женщин в мире не знают о повышенном АД и только 18% мужчин/23% женщин получают эффективную антигипертензивную терапию (АГТ) с достижением целевого уровня АД [1].

Ситуация контроля АГ в Российской Федерации (РФ) тоже требует дополнительных усилий: по данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ3 в 2020-2022гг осведомленность о наличии АГ составила 77,7%, охват лечением — 63,4%, эффективность лечения — 44% и контроль АГ — 27,9% больных [2]. Результаты скрининговой акции измерения АД среди населения в 2023г (n=4585, возраст 18-95 лет) продемонстрировали дискордантные данные по сравнению с эпидемиологическим исследованием ЭССЕ-РФ3 (n=28611, возраст 35-75 лет): информированность участников о наличии АГ была ниже (50,9% vs 77,7%), а контроль АГ — выше (48,4% vs 27,9%) [3]. Проведение скрининговых акций среди населения обусловлено надеждой выявить людей, которые не обращаются к врачам и не знают о своей АГ, что послужит для них толчком к изменению образа жизни и обращению к врачу для инициации АГТ, но в реальной жизни эти ожидания часто не оправдываются. В мае 2025г в журнале Lancet была опубликована статья о неэффективности массового скрининга популяции вследствие неаккуратности измерения АД, высокой распространенности синдрома "белого халата" во время однократного измерения и трудностями попадания выявленного пациента с повышенным АД к врачу. Эксперты подчеркивают необходимость обеспечения доступа к универсальному скринингу АД у всех взрослых, обратившихся за помощью в медицинское учреждение по другим причинам, оснащения медицинских учреждений валидированными аппаратами для измерения АД, а также важность следования протоколам лечения АГ для достижения эффективного контроля АД [4].

В сентябре 2024г были приняты новые российские рекомендации по лечению АГ у взрослых, которые включили обновления для более эффективного достижения целевого уровня АД и контроля сердечно-сосудистого риска у пациентов с АГ, в т.ч. более раннюю инициацию комбинированной АГТ, предпочтительное применение фиксированных комбинаций (ФК) для лечения АГ и меры по повышению приверженности пациентов к лечению [5].

Все вышесказанное определило смену целевой группы для новой акции измерения АД в 2025г с населения в целом на пациентов с АГ для оценки последствий имплементации новых российских рекомендаций по АГ 2024г в клиническую практику. Акция измерения АД была проведена в мае 2025г с участием 20 городов и вовлечением 7990 участников. Целью настоящего исследования была оценка особенностей АГТ, приверженности к терапии и достижения целевого АД у пациентов с АГ в клинической практике российских регионов после внедрения новых российских рекомендаций по АГ у взрослых 2024г.

Материал и методы

В течение мая 2025г в акции измерения АД приняли участие 7990 пациентов с АГ из 19 городов России (Санкт-Петербург, Ростов-на-Дону, Волгоград, Рязань, Новосибирск, Ульяновск, Воронеж, Белгород, Красноярск, Самара, Смоленск, Томск, Пенза, Феодосия, Астрахань, Архангельск, Иркутск, Челябинск, Пермь) и Тирасполя (Приднестровская Молдавская Республика). В акции участвовали пациенты с АГ в возрасте старше 18 лет, пришедшие на амбулаторный визит к врачу. Участие было добровольным, анкета не включала личные данные, передача данных из регионов проводилась в анонимизированном виде.

Заполнялась анкета по демографическим и антропометрическим данным, о навыках самоконтроля АД, особенностях приема АГТ и сопутствующей терапии (статины, антиагреганты). Собиралась информация относительно сопутствующей патологии: сахарного диабета (СД), инфаркта миокарда (ИМ), инсульта (без уточнения типа) в анамнезе. Также задавались вопросы о поведенческих факторах: курении обычных и электронных сигарет, а также потреблении соли (ограничивает ли пациент). Анкета заполнялась самостоятельно пациентом или врачом со слов пациента.

Во время скрининга врач измерял сидящему пациенту АД и пульс преимущественно на левой руке трехкратно с интервалом 1 мин с помощью автоматического или механического тонометра. Средние показатели АД и пульса были рассчитаны по данным двух последних измерений. Под эффективностью АГТ подразумевалось достижение целевого уровня АД у пациентов с АГ и приемом гипотензивной терапии, а под контролем АД — у всех пациентов с АГ независимо от приема АГТ. Данные о весе и росте были собраны со слов, индекс массы тела (ИМТ) рассчитан по формуле Кетле.

В связи с отсутствием данных об основных показателях из анализа была исключена информация о 18 респондентах. При оценке данных использовались следующие статистические методы: стандартные описательные статистики (среднее, стандартная ошибка среднего при нормальном распределении и медиана, 25-й и 75-й перцентили при распределении, отличном от нормального), построение таблиц сопряженности. Подгруппы по количественным показателям описывались с помощью медиан и квартилей. Сравнение подгрупп проводилось по критерию Манна-Уитни (в случае двух подгрупп) и по критерию Краскела-Уоллиса (если подгрупп больше двух). Сравнение подгрупп по качественным дискретным показателям проводилось с помощью критерия хи-квадрат, а где возможно, с помощью точного критерия Фишера. Анализ ассоциации набора факторов и бинарной переменной проведен при помощи логистической регрессии. В модели в качестве ковариат были включены пол, возраст, детали АГТ, наличие ожирения, использование систем напоминания, сопутствующие заболевания, наличие беседы с врачом и поиск информации в интернете. Поправка на множественные сравнения не проводилась. Уровень значимости для всех проверяемых гипотез принят равным 0,05. Математико-статистический анализ данных реализовывался с использованием программы IBM SPSS Statistics 26.0.

Результаты

В анализ данных были включены 7972 респондента от 18 до 96 лет (медиана возраста 62 года [ 51;71]), из них 3372 мужчины (42,3%). При разделении пациентов по возрасту согласно классификации ВОЗ наблюдалось следующее возрастное распределение: участники 18-44 лет — 1183 (14,8%), 45-59 лет — 2304 (28,9%), 60-74 лет — 3293 (41,3%), старше 75 лет — 1192 (15%). Женщины были значимо старше мужчин, сравнительная характеристика данных анамнеза, антропометрии и образа жизни представлена в таблице 1.

Примерно у трети участников с АГ регистрировалось ожирение различной степени тяжести (37,5%) и еще примерно у трети избыточная масса тела (38,3%) по критерию ИМТ. Наблюдались ожидаемые гендерные различия исследуемых факторов риска: мужчины значимо чаще курят (любые виды сигарет) и имеют сердечно-сосудистые осложнения в виде ИМ и инсульта в анамнезе, а у женщин преобладают метаболические риски (значимо выше распространенность ожирения и СД).

Результаты оценки особенностей лечения АГ с учетом гендерных особенностей представлены в таблице 2. Среди пациентов наблюдается высокая распространенность самоконтроля АД в домашних условия — до 78,8%, чувствуют повышение АД 65% пациентов. Пациенты, которые чувствуют повышение АД, значимо чаще измеряют АД (86,8% vs 68,8%) и принимают АГТ (80,6% vs 63%), но не демонстрируют значимо более частого достижения целевого уровня АД <130/80 мм рт.ст. (24,3% vs 28%) по сравнению с теми, кто не имеет клинической симптоматики повышения уровня АД, р<0,001 для всех.

Среди участников прием АГТ выявлен в 74,4% случаев и достижение целевого АД — в 62,6% случаев при критерии целевого АД <140/90 мм рт.ст. и 25,8% — в случае применения критерия целевого АД <130/80 мм рт.ст. У мужчин регистрируется значимо более высокий средний уровень АД и распространенность повышенного уровня АД по сравнению с женщинами, что вкупе с более высокой распространенностью приема АГТ у лиц женского пола приводит к более высокой эффективности лечения и контролю АГ именно у женщин.

Поиск информации в интернете не продемонстрировал значимой ассоциации с вероятностью достижения целевого уровня АД <140/90 мм рт.ст. (62,6% у тех, кто ищет информацию, против 61,7% у тех, кто не ищет), как и использование системы напоминания о приеме препаратов (62,2% vs 62%). Именно обсуждение врачом важности соблюдения рекомендации ассоциировалось со значимо более высоким достижением целевого уровня АД (63,1% vs 58,3%, р=0,0001).

При анализе данных был выявлен 1221 (15,3%) пациент с АД <140/90 мм рт.ст. и без приема АГТ — вероятно это пациенты с нестабильно повышенным АД или пациенты с предгипертензией (у 55,3% АД было >130/80 мм рт.ст.). Половина из них регулярно измеряет АД (53,2%) и почти половина чувствует повышение АД (46%). В качестве причин отсутствия постоянной АГТ чаще всего они указывали "принимаю по необходимости" (55,9%) и "я прекратил прием препаратов от давления после нормализации АД" (17,9%).

В таблице 3 представлены особенности приема АГТ: у каждого пятого пациента с АГ была монотерапия, у каждого третьего прием двух АГТ и у каждого четвертого — прием трех препаратов. При сборе информации о количестве таблеток для лечения АГ равные доли пациентов (по 33%) принимают по одной и по две таблетки для снижения АД. Треть всех пациентов с АГ (34,5%) принимает ФК АГТ, среди которых преобладали двойные комбинации (71,3%) по сравнению с тройными комбинациями (22,7%). Из пациентов с АГ, принимающих 2 антигипертензивных препарата, имеют одну таблетку 30,6% и ответили, что используют ФК 37,4% участников. Из пациентов с АГ, получающих 3 антигипертензивных препарата, принимают одну таблетку 13,6%, две таблетки — 23,7% и три таблетки — 53,4%, что примерно совпадает с ответом про прием ФК — 55,8% из них не используют.

Гендерных различий по количеству антигипертензивных препаратов, таблеток, приему ФК выявлено не было. Однако женщинам чаще назначалась двойная АГТ, а мужчинам тройная. Женщины значимо чаще использовали системы напоминания и получали рекомендацию от врача.

Самыми частыми ответами про время приема АГТ были ответы "утром и вечером" и "только утром". В подгруппе пациентов с АГ, принимающих АГТ, время приема антигипертензивных препаратов значимо различалось в зависимости от наличия симптоматики (в группе чувствующих повышение АД реже принимали "когда вспомню" — 2,9% vs 4,2%), от обсуждения с врачом рекомендаций (при обсуждении с врачом ответ "когда вспомню" был реже — 2,5% vs 7,8%), наличия ФК (в случае применения фиксированной АГТ прием "только утром" регистрировался у 45,7% по сравнению с остальными пациентами с АГ (35%) за счет уменьшения доли пациентов, которые принимают "утром и вечером" (43,3% vs 52,5%)), р<0,001 для всех показателей. Пациенты, которые достигали целевого уровня АД, отличались от остальных пациентов с АГ более редким приемом препаратов по принципу "когда вспомню" (2,3% vs 5,1% для целевого АД 140/90 мм рт.ст. и 2,0% vs 3,8% — для 130/80 мм рт.ст.).

В группе пациентов с АГ, принимающих АГТ, обсуждение врачом необходимости соблюдать рекомендации приводило к еще более выраженной разнице в достижении целевого уровня АД <140/90 мм рт.ст. (64,6% vs 52,2%, р=0,001) по сравнению с теми, кто рекомендацию не получал.

По результатам множественного регрессионного анализа ФК получали значимо чаще те пациенты, которые чувствовали повышение АД (отношение шансов (ОШ) 1,18, р=0,004), получали рекомендацию врача по исполнению рекомендаций (ОШ 1,3; р=0,002), пользовались системами напоминания о приеме препаратов (ОШ 1,37, р<0,0001), имели большее количество препаратов (ОШ 7,56, p<0,001) и принимали статины (ОШ 1,28, p<0,001).

При множественном регрессионном анализе вероятность достижения целевого уровня АД <140/90 мм рт.ст. была выше у женщин (ОШ 1,22, p=0,001), при наличии обсуждения с врачом необходимости соблюдать рекомендации (ОШ 1,43, р=0,001), приеме статинотерапии (ОШ 1,44, p<0,001); и ниже — при старшем возрасте (ОШ 0,98, р=0,001), при наличии СД (ОШ 0,88, р=0,04), ожирения (ОШ 0,70, р=0,001), при увеличении количества принимаемых таблеток для лечения АГ (ОШ 0,89, р=0,001).

При множественном регрессионном анализе вероятность достижения целевого уровня АД <130/80 мм рт.ст. была выше у женщин (ОШ 1,35, p<0,001), при наличии самоконтроля АД (ОШ 1,29, р=0,012), приеме статинотерапии (ОШ 1,44, p<0,001); и ниже — при наличии СД (ОШ 0,82, р=0,008), ожирения (ОШ 0,69, р=0,001), при увеличении количества принимаемых антигипертензивных препаратов (ОШ 0,90, р=0,042).

При множественном регрессионном анализе вероятность приема статинотерапии повышалась при более старшем возрасте (ОШ 1,03), увеличении количества препаратов АГТ (ОШ 1,44), обсуждение с врачом важности соблюдения рекомендаций (ОШ 1,39), поиске информации в интернете (ОШ 1,36), использовании систем напоминания (ОШ 1,84), наличии СД (ОШ 1,64), ограничении соли (ОШ 1,32), и снижалась при наличии мужского пола (ОШ 0,75), курения (ОШ 0,78), р<0,0001 для всех.

Ожидаемо в старших возрастных группах пациенты с АГ значимо чаще проводили самоконтроль АД (56,5% vs 87,7%), принимали АГТ (38% vs 86,8%), использовали системы напоминания (25% vs 52,4%) и реже достигали целевой уровень АД <140/90 мм рт.ст. (72,9% vs 58%), р=0,0001 по сравнению с молодыми участниками. Использование ФК антигипертензивных препаратов не отличалось между самой молодой группой 18-44 лет и самой старшей 75+ (31,7% и 29,4%), с максимальной распространенностью в группе 45-59 лет — 39,6%. По мере увеличения возраста снижалась доля двойных ФК (с 75,9% до 66,4%) и нарастала доля тройных ФК (с 20,4% до 24,5%).

Из особенностей причин низкой приверженности в старшем возрасте: возрастные пациенты АГ по сравнению с молодыми пациентами реже принимали терапию "по требованию" (42,8% по сравнению с 63,4%) и чаще забывали о приеме препаратов (30,6% vs 11,5%), р=0,001. По мере увеличения возраста росла доля пациентов, использующих дневники самоконтроля АД и таблетницы, а уменьшалась — использующих мобильные приложения.

Среди ответов про количество дней в неделю, в которые пациенты принимают антигипертензивные препараты, лидирующим ответом был "7 дней" (5321 участник (91,4%)) со значимо более высоким значением у женщин 92,4% vs 89,9% у мужчин, р=0,005. Прием <7 раз в неделю встречался чаще у пациентов, указавших причину отсутствия приема антигипертензивных препаратов как "забываю" (15,2%) или "принимаю по необходимости" (24,8%).

Ниже представлены гендерные различия указанных причин отсутствия приема антигипертензивных препаратов у пациентов с АГ, среди которых по-прежнему лидирующей причиной остается прием препаратов "по необходимости", значимые гендерные различия не выявлены (рис. 1).

Примерно половина участников (4570 (57,7%)) ответили, что не используют системы напоминания о приеме препаратов, гендерные различия были выявлены в отношении использования систем напоминания (рис. 2) — женщины чаще использовали дневники самоконтроля АД по сравнению с мужчинами, а мужчины чаще предпочитали мобильные приложения на телефоне (р=0,001). Самым популярным вариантом использования комбинации систем напоминания является дневник самоконтроля АД и таблетница (46 участников (0,6%)).

В таблице 4 представлены данные о приеме антигипертензивной, гиполипидемической и антиагрегантной терапии в зависимости от наличия сопутствующей патологии.

Обсуждение

Внедрение врачами рекомендаций по ведению пациентов с АГ в ежедневную клиническую практику имеет большую значимость для улучшения контроля АГ. По данным исследования BP-CHECK, примерно треть пациентов, с подтверждённой АГ по результатам офисного и амбулаторного измерения АД, остается с неконтролируемой АГ и без инициации АГТ в последующие 6 мес. [6]. Нами было проведено исследование пациентов с АГ для оценки практики использования АГТ и достижения контроля АГ в амбулаторной практике после внедрения российских рекомендаций по АГ 2024г. По результатам нашего исследования среди 7972 пациентов с АГ (данные собраны в мае 2025г) наблюдается увеличение охвата назначения АГТ (74,4% vs 63,4%), эффективности лечения (62,6% vs 44%) и контроля АГ (62% vs 27,9%) по сравнению с популяционными данными эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ3 (данные собраны 2020-2022гг) [2]. Сравнение наших результатов с данными популяционных исследований ограничено в связи с разными возрастными диапазонами выборок — 35-74 года в исследовании ЭССЕ-РФ3 и 18-96 лет в нашей выборке.

При сравнении наших результатов с данными оценки качества диспансерного наблюдения взрослого населения с АГ 1-3 степени в 38 субъектах РФ (данные собраны в 2020г) наблюдается сопоставимое достижение целевого уровня АД <140/90 мм рт.ст. (62,6% vs 56,8%) с небольшим преобладанием женского пола (59% vs 53,5%) [7].

В 2025г были опубликованы результаты исследования SNAPSHOT, проведенного в 6 европейских странах (Болгария, Хорватия, Грузия, Румыния, Сербия и Испания), с включением 9443 участников со средним возрастом 65,2% года и долей женщин 56,2%, что делает возможным сопоставление результатов с нашими. Достижение целевого уровня АД <140/90 мм рт.ст. было выше в российской выборке (62%) по сравнению с европейской (45,7%), но схожие гендерные особенности были отмечены: АД было значимо выше и достижение целевого уровня АД ниже у мужчин по сравнению с женщинами [8]. Возможно, что дополнительными факторами, влияющими на более хорошее достижение целевого уровня АД у женщин в нашем исследовании, является то, что они значимо чаще измеряют АД, чувствуют его повышение и используют системы напоминания о приеме антигипертензивных препаратов.

По результатам анализа приема терапии и уровня АД было выявлено 15,3% участников без АГТ и АД <140/90 мм рт.ст., которые чаще всего по требованию принимают антигипертензивные препараты. В этой подвыборке пациентов, вероятно, необходима верификация состояния органов-мишеней и профиля АД с помощью домашнего измерения АД и/или амбулаторного мониторирования АД [9], хотя результаты некоторых исследований демонстрируют, что даже регистрация нецелевого уровня АД при суточном мониторировании АД не всегда позволяет преодолеть диагностическую и терапевтическую инерцию. Так, в когорте пациентов жителей Нью-Йорка с наличием повышения АД по результатам суточного мониторирования АД примерно у трети (31%) не была инициирована АГТ и у половины (52%) не была интенсифицирована терапия при ее наличии [10].

В российских рекомендациях по АГ 2024г назначение двойной комбинации АГТ со старта у пациентов с 2-3 степенью АГ и/или высоким сердечно-сосудистым риском является важным стратегическим маневром для раннего эффективного контроля АГ и преодоления терапевтической инерции [6]. По данным оценки качества диспансерной помощи в 2020г только у 32,6% пациентов с АГ 2-3 степени после установки диагноза инициация терапии проводилась двойной комбинированной терапией [8]. В реальной практике большое число пациентов, которым в качестве первого этапа лечения назначается монотерапия, так и не доходят до комбинированной терапии [11].

Достижение целевого уровня АД ниже 140/90 мм рт.ст. в течение 3 мес. после инициации АГТ является одним из важных критериев качества оказания медицинской помощи, что требует использования оптимальных терапевтических доз и своевременный переход от двойной к тройной комбинации препаратов. Результаты нашего исследования продемонстрировали изменения профиля АГТ по сравнению с данными ЭССЕ-РФ3 в 2020-2022гг: значительное уменьшение доли монотерапии (20,9% vs 53,1%), сохранение доли двойной терапии (36,8% vs 33,1%) и увеличение вдвое доли пациентов с тройной терапией (27,7% vs 13,9%) [12]. По сравнению с данными европейского исследования SNAPSHOT у наших пациентов надо стремиться к наращиванию доли пациентов с тройной комбинацией АГТ и уменьшать долю монотерапии (европейские данные о приеме АГТ: монотерапия — 14,5%), двойная терапия — 34,1%, тройная — 35,3%) [13].

Известно, что увеличение количества препаратов ассоциируется со снижением приверженности пациентов к лечению [14]. В нашей выборке пациентов с АГ была зарегистрирована высокая доля пациентов, принимающих АГТ (74,4%), но при этом они часто указывали, что принимают препараты по требованию (39,2%) и забывают принимать (37,5%). Пациенты с АГ, принимающие 1 препарат для снижения АД, чаще всего указывали причину пропуска приема как "принимаю по необходимости" (50,2%), а принимающие более одного препарата указывали самой частой причиной пропуска "забываю" (2 препарата — 39,5%, 3 препарата — 43,8%, 4 препарата — 37,8%, 5 и более препаратов — 43,6%).

Широко известно, что низкая приверженность приводит к увеличению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [15]. Текущие российские рекомендации по ведению пациентов с АГ подчеркивают роль повышения информированности пациентов, использования ФК в одной таблетке и систем напоминания о приеме для повышения приверженности [6]. По данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ в течение десятилетия наблюдалась неутешительная динамика снижения доли фиксированной АГТ: в ЭССЕ-РФ (2012-2013гг) 15,6% участников с АГ использовали ФК, а в ЭССЕ-РФ2 (2017г) — 10,9% и в ЭССЕ-РФ3 (2020-2022гг) — 10,3% [16].

По результатам нашего исследования значительно больше пациентов с АГ принимают ФК — 34,5% по сравнению с данными исследования ЭССЕ-РФ, хотя эта доля остается низкой по сравнению с европейским уровнем — 56,6% [13]. Надо признать, что использование стратегии "одной таблетки" при оценке внедрения рекомендаций по АГ врачами общей практики в Европе варьирует между странами: от минимального использования в Великобритании и высокого в Португалии [17].

Среди ФК по нашим результатам ожидаемо преобладают двойные (71,3%) по сравнению с тройными (22,7%). По ответам о количестве антигипертензивных препаратов, таблеток и приеме фиксированной терапии можно предположить, что треть пациентов с двойной АГТ принимают фиксированный вариант комбинации в виде одной таблетки (37,4%). Среди участников с тройной АГТ половина ответила, что не применяют ФК, и стратегия "одной таблетки" применяется значительно реже — только у 13,9% участников. Здесь просматривается зона для привлечения внимания врачей, ведь большое количество антигипертензивных препаратов и таблеток было фактором, снижающим вероятность достижения целевого уровня АД, и более половины участников не пользуются системами напоминания. В нашей группе пациентов с АГ ФК получали значимо чаще те лица, которые чувствовали повышение АД, получали рекомендацию врача по исполнению рекомендаций и пользовались системами напоминания о приеме препаратов. Беседа с врачом о необходимости соблюдения рекомендаций в нашем исследовании имеет большую актуальность (почти половина пациентов без АГТ принимает препараты по необходимости) и является мощным фактором, ассоциированным с достижением целевого уровня АД, что не было продемонстрировано для поиска информации в интернете и использования систем напоминания.

Согласно международным и российским исследованиям, врачи зачастую не имеют возможности уделить время для беседы с пациентом вследствие недостаточного времени на приеме, слабой системы маршрутизации пациентов, цифровизации и высокой распространенности синдрома профессионального выгорания [18]. Более половины кардиологов (52%), практикующих в РФ, имеют высокую степень эмоционального истощения и деперсонализации [19].

С одной стороны, телемедицина не способствуют установлению доверительных отношений по сравнению с очным визитом, а с другой стороны, внедрение телемедицинского консультирования в процесс лечения пациентов выраженно влияет на достижение целевых показателей АД и значительно увеличивает вероятность контролируемости заболевания [20].

В нашем исследовании самыми частыми ответами про время приема были ответы "утром и вечером" и "только утром", и частота ответа "как вспомню" уменьшалась при наличии симптоматического повышения АД и беседы с врачом о соблюдении рекомендаций. По результатам исследования TIME вечерний прием антигипертензивных препаратов по сравнению с утренним не имеет преимуществ по влиянию на основные сердечно-сосудистые исходы, а именно прием препаратов в утренние часы ассоциируется с лучшей приверженностью [21]. В нашем исследовании прием ФК антигипертензивных препаратов ассоциировался с увеличением доли пациентов, которые принимают АГТ однократно утром.

Наиболее часто используемыми системами напоминания были дневники самоконтроля АД, причем половина пациентов с АГ в нашем исследовании не пользуются существующими возможностями повышения приверженности. Женщины предпочитали дневники самоконтроля АД, а мужчины — мобильные приложения. При проведении обсервационного поперечного исследования в трех медицинских организациях Тамбовской области среди пациентов с АГ 18 лет и старше была получена следующая статистика: 12,1% используют мобильные приложения для контроля АД, 38% хотели бы пользоваться мобильными приложениями по контролю за здоровьем и 35,9% хотели бы использовать приложение для постоянного напоминания о необходимости измерения АД и приема препаратов [22].

Помимо ожидаемых возрастных различий в виде более высокой приверженности к самоконтролю АД, приему АГТ и более низкой доли достижения целевого АД у пациентов старших возрастных групп, были получены новые данные о возрастных особенностях пропуска приема АГТ и применения систем напоминания. По данным исследования в Бахрейне у пожилых пациентов с АГ старше 65 лет ФК АГТ назначаются реже, чем у молодых пациентов с АГ (57,6% vs 69,4%; p<0,0001) [23]. Согласно нашим результатам, пациенты старше 65 лет тоже реже принимали ФК по сравнению с участниками младше 65 лет (37,3% vs 31,6%, р=0,0001), но значительно реже по сравнению с пациентами в Бахрейне.

У пациентов с АГ в рамках нашего исследования регистрировался уровень распространенности курения (20,7%) выше, чем в популяции (17,7%) по данным ЭССЕ-РФ3 с сохраняющимся гендерным доминированием мужчин [24]. Электронные сигареты курили 6,7% пациентов с АГ, из которых половина (3,1%) сочетали электронные и обычные сигареты. Электронные сигареты зачастую позиционируются как безопасная альтернатива обычным сигаретам, однако накапливающиеся данные демонстрируют схожее негативное влияние на АД, пульс, сосудистую жесткость и эндотелиальную функцию [25]. Пациенты, с которыми врач обсуждал необходимость соблюдать рекомендации, значимо реже курили обычные сигареты (19% vs 25,6%) и электронные сигареты (4,8% vs 13%), а также чаще ограничивали соль (48,9% vs 34,9%), р<0,001 для всех.

По данным российских эпидемиологических исследований половина населения потребляет избыточное количество соли и досаливание пищи значимо увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений среди мужчин активно трудоспособного возраста [26]. В исследуемой выборке пациентов с АГ ограничение соли было обнаружено лишь у чуть меньше половины участников, со значимо более высокой долей среди женщин.

Наличие ожирения повышает вероятность развития АГ в российской популяции: так, в исследовании ЭССЕ-РФ3 у мужчин ОШ составило — 2,88, а у женщин — 3,03 [27]. В нашем исследовании у участников регистрировалась высокая распространённость ожирения согласно критерию ИМТ — 37% с со значимым более высоким уровнем у женщин по сравнению с мужчинами, наличие которого ассоциировалось с уменьшением вероятности достичь целевого уровня АД.

Сочетание АГ и повышения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности встречается у 32% участников популяционной выборки и увеличивает риск ИМ и нарушения мозгового кровообращения в 2,4 раза [28]. Текущие рекомендации по АГ 2024г советуют оценивать риск SCORE-2 уже у пациентов с первой степенью АГ и своевременно назначать гиполипидемическую терапию для коррекции сердечно-сосудистого риска [6]. Прием статинов был зафиксирован у 43% пациентов с АГ (35,3% при отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ)), что значительно выше доли пациентов в популяционной выборке в ЭССЕ-РФ3 (7,6%) [29] и результатов предыдущего скрининга АД среди пациентов с АГ (в 2023г составила 20,7%) [3]. В настоящем исследовании прием статинотерапии был значимой детерминантой достижения целевого уровня как <140/90 мм рт.ст., так и 130/80 мм рт.ст. — повышал вероятность контроля АД на 44%, что, возможно, отражает общее следование врачом цели снижения сердечно-сосудистого риска в виде достижения контроля АД и дислипидемии. В настоящее время у пациентов с АГ и дислипидемией для уменьшения бремени количества препаратов и повышения приверженности возможно назначение политаблеток. В меморандуме экспертов по применению комбинированных препаратов с фиксированными дозировками 2024г продемонстрировано, что использование политаблеток позволяет облегчить исполнение рекомендаций, одновременно контролировать несколько сердечно-сосудистых факторов риска, упростить схему лечения и повысить приверженность пациентов [30].

Дополнительным достоинством нашего исследования является оценка доли пациентов, достигших не только отрезка АД <140/90 мм рт.ст., но более низкого порога целевого АД <130/80 мм рт.ст.: здесь только четверть пациентов с АГ находятся в области снижения риска сердечно-сосудистых осложнений. Женский пол и самоконтроль АД увеличивали вероятность достижения целевого уровня АД <130/80 мм рт.ст., а наличие СД, ожирения и увеличение количества антигипертензивных препаратов — снижало вероятность. Стоит обратить внимание, что пациенты с коморбидностью и высоким/очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (ИМ, инсульт, СД) зачастую имеют полипрагмазию, что требует применения ФК и более частого использования систем напоминания. Однако по результатам нашего исследования, только половина таких пациентов используют системы напоминания, только треть — ФК и только четверть — достигают целевого уровня АД. При сравнении пациентов с ИМ и инсультом отмечается более низкий уровень достижения целевого уровня АД и более низкая доля пациентов со статинотерапией у пациентов с инсультом. Обращает внимание, что каждый пятый пациент с перенесенным ИМ продолжает курить и имеет пульс >80 уд./мин (при целевой частоте сердечных сокращений 55-65 уд./мин).

Начиная с 2017г, в российских рекомендациях назначение ацетилсалициловой кислоты сконцентрировано в области вторичной профилактики, однако в практике врачей до сих пор много назначений происходит у пациентов без сердечно-сосудистых осложнений [6]. В рамках нашего исследования в среднем 33,1% участников принимали антиагреганты, с более значимой долей у пациентов с АГ и ССЗ (62%) по сравнению с лицами без ССЗ (23,9%). При сравнении с данными скрининга 2023г наблюдается более частое назначение антиагрегантов у пациентов с АГ (33,1% vs 20,8%), но положительная динамика роста назначения статинов среди пациентов с СД (61,5% vs 53,8%) и небольшое снижение назначения антиагрегантов (47,6% vs 52,1%).

Заключение

Необходимо учесть возможные вмешивающиеся факторы, повлиявшие на результаты исследования: возможная субъективность врачей при включении пациентов с более хорошей приверженностью и хорошим контролем АГ, отсутствие стандартизации подходов к измерению АД и пульса, сбор информации об антропометрии со слов и вероятная недостаточная грамотность пациентов при самостоятельном заполнении анкеты без последующего контроля врача в некоторых регионах. Мы предполагаем, что достаточный размер выборки позволяет нивелировать описанные ограничения и обозначить существующие тенденции лечения пациентов с АГ и зоны для улучшения в клинической практике.

Отношения и деятельность. Исследование выполнено при поддержке РНФ грант № 25-75-30010 (Соглашение № 25-75-30010 от 22.05.2025).