Время и механизмы развития нарушений проводимости сердца при транскатетерной имплантации аортального клапана: данные интраоперационного холтеровского мониторирования сердечного ритма

На сегодняшний день транскатетерная имплантация аортального клапана (ТИАК) является общепризнанной альтернативой для лечения пациентов с выраженным симптоматическим стенозом аортального клапана (АК) независимо от величины хирургического риска [1][2]. Однако по-прежнему одним из важных ограничений данной технологии остается высокая частота послеоперационных нарушений атриовентрикулярной (АВ) и внутрижелудочковой проводимости [3][4]. Выявление различных факторов (предикторов), ассоциируемых с более высоким риском нарушений проводимости сердца и имплантацией постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС), позволило разработать ряд эффективных алгоритмов ведения пациентов и более совершенные методики имплантации, что значительно снизило частоту подобных осложнений [5][6]. Тем не менее частота впервые возникшей полной блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) продолжает превышать 20%, а показатель имплантации постоянного ЭКС остается в пределах 10% [7][8]. На сегодняшний день достоверно показано, что развитие данных осложнений после ТИАК ассоциировано с большим спектром неблагоприятных событий, включая не только неуклонное прогрессирование сердечной недостаточности, но и более высокую частоту сердечно-­сосудистой и общей смертности [9][10].

Патофизиологические механизмы нарушений проводимости сердца после ТИАК обусловлены тесной связью фиброзного кольца АК с проводящей системой сердца. Механическое повреждение пейсмекерных клеток при этом сопровождается оте­ком, ишемией, формированием гематомы [11][12]. ТИАК представляет собой сложную и многоэтапную процедуру, включающую, помимо непосредственной имплантации биопротеза, этапы прохождения стенозированного отверстия АК различными провод­никами, манипуляции катетерными системами в вы­ходном отделе левого желудочка (ЛЖ), а также бал­лонную пре- и постдилатацию. Следовательно, развитие различных нарушений проводимости сердца при ТИАК потенциально может быть связано с каждым из вышеупомянутых этапов ТИАК. Понимание данных взаимосвязей может иметь большое значение для планирования операции, прогнозирования и профилактики клинически значимых нарушений проводимости сердца в послеоперационном периоде. Целью представленной работы являлась оценка времени возникновения и взаимосвязи нарушений проводимости сердца с различными хирургическими этапами ТИАК посредством интраоперационного холтеровского мониторирования (ХМ) сердечного ритма.

Материал и методы

В данное проспективное наблюдательное иссле­дование были включены 60 пациентов с высоким рис­ком нарушений АВ-проводимости, которым была выполнена ТИАК по поводу выраженного аортального стеноза в ФГБУ "НМИЦ им. акад. Е. Н. Ме­шалкина" (Новосибирск) и ГБУЗ "НИИ — ККБ № 1 им. проф. С. В. Очаповского" (Краснодар) в период с апреля 2023г по ноябрь 2024г. Выраженный аортальный стеноз определяли на основании трансторакальной эхокардиографии в соответствии с критериями, отмеченными в действующих рекомендациях Европейского общества кардиологов (англ. European Society of Cardiology, ESC)/Европейской ассоциации кардиоторакальной хирургии (англ. European Association for CardioThoracic Surgery, EACTS) по лечению клапанной болезни сердца: 1) средний градиент ≥40 мм рт.ст. и/или 2) пиковая скорость ≥4,0 м/с [13].

Критериями исходного высокого риска наруше­ний АВ проводимости являлось наличие как мини­мум одного из следующих клинико-­инстру­менталь­ных факторов: блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ); удлинение интервала PQ по электрокардиограмме (ЭКГ) >200 мс; длина мембранозной части межжелудочковой перегородки <5 мм; объем кальцификации левой коронарной створки АК >209 мм³; объем кальцификации выходного отде­ла ЛЖ в проекции левой коронарной створки >13,7 мм³; возраст >83 лет.

Критериями невключения пациентов в исследование были: имплантация постоянного ЭКС в анамнезе; предшествующая АВ-блокада 2 степени и/или блокада БЛНПГ; иные вмешательства (хирургические, эндоваскулярные) на клапанном аппарате сердца в анамнезе; тип 0 двухстворчатого АК по данным мультиспиральной компьютерной томографии; гемодинамическая или респираторная нестабильность, требующая инотропной поддержки, искусственной вентиляции легких или механической поддержки сердечной деятельности в течение 30 дней до предполагаемого вмешательства.

Всем пациентам, включенным в исследование, выполнялась ЭКГ в 3 стандартных, 3 усиленных униполярных и 6 грудных отведениях. ЭКГ регистрировали на шестиканальном аппарате электрокардиографе Megacart (Simens-­Elema AB, Германия). При оценке ЭКГ применяли Миннeсотский код, предложенный Всемирной Организацией Здравоохранения. Определялся ритм, частота сердечных сокращений, наличие нарушений проводимости. Нарушения проводимости сердца определяли в соответствии с Американской кардиологической ассоциацией (American Heart Association)/Фондом Американского колледжа кардиологов (American College of Cardiology Foundation)/Обществом сердечного ритма (Heart Rhythm Society) [14]. Полная БПНПГ определялась при наличии трех ЭКГ-критериев: 1) продолжительность интервала QRS ≥120 мс; 2) наличие комплек­сов по типу rsr', rsR' или rSR' в отведениях V1 или V2; 3) наличие зубца S большей продолжитель­ностью, чем зубец R, или >40 мс в отведениях I и V6. Наличие полной БЛНПГ подтверждалось наличием следующих ЭКГ-критериев: 1) продолжительность интервала QRS ≥120 мс; 2) наличие широкого зубца R (нередко имеющего "зазубрину" в отведениях I, aVL, V5 и V6); 3) отсутствие зубца q в отведениях I, V5 и V6; 4) продолжительность зубца R >60 мс в отведениях V5 и V6. Запись ЭКГ выполнялась до операции, непосредственно после вмешательства и перед выпиской из стационара. Нарушение проводимости сердца опре­деляли как персистирующее, если оно развилось во время или после процедуры ТИАК и было зафиксировано на ЭКГ при выписке из стационара или через 7 дней после вмешательства.

Во всех случаях при ТИАК использовался трансфеморальный сосудистый доступ. Ангиографический контроль позиционирования биопротеза осуществляли через лучевую артерию с применением диагностического катетера PigTail. Временную электрокардиостимуляцию осуществляли за счет позицио­нирования временного электрода в полости правого желудочка. Сверхчастая стимуляция сердца проводилась с помощью устройства (Medtronic 5388 Dual Chamber Pacemaker Monitor) в режиме желудочковой стимуляции (VVI) с частотой 190-200 ударов в мин. Выбор типа и размера транскатетерного биопротеза основывался на данных предоперационной мультиспиральной компьютерной томографии. Применялись как саморасширяемые транскатетерные биопротезы (Evolute R//PRO+ (Medtronic Inc., США), AcurateNeo2 (Boston Scientific, США)), так и баллонорасширяемый биопротез MyVal (Meril Life Sciences, Индия). Решение о постдилатации имплантированного биопротеза принимали по результатам интраоперационной ангиографии и эхокардио­графии.

Интраоперационная оценка сердечного ритма. Ин­траоперационно в режиме реального времени фиксировалось точное время начала каждого из хирургических этапов (позиционирование жесткого проводника в полости ЛЖ — этап 1, баллонная вальвулопластика АК — этап 2, позиционирование и имплантация транскатетерного биопротеза — этап 3, баллонная постдилатация — этап 4). Анализ сердечного ритма в послеоперационном периоде осуществлялся на основании ХМ в течение 24 ч после ТИАК, затем — на основании данных стандартной ЭКГ (рис. 1).

Интраоперационная оценка ритма сердца осуществлялась посредством непрерывного ХМ сердечного ритма с помощью 7-канального ЭКГ-регистратора "Кардиотехника 04-3" (ЗАО "ИНКАРТ", Россия). После окончания процедуры регистрация сердечного ритма продолжалась в течение последующих 24 ч. Целевые временные промежутки основных хирургических этапов затем сопоставлялись с нарушениями проводимости сердца (транзиторными и/или персистирующими), выявленными при анализе данных ЭКГ-регистратора (рис. 2). Проводилась регистрация таких нарушений АВ- и внутрижелудочковой проводимости, как АВ-блокада 1 степени, полная АВ-блокада, БПНПГ и БЛНПГ.

Статистический анализ данных. Статистическая обработка данных выполнялась с применением пакета программ IBM SPSS Statistics 25 (США) и пакета R 3.5.0 (Австрия). Количественные данные представлены в виде среднее значение ± среднеквадратическое отклонение для переменных с нормальным распределением и в виде медианы и межквартильного интервала — 25-го и 75-го процентилей для переменных с ненормальным распределением. Качественные переменные были представлены в виде абсолютного количества и доли в процентах от общего. Выполнена проверка всех количественных переменных на соответствие нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова-­Смирнова. Исследование было одобрено локальными этическими комитетами в ФГБУ "НМИЦ им. акад. Е. Н. Ме­шалкина" и ГБУЗ "НИИ — ККБ № 1 им. профессора С. В. Очаповского", и соответствует принципам Хельсинкской декларации.

Результаты

Предоперационная характеристика пациентов представлена в таблице 1. Средний возраст включенных в исследование больных составил 77,1±7,5 лет. Лица мужского пола составили 41,6%. Большинство пациентов имели промежуточный хирургический риск по шкале EuroSCORE II (5,1%), а также низкий хирургический риск по шкале STS-PROM (3,9%).

Инструментальная характеристика включенных больных представлена в таблице 2. Средний градиент давления на АК составил 54,5±14,2 мм рт.ст., фракция выброса ЛЖ — 58,3±7,7. Лица с исходной БПНПГ составили 20%, АВ-блокадой 1 степени — 16,7%.

Процедурные и госпитальные результаты представлены в таблице 3. В исследуемой когорте пациентов был отмечен один случай процедурной летальности, причиной которого была дислокация биопротеза с последующим развитием острой сердечной недостаточности. Частота имплантации постоянного ЭКС на госпитальном этапе составила 8,3%.

Частота впервые возникших нарушений АВ-про­водимости при различных этапах ТИАК представлена на рисунке 3. Среди 60 пациентов, перенесших ТИАК, впервые возникшие нарушения проводимости сердца были отмечены у 85,3% пациентов. В 31,2% случаев нарушения проводимости были отмечены до этапа имплантации биопротеза (позиционирование жесткого проводника, баллонная вальвулопластика), в 23,4% случаев — на этапе имплантации биопротеза, и в 31,5% случаев — непосредственно после этапа баллонной постдилатации.

Соотношение транзиторных и персистирующих нарушений АВ-проводимости после ТИАК представлено на рисунке 4. Транзиторный вариант течения был наиболее характерен для полной АВ-блокады, разрешение которой в послеоперационном периоде отмечено в 62,5% случаев. АВ-блокада 1 степени и БЛНПГ сохранялись перед выпиской из стационара в 71,4% и 65% случаев, соответственно.

Среди транзиторных нарушений проводимости сердца наибольшую продолжительность имела АВ-блокада 1 степени, медиана времени до разрешения которой составила 420 мин (табл. 4).

Обсуждение

Результаты представленного исследования следующие: 1) среди 60 пациентов, имеющих исходный высокий риск нарушений АВ-проводимости и перенесших ТИАК биопротезами нового поколения, впервые возникшие нарушения проводимости сердца были отмечены у 85,3% пациентов; 2) большая часть из развившихся нарушений проводимости (90,2%) наблюдалась после одного из этапов ТИАК, при этом 31,2% из них были отмечены до этапа имплантации биопротеза; 3) наиболее частым нарушением проводимости сердца после ТИАК (33,3%) являлась впервые возникшая полная БЛНПГ, которая в 65% случаев носила персистирующий характер и сохранилась к моменту выписки пациентов из стационара; 4) среди транзиторных нарушений проводимости сердца наибольшую продолжительность имела АВ-блокада 1 степени, медиана времени до разрешения которой составила 420 мин.

Как и в случае с хирургическим протезированием АК основным механизмом развития нарушений проводимости сердца после ТИАК является механическая травма элементов проводящей системы сердца, располагающихся вблизи корня аорты. Длительное время считалось, что основным источником механической травмы проводящих путей сердца является каркас биопротеза, обладающий наибольшей радиальной силой по отношению к окружающим анатомическим структурам. Однако на сегодняшний день продемонстрирована отрицательная прогностическая роль как пре-, так и постдилатации в отношении вновь возникших нарушений проводимости сердца [15][16]. Две работы (Campelo-­Parada F, et al. и Nuis RJ, et al.), в которых проводилась интраоперационная оценка ритма сердца, подтвердили данный тезис и показали, что ~50% нарушений проводимости при ТИАК возникали до этапа имплантации биопротеза [17][18]. В серии клинических наблюдений с использованием системы CoreValve, дополненной электрофизиологическим исследованием, Rubín JM, et al. также показали, что у 43% больных нарушения проводимости сердца развились на этапе баллонной вальвулопластики [19]. Полученные нами данные частично соотносятся с результатами зарубежных коллег: около трети всех нарушений проводимости сердца возникли до этапа раскрытия биопротеза, и еще около трети — на этапе баллонной постдилатации. Несмотря на наблюдаемую взаимосвязь между определенными этапами ТИАК и нарушениями АВ-проводимости, развитие последних, вероятно, является результатом комплексного воздействия каждого из процедурных этапов. Подобный механизм повреждения проводящих путей был описан упомянутым ранее Campelo-­Parada F, et al. как "2 hit"-модель (модель "2 ударов"), при которой первый "удар" по проводящей системе осуществляется посредством инфляции баллонного катетера (инициация замедленного проведения импульса), за которым следует второй "удар" в виде постоянной компрессии проводящих путей каркасом эндопротеза [17]. Данную закономерность также подтверждает более низкая час­тота имплантации постоянного ЭКС (1,5%) и впервые возникшей БЛНПГ (3,3%) после изолированной баллонной вальвулопластики АК, выполненной по поводу дегенеративного аортального стеноза [20]. Таким образом, у отдельной категории больных, имею­щих высокий риск послеоперационных нарушений проводимости, может быть оправданна методика прямой имплантации ТИАК [21][22]. На наш взгляд, применение данного подхода наиболее безопасно при умеренном кальцинозе створок АК, а также при использовании баллонорасширямых биопротезов, имплантация которых сопровождается одновременной дилатацией кальцинированных створок АК.

Большое значение для выбора стратегии после­операционного ведения больных после ТИАК имеет информация, касающаяся частоты и потенциальных сроков разрешения транзиторных нарушений проводимости сердца. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что транзиторный вариант течения наиболее характерен для полной АВ-блокады, разрешение которой в послеоперационном периоде было отмечено в 62,5% случаев. С другой стороны, АВ-блокада 1 степени и БЛНПГ имели тенденцию к более длительной персистенции и сохранялись перед выпиской из стационара в 71,4% и 65% случаев, соответственно. Частота развития нарушений проводимости сердца в раннем послеоперационном периоде (с момента окончания процедуры ТИАК до выписки из стационара) в настоящем исследовании относительно невелика (9,9%) и представлена в основном изолированным удлинением интервала PQ. Несмотря на это, мы наблюдали один случай госпитальной летальности вследствие отсроченной полной АВ-блокады через 48 ч после процедуры ТИАК у пациентки с исходной БПНПГ. Интраоперационно данный случай осложнился дислокацией протеза и повторным транскатетерным репротезированием. Это клиническое наблюдение подчеркивает важность динамического мониторинга пациентов, перенесших ТИАК, посредством непрерывного ЭКГ-мониторинга, аналогичного хирургической практике. В настоящий момент в нашей клинической практике мы осуществляем продленный послеоперационный ЭКГ-мониторинг (24-48 ч) у пациентов, имеющих предикторы нарушения проводимости сердца, а также у лиц с впервые возникшей БЛНПГ и/или транзиторной полной АВ-блокадой. Электрод для временной электрокардиостимуляции при этом удаляется как минимум через 48 ч после процедуры после анализа результатов ХМ сердечного ритма.

На наш взгляд, практическое значение интра­операционной оценки сердечного ритма при ТИАК существенно недооценено. Детальный интраоперационный анализ ритма сердца может не только предоставить важную информацию о взаимосвязи различных хирургических факторов с нарушениями проводимости, но и помочь в прогнозировании подобных нарушений в послеоперационном периоде. Одной из немногочисленных работ, в которой проводился интраоперационный анализ ритма сердца при ТИАК, является работа Nuis RJ, et al. [18]. В данной работе интраоперационную оценку ритма сердца проводили на основании записи 12-канальной ЭКГ, которую в режиме реального времени оценивали два независимых специалиста по интервенционной кардиологии. Подтверждался факт развития различных нарушений проводимости сердца на одном из 6 этапов процедуры (катетеризация и позиционирование жесткого проводника в ЛЖ; позиционирование баллонного катетера для вальвулопластики; непосредственная дилатация баллонного катетера; позиционирование системы доставки в выходном отделе ЛЖ; имплантация биопротеза; извлечение всех инструментов из корня аорты и ЛЖ). По мнению авторов, основными ограничениями данного диагностического подхода является возможность пропуска некоторых электрокардиографических изменений вследствие человеческого фактора, а также отсутствие возможности в постоянном мониторинге сердечного ритма в раннем послеоперационном периоде. На наш взгляд, интраоперационный ХМ сердечного ритма лишен подобных ограничений: запись ЭКГ непрерывна; процесс выявления нарушений АВ-проводимости в большинстве случаев автоматизирован; имеется возможность точного сопоставления временных промежутков между различными хирургическими этапами и выявленными нарушениями ритма; продленный мониторинг (24-74 ч) делает возможным выявление преходящих нарушений проводимости в раннем послеоперационном периоде.

Ограничения исследования. Представленная работа имеет ряд ограничений. Учитывая наблюдательный характер исследования, а также отсутствие регрессионного анализа, мы не можем достоверно судить о влиянии тех или иных хирургических этапов на развитие процедурных нарушений АВ-проводимости. Регистрация ЭКГ путем ХМ осуществлялась в течение всей процедуры, а также в последующие 24 ч после нее. Следовательно, потенциальные преходящие нарушения проводимости, возникшие в более поздние сроки, могли быть не зарегистрированы. Точная оценка продолжительности транзиторной формы полной АВ-блокады была невозможна вследствие работы временного ЭКС. Поскольку в исследование были включены лица с исходным высоким рис­ком нарушений АВ-проводимости, экстраполяция полученных результатов на всю категорию больных, направляемых на ТИАК, может быть ограничена.

Заключение

Около трети нарушений проводимости сердца при ТИАК возникают до фактической имплантации биопротеза. Наиболее частым нарушением проводимости сердца после ТИАК является впервые возникшая полная БЛНПГ, которая в большинстве случаев носит персистирующий характер и сохраняется к моменту выписки пациента из стационара. Интраоперационное ХМ сердечного ритма при ТИАК может являться важным инструментом для оценки и прогнозирования различных нарушений проводимости сердца, а также определения оптимальной послеоперационной стратегии ведения пациентов.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.