Частота развития неблагоприятных исходов у пациентов с артериальной гипертензией в возрасте 80 лет и старше в зависимости от наличия хронической сердечной недостаточности и синдрома старческой астении

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из самых актуальных проблем современного здравоохранения. По данным Американской ассоциации сердца, распространенность ХСН увеличивается с возрастом и достигает у мужчин 6,9% в возрасте от 60 до 79 лет и 12,8% в возрасте 80 лет и старше, а среди женщин — 4,8% и 12,0%, соответственно [1].

С другой стороны, по мере старения увеличивается риск развития синдрома старческой астении (ССА). Так, по данным российского исследования "Хрусталь", включавшего пациентов старше 65 лет, которые наблюдались в поликлинике, распространенность ССА составила от 16,6% до 32,6% в зависимости от примененной модели [2].

Как известно наличие ХСН ухудшает прогноз, особенно у пожилых пациентов. Следует отметить, что ССА также ассоциируется с увеличением риска смертности в 1,8-2,3 раза, риска потери повседневной активности в 1,6-2,0 раза, риска госпитализации в 1,2-1,8 раза, риска инвалидности в 1,5-2,3 раза, а также риска падений и переломов в 1,2-2,8 раза [3].

Важно подчеркнуть, что данные ряда исследований демонстрируют ассоциацию ССА и ХСН [4]. Результаты исследования ARIC четко продемонстрировали влияние ССА на развитие дисфункции сердечно-сосудистой системы и прогрессирование ХСН, а следовательно, и повышение смертности у данной категории пациентов [5]. Кроме того, Wang X, et al. (2018г) в своей работе показали, что сочетание ССА и ХСН приводит к увеличению риска смерти на 70% [6].

Таким образом, в настоящее время активно изучается прогноз у пациентов старческого возраста при сочетании ХСН и ССА.

Цель исследования — анализ частоты развития неблагоприятных исходов в течение 12 мес. наблюдения у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) в возрасте 80 лет и старше в зависимости от наличия ХСН и ССА.

Материал и методы

Дизайн и методика проведения настоящего исследования идентичны таковым в ранее опубликованной нами работе, посвященной изучению особенностей сосудистой ригидности у пациентов с АГ, ХСН и ССА в различных их сочетаниях [7]. Так, в работе приняли участие 320 пациентов с АГ (56,9% женщин и 43,1% мужчин) в возрасте 85,8±4,5 лет. Набор пациентов осуществлялся в условиях амбулаторного приема в городских поликлиниках города Ростова-на-Дону.

Критерии включения в исследование: возраст пациентов 80 лет и старше; наличие АГ, ХСН IIA-IIБ стадии и II-IV функционального класса (ФК). Критерии невключения: наличие острого нарушения мозгового кровообращения или транзиторной ишемической атаки в течение последних 6 мес., ишемической болезни сердца в анамнезе, гемодинамически значимых пороков сердца, имплантированного электрокардиостимулятора, тяжелой патологии печени (повышение уровня трансаминаз в 5 раз и более нормы) или почек (скорость клубочковой фильтрации ≤30 мл/мин), злокачественных новообразований.

С учетом наличия ХСН и ССА все исследуемые были разделены на четыре клинические группы: 1А группа — пациенты с АГ, ССА и ХСН (n=84), 1Б группа — пациенты с АГ, ССА без ХСН (n=77), 2А группа — пациенты с АГ, ХСН без ССА (n=84), 2Б группа — пациенты с АГ без ХСН и без ССА (n=75).

По данным амбулаторных карт, анамнеза заболевания, результатов офисного измерения артериального давления (АД) и суточного мониторирования АД определяли наличие АГ.

Диагноз ХСН выставляли на основании клинических симптомов и признаков сердечной недостаточности (СН), данных эхокардиографии, а также уровня маркера СН N-концевого промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) в соответствии с национальными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению ХСН (2020) [8]. С помощью шкалы оценки клинического состояния (ШОКС в модификации В. Ю. Мареева, 2000) оценивали степень выраженности клинических признаков ХСН, для оценки толерантности к физической нагрузке использовали тест 6-мин ходьбы.

Диагностика ССА состояла из двух этапов. Для скрининга астении использовали опросник "Возраст не помеха". Если пациент набирал 3-4 балла, то для подтверждения ССА дополнительно выполняли краткую батарею тестов физического функционирования, динамометрию и тест Мини-Ког. Если пациент набирал ≥5 баллов по опроснику "Возраст не помеха" или ≤7 баллов по краткой батарее тестов физического функционирования и/или <3 баллов по опроснику Мини-Ког, то с высокой долей вероятности судили о наличии ССА. Далее для подтверждения диагноза выполняли комплексную гериатрическую оценку [4].

Наличие факторов риска, сопутствующей патологии, данные физикального осмотра, а также результаты лабораторно-инструментальных методов исследования, тестов, шкал и опросников у каждого пациента отражали в анкете.

Оценку приверженности лечению проводили при помощи опросника Мориски-Грина (8-item Morisky Medication Adherence Scale — MMAS-8).

О частоте неблагоприятных исходов судили по данным опроса и анализа амбулаторных карт. Через 12 мес. наблюдения проводили оценку частоты развития комбинированной конечной точки и общей смерти. За комбинированную конечную точку считали общее число случаев сердечно-сосудистой смерти и госпитализации по причине СН. С этой целью вызывали больных повторно на амбулаторный прием, а при невозможности самостоятельного визита, выполняли осмотр пациента на дому.

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России (протокол № 13/19 от 05.09.2019). До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное добровольное согласие.

Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью программ STATISTICA 12.0 (StatSoft Inc., США), SPSS 21.0, MedCalc (версия 9.3.5.0). Объем репрезентативной выборки, характеризующей генеральную совокупность по распространенности ССА, определяли при помощи формулы:

где n — количество наблюдений в выборке; z_α — ошибка 1-го рода (при α=0,05); p — распространенность признака в популяции; q — частота обратного события; ∆ — предельная ошибка выборки. Для проверки статистических гипотез о виде распределения были использованы критерии Шапиро-Уилка и Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении количественные показатели описывали с помощью средней выборочной и ошибки средней выборочной величины (М±σ). В случае отсутствия нормальности распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей [ Q1; Q3]. Для качественных признаков были рассчитаны абсолютная частота проявления признака, частота проявления признака в процентах (%). Для сравнения качественных признаков использовался критерий χ² с поправкой Йетса. Для сравнения количественных показателей при нормальном распределении применялся критерий Стьюдента. Распределение большинства признаков не соответствовало закону нормального распределения, в этих случаях для статистического анализа количественных признаков использовали критерий Манна-Уитни для двух независимых групп. Для сравнения трех и более групп пациентов использовали критерий ANOVA Краскела-Уоллиса. За критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали р_мг<0,05.

Результаты

В ранее опубликованной нами работе было указано, что у преобладающего большинства пациентов, включенных в исследование, диагностировали III стадию гипертонической болезни (1А и 2А группы в 100% случаев, 1Б группа — в 92,9%, 2Б группа — в 94,7%), II стадию гипертонической болезни — у 7,1% и 5,3% больных 1Б и 2Б групп, соответственно. Все больные имели очень высокий сердечно-сосудистый риск, а длительность АГ составила в среднем 22,1±2,2 года и была сопоставима у пациентов всех групп (р>0,05) [9].

Длительность течения ХСН у пациентов, включенных в исследование, составила 8,4±3,6 лет без значимых отличий между группами (р>0,05). Характеристики ХСН по стадиям в 1А и 2А группах не выявили статистически значимых отличий (р>0,05). Однако у "хрупких" пациентов с АГ и ХСН значимо чаще регистрировали ХСН III ФК в сравнении с "крепкими" пациентами с АГ и ХСН (61,9% vs 45,5%, р=0,036), в то время как "крепкие" пациенты в большем проценте случаев имели ХСН II ФК (41,6% vs 28,6%, р=0,041), ХСН IV ФК имели 9,5% (1А группа) и 12,9% (2А группа) больных (р=0,382) [9].

По данным эхокардиографии СН с сохраненной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) выявляли у 38,1% пациентов 1А группы и 76,6% пациентов 2А группы, СН с умеренно сниженной ФВ (СНунФВ) ЛЖ имели 45,2% и 14,3% больных 1А и 2А групп, соответственно, а у 16,7% пациентов 1А группы и 9,1% пациентов 2А группы регистрировали СН со сниженной ФВ (СНнФВ) ЛЖ (р<0,001). Следует отметить, что наименьший показатель ФВ ЛЖ по Симпсону отмечали у пациентов 1А группы (44,0 [ 42,4;47,32]), который статистически значимо отличался от аналогичного показателя у пациентов 1Б группы (52,8 [ 50,6;55,4]) и пациентов 2А группы (59,2 [ 57,79;60,54]), при р<0,001 и р=0,002, соответственно. Выявлены значимые различия между показателями ФВ ЛЖ больных 1Б и 2Б групп (62,2 [ 60,55;63,89]), и 1Б и 2А (59,2 [ 57,79;60,54]) групп, при р=0,009 и р<0,092, соответственно.

По уровням NT-proBNP также были получены значимые межгрупповые различия (р<0,001) (табл. 1). Так, у "крепких" пациентов с АГ без ХСН регистрировали наименьшее значение сывороточной концентрации NT-proBNP, среднее значение — менее порогового уровня 125 пг/мл. Наличие ХСН у "крепких" пациентов с АГ сопровождалось прогнозируемо более высоким уровнем NT-proBNP (в 4,3 раза, р<0,001) в сравнении с "крепкими" пациентами с АГ без ХСН. При оценке влияния ССА установили, что у "хрупких" пациентов с АГ без ХСН концентрация NT-proBNP в крови была выше в 2,3 раза (р=0,003) по сравнению с показателем у "крепких" пациентов с АГ без ХСН, что позволяет судить о влиянии ССА на уровень данного маркера. Межгрупповой анализ уровня NT-proBNP между пациентами с АГ и ХСН без ССА и АГ и ССА без ХСН свидетельствует о статистически более значимом влиянии ХСН на концентрацию NT-proBNP (460,2 пг/мл против 244,5 пг/мл, р<0,001), по сравнению с влиянием ССА. Следует отметить, что при сочетании ССА и ХСН у пациентов с АГ отмечались наибольшие значения концентрации NT-proBNP, которые в 2,9 раза (р<0,001) превышали аналогичный показатель в группе пациентов с АГ и ССА без ХСН и в 1,5 раза были выше уровня маркера у пациентов с АГ и ХСН без ССА (р<0,001).

Сравнительный анализ факторов риска и сопутствующей патологии позволил установить статистически значимо более высокий процент встречаемости анемии (на 13,1%, p=0,033), фибрилляции предсердий (на 20,2%, p=0,003) и сахарного диабета 2 типа (на 13,1%, p=0,042) у пациентов с АГ, ХСН и ССА в сравнении с пациентами с АГ и ССА без ХСН, а также фибрилляции предсердий (на 25,3%, р<0,001) и хронической болезни почек (на 26,4%, р<0,001) по сравнению с пациентами с АГ и ХСН без ССА (табл. 2). Следует отметить, что больные АГ и ХСН без ССА имели больший индекс массы тела (p=0,029), а также в 2,4 раза больший процент пациентов с ожирением (p=0,032) по сравнению с больными АГ и ХСН и наличием ССА [7].

Все больные на момент включения в исследование получали стандартную терапию по поводу АГ и/или ХСН в соответствии с существующими рекомендациями: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — 46,7%, антагонисты рецепторов ангиотензина II типа — 19,5%, ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор — 8,4%, бета-адреноблокаторы — 24,8%, диуретики — 38,9%, блокаторы медленных кальциевых каналов — 23,1%, антагонисты минералокортикоидных рецепторов — 24%, ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа — 13,1%, статины — 36,5%. Квадротерапию (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента/антагонисты рецепторов ангиотензина II/ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор + антагонисты минералокортикоидных рецепторов + бета-адреноблокаторы + ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа) принимали 38,6% пациентов с СНнФВ и СНунФВ ЛЖ. Частота назначения различных классов препаратов в сравниваемых группах значимо не отличалась [9].

Анализ офисного измерения АД в исследуемых группах выявил статистически значимые отличия у "хрупких" пациентов с АГ и ХСН в сравнении с "крепкими" пациентами с АГ и ХСН. Так, уровень систолического АД (САД) составил 148±6,9 мм рт.ст. vs 133,6±5,7 мм рт.ст. (р=0,047), уровень диастолического АД (ДАД) — 69,9±8,4 мм рт.ст. vs 78,3±6,8 мм рт.ст. (р<0,001). В группе "хрупких" пациентов с АГ без ХСН средние значения САД и ДАД были 145,2±5,4 и 72,6±5,6 мм рт.ст., соответственно, у "крепких" пациентов с АГ без ХСН уровень САД и ДАД составил 137,4±7,3 и 76,6±7,9 мм рт.ст., без статистически значимых отличий (р>0,05) [9].

По результатам опросника Мориски-Грина (8-item Morisky Medication Adherence Scale — MMAS-8) пациенты всех четырех исследуемых групп имели среднюю приверженность лечению (1А группа — 6,4±1,2 балла, 1Б группа — 6,6±1,1 балла, 2А группа — 6,4±1,1 балла, 2Б группа — 6,5±1,2 балла), которая статистически значимо не различалась (р=0,591).

При оценке частоты развития комбинированной конечной точки в течение 12 мес. наблюдения выявляли статистически значимые различия у пациентов исследуемых групп. Так, через 12 мес. наблюдения во всех исследуемых группах получены статистически значимые различия в частоте развития комбинированной конечной точки (p_мг<0,001) (рис. 1).

Так, статистический анализ результатов настоящего исследования продемонстрировал, что у пациентов с АГ при отсутствии ССА и ХСН отмечался наименьший процент достижения комбинированной конечной точки при сравнении со всеми исследуемыми группами.

Следует отметить, что наличие ХСН как у "крепких" пациентов с АГ, так и "хрупких" пациентов с АГ сопровождалось прогнозируемо более высоким процентом развития общего числа случаев сердечно-сосудистой смерти и госпитализации по причине СН. Так, у "крепких" пациентов с АГ и ХСН в течение 12 мес. наблюдения в 6,6 раз чаще развивалась комбинированная конечная точка в сравнении с "крепкими" пациентами с АГ без ХСН (р=0,015). У "хрупких" пациентов с АГ и ХСН частота развития комбинированной конечной точки регистрировалась в 2,9 раза чаще в сравнении с "хрупкими" пациентами с АГ без ХСН (р=0,028).

При оценке влияния ССА на частоту развития комбинированной конечной точки также были выявлены статистически значимые различия. Установили, что у больных АГ и ХСН наличие сопутствующего ССА приводило к увеличению случаев сердечно-сосудистой смерти и госпитализации по причине СН со статистически значимым различием между 1А и 2А группами (на 76,4%, р=0,042). Также у больных АГ без ХСН наличие ССА приводило к статистически значимому повышению частоты развития комбинированной конечной точки в 4 раза (р=0,003) при сравнении 1Б с 2Б группой, преимущественно за счет сердечно-сосудистой смертности.

С целью оценки степени влияния ССА или ХСН на частоту развития комбинированной конечной точки выполнили сравнительный анализ показателей между группой пациентов с АГ и ССА без ХСН (1Б группа) и группой с АГ и ХСН без ССА (2А группа). Полученные результаты продемонстрировали отсутствие достоверной разницы (р=0,731), что позволяет судить о сопоставимом влиянии ХСН и ССА на риск развития сердечно-сосудистой смерти и госпитализации по причине СН в течение 12 мес. наблюдения.

Следует отметить, что при сочетании ССА и ХСН у пациентов с АГ отмечалась наибольшая частота развития комбинированной конечной точки (61,9%, р<0,001). Статистический анализ продемонстрировал, что сердечно-сосудистая смертность и госпитализация по причине СН в 1,8 раз чаще регистрировалась в сравнении с пациентами с АГ и ХСН без ССА (р=0,042), в 2,9 раз чаще в сравнении с пациентами с АГ и ССА без ХСН (р=0,028) и в 11,7 раз в сравнении с пациентами с АГ без ХСН и без ССА (р<0,001), что отражает сочетанное влияние ХСН и ССА на частоту развития комбинированной конечной точки.

Далее был проведен анализ отдельных составляющих комбинированной конечной точки. Так, у пациентов с АГ, ССА и ХСН был выявлен статистически значимо больший процент госпитализаций по причине декомпенсации ХСН по сравнению с "крепкими" пациентами с АГ и ХСН (на 92,5%, р=0,017) (рис. 2).

Анализ сердечно-сосудистой смертности продемонстрировал наименьший процент в группе пациентов с АГ без ХСН и без ССА (рис. 3). Однако увеличение риска смертности по сердечно-сосудистой причине сопровождалось при развитии ХСН у "крепких" пациентов с АГ в 3,4 раза (р=0,015), а у "хрупких" пациентов без ХСН при наличии ССА — в 4 раза (р=0,003) по сравнению с пациентами с АГ без ХСН и без ССА. Следует отметить, что у "хрупких" пациентов (при сравнении 1А и 1Б групп) статистически значимой разницы выявлено не было (р=0,286), т. е. развитие ХСН не приводило к дополнительному значимому увеличением риска сердечно-сосудистой смерти. А сочетание ССА и ХСН у пациентов с АГ дает наибольший процент сердечно-сосудистой смерти в сравнении с пациентами с АГ без ХСН и без ССА (в 5,4 раза, р<0,001).

При анализе общей смертности наименьший процент регистрировали у пациентов с АГ без ХСН и без ССА (2Б группа) (рис. 4). У "хрупких" пациентов с АГ не было выявлено значимого влияния ХСН на риск развития смерти по любой причине (р=0,526). В то время как у "крепких" пациентов с АГ отмечалась отчетливая тенденция к увеличению частоты развития общей смертности при наличии ХСН (р=0,079). Однако пациентов с АГ и ХСН сопровождалось увеличением общей смертности на 49,4% (р=0,034) (при сравнении 1А и 2А групп), а наличие ССА у больных АГ приводило к повышению в 3 раза риска общей смертности (р<0,001) (при сравнении 1Б и 2Б групп). Следует отметить, что статистический анализ позволяет судить о сопоставимости вклада ХСН и ССА в общую смертность в изучаемых группах (р=0,129). Важно подчеркнуть, что на фоне комбинации ХСН и ССА в 3,1 раза (р<0,001) чаще регистрировали общую смертность, по сравнению с пациентами с АГ без ХСН и без ССА.

Обсуждение

По данным литературы, распространенность ХСН у лиц пожилого и старческого возраста достигает 80% [10]. В течение последних десятилетий достигнуты значительные успехи в лечении ХСН. Однако несмотря на все достижения в области медицины, данная патология по-прежнему сопровождается крайне высокой смертностью [8]. Так, по данным исследования ЭПОХА-ХСН, смертность по любой причине у пациентов с ХСН в 10 раз выше в сравнении с общей популяцией, а средняя продолжительность жизни пациентов с ХСН I-II ФК составила 8,1 года, а у пациентов с ХСН III-IV ФК — 3,7 года [11]. Следует отметить, что среди ССЗ именно ХСН является основной причиной смертности у лиц пожилого и старческого возраста [12]. Декомпенсация ХСН является доминирующей причиной госпитализации пожилых пациентов в лечебные учреждения [13]. Следует отметить, что каждая повторная госпитализация пациента в связи с декомпенсацией ХСН еще больше увеличивает риск неблагоприятного исхода. Согласно отечественны данным, до 80% пациентов с СН в течение 2 лет повторно госпитализируются по причине декомпенсации ХСН [14]. В Соединенных Штатах Америки в связи с декомпенсацией ХСН ежегодно госпитализируются >1 млн больных [13]. А результаты метаанализа 60 исследований с участием 1,5 млн пациентов с СНнФВ продемонстрировали 86,5% суммарной однолетней выживаемости [15].

Вместе с тем наличие ССА у больных с ХСН неблагоприятно влияет на течение различных заболеваний, приводя к более тяжёлому течению и усугубляя прогноз. Так, по данным литературы, частота встречаемости ССА у пациентов с ХСН отмечается в 87% случаев, причем с наибольшим преобладанием среди пациентов старческого возраста [16].

Имеются данные о том, что у госпитализированных пациентов по причине декомпенсации ХСН уровень госпитальной летальности значимо увеличивается при наличии ССА [16]. Так, среди пациентов с декомпенсацией ХСН и не имеющих ССА уровень госпитальной летальности составил примерно 2,5%. В то время как госпитальная летальность у пациентов, имеющих ССА, составила в зависимости от степени тяжести астении от 13% до 70%.

Результаты нашего исследования продемонстрировали влияние ХСН на повышение риска развития общего числа случаев сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций по причине СН у пациентов с АГ в возрасте 80 лет и старше независимо от наличия ССА при наблюдении в течение 12 мес.

В свою очередь, и наличие ССА у пациентов с АГ в возрасте 80 лет и старше сопровождалось значимым увеличением риска развития комбинированной конечной точки как у пациентов с ХСН, так и без ХСН. Причем у "хрупких" пациентов с ХСН в подавляющем большинстве случаев показатель увеличивался за счет госпитализации по причине декомпенсации ХСН, а у "хрупких" пациентов без ХСН — преимущественно по причине сердечно-сосудистой смерти.

При сравнении результатов исследования между пациентами с АГ и ССА и без ХСН (1Б группа) и пациентами с АГ и ХСН и без ССА (2А группа) была выявлена сопоставимость влияния ХСН и ССА на риск развития неблагоприятных исходов у пациентов с АГ 80 лет и старше.

Важно отметить, что как у "хрупких", так и у "крепких" пациентов с АГ наличие ХСН не приводило к статистически значимой разнице по частоте развития общей смерти.

Вместе с тем наличие ССА как у пациентов с АГ и ХСН, так и у пациентов с АГ без ХСН приводило к статистически значимо большему риску развития общей смертности, что позволяет судить о большем влиянии именно ССА на риск смерти по любой причине у пациентов в возрасте 80 лет и старше.

Сочетание ССА и ХСН, преимущественно СНунФВ и СНнФВ, у пациентов с АГ приводило к наибольшей частоте развития как комбинированной конечной точки и ее составляющих (сердечно-сосудистая смерть и госпитализация по причине СН), так и общей смерти, что свидетельствует о потенцировании эффектов сопутствующих состояний.

Ограничения исследования. Относительно небольшой объем выборки, обусловленный прежде всего возрастом пациентов (≥80 лет), включением в исследование больных со стабильным течением ХСН не ишемического генеза в условиях амбулаторного приема. При оценке частоты развития неблагоприятных исходов у "хрупких" пациентов с АГ и ХСН поправка на ФВ ЛЖ не проводилась. Предметом дальнейших исследований может служить выявление предикторов развития неблагоприятного исхода и разработка прогностической модели риска развития неблагоприятных исходов в течение 12 мес. у пациентов в возрасте 80 лет и старше с АГ и ХСН с учетом наличия ССА.

Заключение

Через 12 мес. наблюдения у пациентов с АГ при отсутствии ССА и ХСН отмечался наименьший риск развития как комбинированной конечной точки, так и отдельных ее составляющих, а также общей смертности.

Наличие ХСН значимо увеличивало риск развития комбинированной конечной точки и не влияло на развитие общей смерти у "хрупких" пациентов с АГ. Выявлена тенденция к увеличению частоты смерти по любой причине у "крепких" пациентов с АГ при развитии ХСН.

Следует отметить, что наличие ССА сопровождалось увеличением частоты развития не только комбинированной конечной точки, но и общей смерти у пациентов с АГ независимо от развития ХСН.

Выявлена сопоставимость влияния ХСН и ССА на риск развития неблагоприятных исходов у пациентов с АГ 80 лет и старше.

При сочетании ССА и ХСН у пациентов с АГ отмечалась наибольшая частота развития комбинированной конечной точки, ее составляющих (общего числа случаев сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций по причине СН) и общей смерти, что позволяет судить о потенцировании эффектов сопутствующих состояний.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.