Региональные особенности доступности скорой и специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи при остром коронарном синдроме на примере Курской и Курганской областей

Острый коронарный синдром (ОКС) остаётся одной из ведущих причин смертности и инвалидизации населения в Российской Федерации и мире [1]. Несмотря на значительный прогресс в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, включающий развитие чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) и внедрение современных тромболитических препаратов, эффективность борьбы с ОКС в значительной степени определяется оперативностью оказания медицинской помощи [2]. Особое значение имеют догоспитальные мероприятия, такие как своевременная диагностика, первичная стабилизация и выбор оптимального маршрута транспортировки пациента.

В Российской Федерации существуют выраженные региональные различия в организации скорой медицинской помощи (СМП) пациентам с ОКС. Эти различия обусловлены как географическими и демографическими особенностями, так и неравномерностью распределения ресурсов здравоохранения, включая инфраструктуру сосудистых центров, доступность бригад СМП и внедрение информационных систем [3]. В одних регионах приоритетным подходом остаётся тромболитическая терапия (ТЛТ), в других — ЧКВ, что влияет на выбор стратегий и формирование целевых показателей.

Учитывая вышесказанное, представляется актуальным проведение анализа региональных особенностей доступности СМП пациентам с ОКС в Российской Федерации, рассмотрев ключевые факторы, влияющие на снижение летальности, и предложить пути оптимизации системы оказания медицинской помощи.

Цель статьи — изучить региональные особенности влияния доступности скорой и специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с ОКС на летальность на примере Курской и Курганской областей.

Материал и методы

Для достижения указанной цели нами проведен анализ показателей, представленных в таблицах 1 и 2, характеризующих доступность скорой и специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с ОКС в Курской и Курганской областях за период 2016-2021гг. Показатели летальности от ОКС по изучаемым территориям представлены в таблицах 3 и 4.

Для выявления взаимосвязи между показателями доступности медицинской помощи и уровнем летальности при ОКС был проведён анализ коинтеграции временных рядов. Применение моделей коинтегрированной регрессии в медицине позволяет анализировать долгосрочные зависимости между временными рядами и исключает влияние "шоковых" переменных на результат [4].

Обнаружение коинтеграции свидетельствует о наличии устойчивого долгосрочного равновесия между переменными, что позволяет использовать авторегрессионные модели с распределённым лагом (ADL-модели). Для оценки параметров ADL-моделей применялся метод Алмон, с помощью которого рассчитывались промежуточные мультипликаторы, характеризующие изменение зависимой переменной при изменении независимой переменной на одну единицу.

Качество построенных моделей оценивалось с использованием коэффициента детерминации (R²), который отражает долю объяснённой дисперсии зависимой переменной. Для сравнительного анализа факторов доступности применялся коэффициент эластичности, описывающий степень влияния изменения фактора на результативный показатель при его изменении на 1% [5].

Анализ проводился на основе данных официальных форм статистического наблюдения № 14 ("Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих помощь в стационарных условиях") и № 30 ("Сведения о медицинской организации"), а также результатов мониторинга мероприятий по снижению смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) за 2016-2021гг. Моделирование и тестирование гипотез выполнялись с использованием эконометрического пакета EViews 10.

Результаты

Анализ доступности скорой и специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с ОКС в Курской области выявил зависимость между летальностью от ОКС с подъёмом сегмента ST (ОКСпST) и долей пациентов с ОКСпST, госпитализированных до 12 ч от начала симптомов, долей пациентов с ОКСпST, госпитализированных до 2 ч от начала симптомов, долей пациентов с ОКСпST, которым проведен тромболизис, и долей пациентов с ОКСпST, поступивших до 12 ч, которым проведено ЧКВ, а также между летальностью от ОКС и долей выездов бригад СМП при ОКС с временем доезда до 20 мин и профильной госпитализацией пациентов с ОКС, между летальностью от ОКС без подъёма сегмента ST (ОКСбпST) и долей пациентов с ОКСбпST, которым проведено ЧКВ (табл. 5).

Для Курганской области тесты на коинтеграцию выявили зависимость между летальностью от ОКСпST и долей пациентов с ОКСпST, госпитализированных до 12 ч от начала симптомов, долей пациентов с ОКСпST, госпитализированных до 2 ч от симптомов, долей пациентов с ОКСпST, которым проведен догоспитальный тромболизис и тромболизис в целом, а также между летальностью от ОКС и долей выездов бригад СМП при ОКС до 20 мин и профильной госпитализацией пациентов с ОКС, летальностью от ОКСбпST и долей ОКСбпST, которым проведено ЧКВ (табл. 6).

Обсуждение

Очевидно, что все показатели, свидетельствующие о большей доступности экстренной и специализированной медицинской помощи пациентам с ОКСпST, согласно данным многочисленных клинических исследований и логическим соображениям, должны способствовать снижению летальности. На основании анализа данных из Курской области можно сделать вывод, что наибольшее влияние на снижение летальности оказывает временной фактор, обеспечивающий приближение реперфузионной терапии к пациенту. Напротив, количественные показатели, характеризующие объём медицинских вмешательств без учёта временных рамок, оказываются менее значимыми в этом контексте.

Исходя из вышеизложенного, целесообразно предложить пересмотр целевых показателей федерального проекта "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями". В частности, замена существующего показателя "Отношение числа рентгенэндоваскулярных вмешательств в лечебных целях к общему числу выбывших больных, перенесших острый коронарный синдром, %" на показатель, учитывающий временные аспекты оказания помощи, может способствовать более точной оценке эффективности системы здравоохранения. Например, таким показателем может быть "Отношение числа рентгенэндоваскулярных вмешательств в лечебных целях у пациентов с ОКСпST, поступивших в течение первых 12 ч, к общему числу выбывших больных, перенесших ОКСпST, поступивших в течение первых 12 ч, %". Предлагаемое изменение позволяет сделать акцент на своевременности оказания медицинской помощи, что подтверждено многочисленными исследованиями как ключевой фактор, влияющий на снижение смертности от ОКСпST.

Кроме того, эффективным инструментом в снижении летальности пациентов с ОКСпST в Курской области оказался системный тромболизис, причем данная зависимость выявлена с высоким коэффициентом детерминации (R²=0,98). При этом коэффициент эластичности показал максимальное прогнозное снижение показателя летальности (4,9%), что в нашей модели было самым высоким среди всех изучаемых факторов доступности медицинской помощи при ОКС.

Вместе с тем мы не обнаружили взаимосвязи с таким важным параметром, как "Доля больных с ОКСпST, которым проведено ЧКВ", при том, что была выявлена зависимость летальности пациентов с ОКСпST и "Долей пациентов с ОКСпST, поступивших до 12 ч, которым проведено ЧКВ". Данный феномен мы склонны объяснять тем, что решающее значение при оказании медицинской помощи пациентам с ОКСпST имеет фактор времени [6].

При ОКСбпST временной фактор не имеет такого решающего значения, как при ОКСпST, поэтому в данном случае мы получили влияние показателя без привязки к временному фактору "Доля ОКСбпST, которым проведено ЧКВ" на летальность соответствующей группы пациентов.

Ожидаемо, что показатель "Доля пациентов с ОКС, поступивших в профильные отделения" демонстрирует положительное влияние, однако низкое значение коэффициента детерминации (R²=0,30) свидетельствует о наличии дополнительных факторов, влияющих на данный показатель. Это, вероятно, связано с тем, что в рамках "Мониторинга мероприятий по снижению смертности от ИБС" профильной госпитализацией считается направление как в центры с возможностью проведения ЧКВ (ЧКВ-центры или региональные сосудистые центры), так и в стационары без такой возможности. Такой подход, безусловно, отражается на результатах лечения пациентов с ОКС, поскольку отсутствие доступа к ЧКВ является существенным ограничением в реализации современных стандартов лечения.

В связи с этим представляется целесообразным рассмотреть возможность пересмотра определения профильной госпитализации при ОКС. В качестве профильных стационаров предлагается выделять исключительно центры, имеющие возможность выполнения ЧКВ. Такой подход более соответствует актуальным клиническим рекомендациям по лечению ОКС и способен улучшить качество медицинской помощи, а также результаты лечения пациентов в этой категории [7].

Анализ доступности СМП для пациентов с ОКС в Курганской области показывает, что, как и в Курской области, снижение смертности при ОКСпST в большей степени обусловлено временными факторами, связанными с оперативной госпитализацией. Ключевыми показателями в данном контексте являются: "Доля пациентов с ОКСпST, госпитализированных в течение 12 ч от начала симптомов", "Доля пациентов с ОКСпST, госпитализированных в течение 2 ч от начала симптомов", а также "Доля выездов бригад СМП при ОКС в течение 20 мин".

Эти данные подтверждают важность мер, направленных на сокращение временных интервалов оказания медицинской помощи при ОКС. К таким мерам можно отнести проведение просветительских кампаний среди населения о первых признаках инфаркта миокарда (ИМ) и необходимости немедленного обращения за медицинской помощью [8], а также совершенствование работы СМП, включая внедрение современных информационных систем, таких как информационная система "Кардионет" [9]. Реализация указанных мероприятий представляется значимым фактором снижения смертности от ОКС в Курганской области и важным условием достижения целевых показателей национального проекта "Здравоохранение".

Доступность ТЛТ в Курганской области, как и в Курской, в построенной нами модели оказывает значимое влияние на снижение летальности от ОКСпST, причем как на догоспитальном этапе, так и в целом (догоспитальный + госпитальный этап). Однако по вкладу в снижение летальности, который характеризуется коэффициентом эластичности (0,44 и 1,15%, соответственно), в отличие от Курской области, где системный тромболизис выступал ведущим фактором в снижении смертности от ОКСпST, в Курганской области он уступает другому параметру доступности скорой помощи при ОКС — "Доле пациентов с ОКСпST, госпитализированных до 12 ч от начала симптомов", у которого коэффициент эластичности равен 1,9%.

В рамках Федерального проекта "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями" для показателя "Доля пациентов с ОКСпST с тромболизисом (%)" установлен целевой уровень не <25% [10]. Однако целесообразность такого подхода вызывает вопросы, особенно в регионах с развитой сетью ЧКВ-центров, где все население находится в зоне двухчасовой доступности. В таких условиях значение данного показателя естественным образом будет стремиться к нулю, что, напротив, следует расценивать как положительную тенденцию, указывающую на успешность реализации стратегии раннего проведения ЧКВ. Гораздо более значимым в контексте современных клинических рекомендаций представляется другой индикатор из Федерального проекта — доля пациентов, получивших ТЛТ на догоспитальном этапе в тех случаях, когда выполнение ЧКВ невозможно в течение 120 мин с момента постановки диагноза. Целевое значение этого показателя составляет 90%. Однако на сегодняшний день остается нерешённым вопрос мониторинга его выполнения.

Перспективным направлением для решения данной задачи видится внедрение информационных систем для СМП, подобных информационной системе "Кардионет". Такие системы могли бы автоматически рассчитывать предполагаемое время транспортировки пациента в ЧКВ-центр и информировать бригады скорой помощи о необходимости проведения ТЛТ, если время доставки превышает 120 мин. Это, с одной стороны, обеспечит объективный мониторинг указанного показателя, а с другой — станет стимулом для медицинского персонала к своевременному выполнению ТЛТ при наличии показаний [9]. Таким образом, использование цифровых технологий может существенно повысить эффективность оказания помощи пациентам с ОКСпST и оптимизировать процесс достижения целевых показателей проекта.

Учитывая преимущества, которые дает догоспитальная ТЛТ по сравнению внутрибольничной [11], представляет определенный научно-практический интерес изучение динамики доли догоспитальной ТЛТ в общей ТЛТ, поскольку увеличение этого соотношения будет свидетельствовать о сокращении сроков проведения реперфузионной терапии вследствие лучшей организации СМП пациентам с ОКСпST на изучаемой территории. Так, в Курской области в начале периода нашего наблюдения в 2015г только 24% ТЛТ выполнялось на догоспитальном этапе, однако в 2021г этот показатель ставил уже 74,5%, что, несомненно, является благоприятным трендом. Аналогичная ситуация наблюдается и в Курганской области, где в 2015г доля догоспитальной ТЛТ составляла 33,8%, а в 2021г — 83,6%. Подобная благоприятная динамика безусловно свидетельствует о большой организационно-разъяснительной работе со стороны органов управления здравоохранения и профильных главных специалистов по доведению современных клинических рекомендаций по ОКСпST до сотрудников бригад СМП. С целью сохранения данного положительного тренда перспективным направлением видится внедрение информационных систем для СМП, подобных ИС "Кардионет", способных рассчитывать время предполагаемой транспортировки пациентов в сосудистый центр и информировать бригаду СМП о необходимости проведения ТЛТ, в случае превышения времени доезда >120 мин.

В Курганской области, так же как и в Курской, мы выявили взаимосвязь между снижением летальности от ОКС и профильной госпитализацией пациентов с ОКС, однако коэффициент детерминации в Курганской области (R²=0,85) был значительно выше, чем в Курской (R²=0,30), что говорит о высоком влиянии показателя "Доля ОКС, поступивших в профильные отделения", а следовательно, о более качественной организации маршрутизации пациентов с ОКС на территории Курганской области.

Отдельного осмысления, по нашему мнению, требует факт отсутствия коинтеграционной зависимости в изучаемых нами регионах между такими важными показателями доступности СМП пациентов с ОКС, как "Среднее время "симптом — звонок СМП"" и "Среднее время "звонок СМП — баллон" (время от времени приёма вызова в СМП до времени оказания услуги экстренного ЧКВ) и летальностью от ОКС. Показатель "Среднее время "симптом — звонок СМП" (мин)" характеризует осведомленность населения о возможных симптомах ОКС и их опасности, а также характер поведения больного при их возникновении [12]. Согласно Европейским рекомендациям по лечению больных с ОКСпST данный показатель относится к категории задержек, связанных с пациентом, для которого не установлено чётких целевых значений [13]. Обращают на себя внимание абсолютно идентичные показатели "Среднее время "симптом — звонок СМП" (мин)" в Курской области с 2018 по 2021гг — 180 мин. Причем это значение было "круглым", что крайне маловероятно при расчете среднего времени в масштабах области. Похожая ситуация фиксируется и в Курганской области, где анализируемые показатели хотя и не были абсолютно идентичны по годам, но также представляли собой круглые числа. Поэтому, в связи с низкой достоверностью представленных значений, мы решили не учитывать данный показатель при анализе доступности СМП пациентам с ОКС.

В Курской области, как и в случае с предыдущим показателем, параметр "Среднее время "звонок СМП — баллон" (мин)" на протяжении 2018-2020гг представляет собой абсолютно одинаковые "круглые" значения — 240 мин, которые в 2021г падают ровно в 4 раза до 60 мин. В Курганской области регистрируется похожая ситуация, все значения параметра "Среднее время "звонок СМП — баллон" (мин)" также представлены как целые "круглые" числа, причем абсолютно одинаковые за последние 3 года наблюдения — 90 мин, поэтому указанные значения также были исключены из проводимого исследования.

Вместе с тем остается проблема использования имеющихся данных для корректировки мероприятий в части реализации федерального проекта "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями" и принятия управленческих решений по менеджменту оказания помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Это диктует необходимость усиления контроля за корректностью предоставления субъектами Российской Федерации информации в рамках "Мониторинга мероприятий по снижению смертности от ИБС", а также написания четких методических рекомендаций по его заполнению.

Примененный нами коинтеграционный анализ региональных систем оказания медицинской помощи пациентам с ОКС позволил комплексно оценить взаимосвязь доступности медицинской помощи и летальности, выявив долгосрочные тенденции, региональные особенности их взаимного влияния, а также перспективные факторы для принятия управленческих решений. В похожем по дизайну американском исследовании с применением оригинальной статистической модели IMPACT, в которой анализировалась динамика смертности взрослого населения от ИБС от 25 до 84 лет за период с 1980 по 2000гг, также изучался вклад различных терапевтических факторов в снижение смертности, при этом примерно 47% этого снижения было связано с лечением, в т.ч. с вторичной профилактикой после ИМ или реваскуляризацией (11%), первичным лечением острого ИМ или нестабильной стенокардии (10%), лечением сердечной недостаточности (9%), реваскуляризацией при хронической стенокардии (5%) и другими видами лечения (12%) [14]. В проспективном аналитическом исследовании населения провинции Онтарио (Канада) с применением обновленной модели IMPACT также изучался вклад различных терапевтических стратегий в снижение смертности от ИБС. Так, с 1994 по 2005гг смертность от ИБС на данной территории снизилась на 35% — с 191 до 125 случаев на 100 тыс. жителей, при этом улучшения в области медикаментозного и хирургического лечения привели к снижению общей смертности на 43%, в первую очередь при остром ИМ (8%), хронической стабильной ИБС (17%) и сердечной недостаточности, возникшей в домашних условиях (10%) [15].

Таким образом, исследования с использованием статистического моделирования обладают рядом потенциальных преимуществ, в т.ч. возможностью прозрачно интегрировать и одновременно рассматривать большие объёмы данных из множества источников, а затем сравнивать полученные взаимосвязи с помощью коэффициента эластичности и детерминации. Тем не менее все результаты моделирования следует интерпретировать с должной осторожность, т.к. они требуют сбора данных из множества источников, каждый из которых имеет свои ограничения. Кроме того, мы проанализировали только предполагаемое снижение летальности от ОКС, а не количество дополнительных лет жизни или улучшение ее качества. Для полноты картины необходимы анализ этих изменений, а также сравнение между расовыми и этническими группами и экономический анализ.

Заключение

Коинтеграционный анализ систем оказания медицинской помощи пациентам с ОКС в Курской и Курганской областях показал, что имеются выраженные региональные особенности влияния различных факторов доступности СМП и специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с ОКС в снижении летальности от ОКС в указанных регионах.

Наибольший вклад в снижение летальности при ОКСпST в Курской области вносит системная ТЛТ, в Курганской области — сокращение временных параметров при госпитализации пациентов. При ОКСбпST в обеих регионах приоритетным направлением для снижения летальности будет увеличение числа выполняемых ЧКВ, а при ОКС в целом — соблюдение профильной госпитализации пациентов в Курганской области и сокращение времени доезда бригад СМП в обеих исследуемых регионах.

Для оценки эффективности региональных систем здравоохранения рекомендуется использовать коинтеграционный анализ для выявления наиболее перспективных факторов для воздействия с целью скорейшего снижения летальности при ОКС.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.