Гендерно-половые различия в исходах современной коронарной хирургии: основные результаты исследования CROWN-SAGA (Coronary Revascularization Outcomes Within Necessary Sex And Gender Aspects)

Коронарное шунтирование (КШ) является наиболее часто выполняемой кардиохирургической операцией в мире и продолжает непрерывно совершенствоваться [1-4]. Однако существует дискурс относительно неравенства по половому признаку клинических исходов: многочисленные исследования и метаанализы свидетельствуют о более высокой ранней и отдалённой постоперационной летальности и других осложнениях у женщин [5-16]. При этом нет консенсуса относительно факторов, обусловливающих различия в исходах у мужчин и женщин [17][18].

Менее благоприятные исходы у женщин объясняются тем, что они поступают в более старшем возрасте, с более запущенной формой ишемической болезни сердца (ИБС) и коморбидностью, с запоздалой диагностикой, предвзятостью при направлении к специалисту, неадекватным восприятием фактического риска самими пациентками и врачами, а также рядом анатомических и биологических особенностей, включая влияние эстрогенов на течение атеросклероза, малый диаметр коронарных артерий, различия в хирургической технике шунтирования у разных полов и более частое экстренное оперативное вмешательство [5][9[10][19-23]. Кроме того, в послеоперационном периоде у женщин чаще возникают инфекционные осложнения, риск кровотечений и повторных госпитализаций, а также ухудшается функциональный статус по сравнению с мужчинами [9][21]. Важно учитывать, что большинство опубликованных работ по КШ отражает данные когорт с преобладанием мужчин и могут быть неприменимы к женщинам [5][11][22][24]. Помимо этого, имеющиеся данные ограничиваются узким географическим охватом, анализом отдельных показателей либо без сравнения хирургических техник, а также давностью многих проведённых исследований [6][10][25][26].

Гендерно-­половой анализ исходит из того, что женщины и мужчины не являются однородной группой, их возможности и риски для здоровья варьируются в зависимости от физиологических, социальных, экономических, экологических и культурных факторов в течение всей жизни [27-29]. Несмотря на растущее признание перечисленных факторов, влияющих на исход, женщины по-прежнему недостаточно представлены в клинических исследованиях, диагностическая и лечебная тактика с учётом пола не предусмотрена в клинических рекомендациях, женщины чаще сталкиваются с задержкой в постановке диагноза, получают менее эффективное лечение и более неблагоприятные исходы [30-32].

Учитывая вышеизложенное, целесообразно пересмотреть связь между полом пациента, осложнениями и летальностью после КШ на основании современной российской базы данных с широким спектром хирургических техник.

Материал и методы

Ретроспективно-­проспективное одноцентровое исследование CROWN-SAGA (Coronary Revascula­rization Outcomes Within Necessary Sex And Gender As­pects) (NCT06749171) включает 400 пациентов, кото­рым была выполнена операция КШ в период с января 2016г по июль 2023г в Федеральном центре сердечно-­сосудистой хирургии им. С. Г. Суханова (г. Пермь). Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и одобрено локальным этическим комитетом (протокол № 8 от 25.09.2024). Критериями включения в исследование были пациенты с многоуровневым поражением коронарного русла, которым необходимо КШ в возрасте ≥18 лет, проживающие в Пермском крае. В исследование не включались однососудистые КШ, решунтирования, наличие сочетанной патологии ИБС и брахиоцефальных артерий и/или клапанного аппарата и/или нарушений ритма сердца, требующие хирургического лечения. Отбор пациентов для исследования из общей когорты 7945 прооперированных больных осуществлялся по вышеописанным критериям с дальнейшим применением метода генерации случайных чисел для набора 200 женщин и 200 мужчин. Дизайн исследования представлен на рисунке 1. Включенные в исследование пациенты были разделены на 2 основные группы по половой принадлежности с проведением псевдорандомизации, а также на страты методик оперативного вмешательства — ONCAB (КШ с искусственным кровообращением (ИК)), OPCAB (КШ на работающем сердце), NTA (техника, исключающая манипуляции с аортой), MICSCAB (множественное миниинвазивное КШ на работающем сердце).

Конечные точки. Первичной конечной точкой был комбинированный исход неблагоприятных сердечно-­сосудистых и цереброваскулярных событий (MACCE), включающий смерть от всех причин, любой инфаркт миокарда (ИМ), любой инсульт или транзиторную ишемическую атаку и повторную реваскуляризацию (КШ или чрескожное вмешательство) в отдалённом послеоперационном периоде. Вторичной конечной точкой явилась смерть от всех причин в отдалённом периоде. Каждый компонент комбинированного исхода MACCE также оценивался отдельно. Анализировались факторы риска предоперационного профиля пациентов, предикторы и влияние хирургических методик на исходы операций для всей популяции и отдельно для каждого пола. Отобранные пациенты были оценены по 112 параметрам предоперационного профиля, интраоперационных характеристик, данных раннего и отдалённого послеоперационных периодов. Сбор данных периоперационного периода производился из цифровой медицинской информационной системы центра. Сбор данных отдалённого периода производился из региональной Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) Пермского края путём отслеживания хронологии обращений пациентов в амбулаторном звене, последующих госпитализаций и клинико-­лабораторных исследований.

Оперативные вмешательства. Показания для операций соответствовали актуальным на момент исследования клиническим рекомендациям по реваскуляризации миокарда. Выбор методики проведения КШ зависел от преференций оперирующего хирурга, анатомо-­клинической картины поражения коронарного русла, выраженности атероматоза восходящей аорты и качества кондуитов. Сравниваемыми стратами вмешательств являлись операция ONCAB стернотомным доступом, операция OPCAB — с использованием бокового аортального зажима или устройства для проксимального анастомоза Heartstring стернотомным доступом, операция NTA стернотомным доступом, операция MICSCAB торакотомным доступом, операции All Off-pumps — любой вид КШ на работающем сердце, включая OPCAB, NTA, MICSCAB.

Статистический анализ. Статистическая обработка полученных данных проводились с использованием среды для статистических вычислений R 4.3.3 (R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия). Описательные статистики представлены в виде абсолютной и относительной частот для качественных переменных; среднего (±стандартное отклонение) (M±SD) и медианы (1-й и 3-й квартили) (Me (Q1-Q3)) — для количественных переменных с симметричным распределением; медианы (1-й и 3-й квартили) (Me (Q1-Q3)) — для количественных переменных с асимметричным распределением. Соответствие количественных переменных нормальному распределению проводилось с использованием теста Шапиро-­Уилка, кроме того, производилась оценка коэффициента асимметрии (в качестве критического значения использовали абсолютное значение коэффициента >1,96). Для сравнения двух групп в отношении количественных показателей использовался t-тест Уэлча и тест Манна-­Уитни в зависимости от формы распределения. Для сравнения групп в отношении категориальных показателей использовались тест χ² Пирсона и точный тест Фишера. В качестве меры силы различий между группами в отношении бинарных исходов оценивался относительный риск (RR) с 95% доверительными интервалами (95% ДИ). Для анализа выживаемости использовался метод Каплана-­Мейера и лог-ранговый тест для сравнения групп. Оценка отношений рисков (HR) с соответствующими 95% ДИ проводилась с использованием однофакторных регрессионных моделей Кокса. Различия между группами и ассоциацию считали статистически значимыми при p<0,05. Для обеспечения сопоставимости групп использовалась процедура псевдорандомизации 1:1 с использованием метода ближайшего соседа для определения оптимальной пары наблюдений, в качестве порогового значения propensity score (PS) использовалось 0,2.

Результаты

Предоперационный профиль. Женщины, включенные в исследование, характеризовались менее благоприятным предоперационным профилем в сравнении с мужчинами: были старше, чаще были нетрудоустроены либо пенсионерами, с большим индексом массы тела, большей распространённостью сахарного диабета, артериальной гипертензии и более высоким риском по шкале Euroscore II. Больше мужчин в сравнении с женщинами состояло в браке, характеризовалось более высокой частотой заболевания периферических артерий, хронической обструктивной болезни лёгких, активного курения, курения в анамнезе и меньшей фракцией выброса (ФВ). Предоперационный профиль пациентов страты All Off-pumps (OPCAB, NTA, MICSCAB) в сравнении с ONCAB отличался более возрастными пациентами, с меньшим индексом массы тела, большей распространённостью ИМ и инсульта в анамнезе, хронической болезни почек, гемодинамически значимых поражений брахиоцефальных артерий, более низкой ФВ и более высоким риском по шкале Euroscore II у обоих полов. Подробная исходная характеристика включенных в исследование пациентов представлена в таблице 1.

Интраоперационные данные. Половой состав страт операций и характеристика проведённых вмешательств представлены в таблицах 2 и 3. Операции у женщин характеризовались большей экстренностью, меньшим использованием артериальных графтов и бо­лее частым применением венозных, при этом среди мужчин чаще выполнялись мультиартериальное шунтирование (МАШ), тотальная артериальная реваскуляризация и композитное шунтирование. Страта All Off-pumps в сравнении со стратой ONCAB отличалась среди обоих полов меньшей экстрен­ностью вмешательств, большей длительностью операции, большим использованием внутренних грудных артерий, композитного шунтирования и меньшим использованием графта лучевой артерии. При операциях All Off-pumps женщины в сравнении с мужчинами получали большее количество дистальных анастомозов, при этом характеризовались меньшей длительностью опе­рации.

Псевдорандомизация. Для обеспечения сопоставимости сравниваемых групп параметрами, включенными в propensity score matching (PSM) анализ, явились возраст, площадь поверхности тела, ИМ в анамнезе, сахарный диабет, курение в анамнезе, активное курение, стенокардия I-IV функционального класса, скорость клубочковой фильтрации, ФВ, Euroscore II, количество гемодинамически значимо поражённых коронарных артерий, тип операции (ONCAB или All Off-pumps), NTA и количество дистальных анастомозов. После псевдорандомизации у женщин сохранилась тенденция к большим значениям оценки по шкале Euroscore II (p=0,041), статистически значимых отличий в отношении других параметров установлено не было. Путём учёта вышеперечисленных парамет­ров, было получено 73 пары мужчин и женщин.

Ближайшие послеоперационные исходы. Ранний послеоперационный период для женщин исследуемой когорты и после PSM анализа в сравнении с мужчинами характеризовался большей длительностью искусственной вентиляции лёгких, необходимостью в проведении гемотрансфузии, более час­тым развитием стернальных и раневых осложнений, острого повреждения почек, при этом у обоих полов была схожа частота смерти (2,5% vs 3,5%) и MACCE (1% vs 1,5%) в стационаре (табл. 4). Страта All Off-pumps в сравнении со стратой ONCAB отличалась для обоих полов несколько большим числом случаев смерти (4% vs 1%) и MACCE (9% vs 3%) в стационаре, ИМ и острого повреждения почек, при этом меньшей для обоих полов частотой гемотрансфузий и кровотечений; для женщин на 81% большей частотой острого повреждения почек (p=0,002), большей частотой плевральных пункций и меньшей частотой инфекционных осложнений; для мужчин в 3,5 раза большей частотой впервые выявленного пароксизма фибрилляции предсердий (p=0,013), в 3 раза большей частотой развития стернальных осложнений (p=0,074), осложнений со стороны лёгких и MACCE (табл. 4).

Анализ коронарошунтографий. Коронарошунто­графия была проведена среди 20,3% пациентов исследуемой когорты в разные временные периоды послеоперационного течения и при разных обстоятельствах (табл. 5, рис. 2). Женщины исследуемой когорты в сравнении с мужчинами характеризовались более высоким риском возникновения любой окклюзии (HR =1,25 [ 95% ДИ: 0,5; 3,13], p=0,653) и более высокой частотой окклюзий большой подкожной вены (RR =4,57 [ 95% ДИ: 1,09; 19], p=0,019). После All Off-pumps риск возникновения любой окклюзии был значительно выше среди обоих полов в сравнении с ONCAB (HR =5,08 [ 95% ДИ: 1,55; 16,7], p=0,007 для женщин; HR =5,2 [ 95% ДИ: 0,99; 27,28], p=0,051 для мужчин).

Отдалённые послеоперационные исходы. Медианная длительность наблюдения в когорте составила 50 (30; 72) мес.: 54,5 (33; 75,8) среди женщин и 46 (22; 71) мес. среди мужчин. На момент последнего наблюдения 70,6% пациентов принимали оптимальную медикаментозную терапию (ОМТ), включающую антитромбоцитарные препараты, статины, бета-блокаторы, блокаторы ренин-­ангиотензин-альдостероновой системы: 71,4% женщин и 69,5% мужчин. Лишь 8,8% пациентов достигли целевого уровня липопротеинов низкой плотности (ЛНП), из них 6,8% женщин и 11,1% мужчин. Жалобы на одышку или приступы стенокардии были у 52,8% исследуемых, при этом среди женщин сохранение жалоб на самочувствие было статистически значимо чаще (табл. 6).

Отдалённые исходы среди женщин оказались менее благоприятными в сравнении с мужчинами, как в исследуемой когорте, так после PSM (табл. 7, рис. 3, 4). В исследуемой когорте композитный риск MACCE у женщин составил на 15% больше, чем у мужчин (HR =1,15 [ 95% ДИ: 0,72; 1,82], p=0,557). Частота летального исхода среди женщин составила 11,1%, среди мужчин 10,2%. Сердечно-­сосудистая смерть была зарегистрирована у 6,6% женщин и 4,6% мужчин. Риск развития инсульта у женщин был на 24% выше. Женщины характеризовались статистически значимо большим риском развития ИМ (HR =6,66 [ 95% ДИ: 0,83; 53,28], p=0,038) и реваскуляризации (HR =4,11 [ 95% ДИ: 1,18; 14,32], p=0,016).

На момент последнего наблюдения в страте All Off-pumps по сравнению с ONCAB композитный исход MACCE зафиксирован у 17,9% и 19,6%, смерть у 11,2% и 10%, сердечно-­сосудистая смерть у 5,6% и 5,5%, ИМ у 5,1% и 2%, инсульт у 6,1% и 9%, реваскуляризация у 4,1% и 4,5% пациентов, соответственно. Вместе с тем риски отдалённых неблагоприятных исходов оказались выше после All Off-pumps по сравнению с ONCAB: риск MACCE на 54% выше (p=0,08), риск смерти в 2,17 раз статистически значимо выше (p=0,016), риск ИМ в 2,92 раза выше (p=0,133), риск инсульта на 18% выше (p=0,687), риск потребности в реваскуляризации на 57% выше (p=0,374) (табл. 8, рис. 5).

Проанализировав страты операций по полу, среди женщин риск развития MACCE и всех компонентов по отдельности был выше после All Off-pumps, чем после ONCAB, но без статистически значимой разницы. Среди мужчин после All Off-pumps риск развития MACCE и компонентов были также выше, со статистической значимостью в отношении смерти (HR =2,61 [ 95% ДИ: 1,02; 6,67], p=0,045) и сердечно-­сосудистой смерти (HR =6,86 [ 95% ДИ: 1,44; 32,59], p=0,016) (табл. 9, рис. 5).

При анализе исходов у женщин в зависимости от типа вмешательств (ONCAB, OPCAB, NTA) было выявлено, что риск MACCE был ниже при ONCAB в сравнении с OPCAB (HR =0,69), ниже при ONCAB в сравнении с NTA (HR =0,77), выше при OPCAB в сравнении с NTA (HR =1,11). Риск смерти был ниже при ONCAB в сравнении с OPCAB (HR =0,65), ниже при ONCAB в сравнении с NTA (HR =0,3), ниже при OPCAB в сравнении с NTA (HR =0,47) (табл. 10, рис. 6).

При анализе исходов у мужчин в зависимос­ти от типа вмешательств (ONCAB, OPCAB, NTA, MICSCAB) было выявлено, что риск MACCE был ниже при ONCAB в сравнении с OPCAB (HR =0,52), выше при ONCAB в сравнении с NTA (HR =1,39), ниже при ONCAB в сравнении с MICSCAB (HR =0,68), выше при OPCAB в сравнении с NTA (HR =2,64), выше при OPCAB в сравнении с MICSCAB (HR =1,31), ниже при NTA в сравнении с MICSCAB (HR =0,51) (табл. 10, рис. 6). После ONCAB отмечалось статистически значимое уменьшение риска смерти и сердечно-­сосудистой смерти в сравнении с OPCAB (HR =0,28 и HR =0,13, соответственно). Риск смерти был ниже при ONCAB в сравнении с NTA (HR =0,85), ниже при ONCAB в сравнении с MICSCAB (HR =0,54), выше при OPCAB в сравнении с NTA (HR =3,03), выше при OPCAB в сравнении с MICSCAB (HR =1,95), ниже при NTA в сравнении с MICSCAB (HR =0,66).

Предикторы MACCE и смерти в отдалённом периоде. Прогностические факторы были выбраны на основании опубликованных в литературе данных и клинического опыта. Предиктором MACCE для женщин явилось использование композитных графтов (HR =2,79 [ 95% ДИ: 0,99; 7,87], p=0,052), для мужчин — ФВ ≤40% (HR =2,49 [ 95% ДИ: 1,02; 6,05], p=0,044) (табл. 11). Предиктором смерти для женщин явилось использование композитных графтов (HR =5,03 [ 95% ДИ: 1,47; 17,16], p=0,010), для мужчин — возраст >70 лет (HR =2,86 [ 95% ДИ: 0,94; 8,69], p=0,064), ФВ ≤40% (HR =3,76 [ 95% ДИ: 1,36; 10,36], p=0,011) и КШ на работающем сердце (HR =2,61 [ 95% ДИ: 1,02; 6,67], p=0,045) (табл. 11).

Обсуждение

В исследовании CROWN-SAGA проанализированы данные 400 пациентов (200 женщин и 200 мужчин), перенесших изолированное КШ в условиях одного кардиохирургического центра. Это первая работа в РФ, всесторонне оценивающая гендерно-­половые различия с подробным набором исходных данных, множеством заданных переменных исхода и целым рядом техник хирургической реваскуляризации.

Анализ показал, что женщины и мужчины имеют разный предоперационный профиль: на момент операции женщины были старше и имели более агрессивное сочетание факторов риска (табл. 1). Эти данные подтверждаются многими исследованиями, в которых к моменту операции женщины имеют более высокий хирургический риск и больше сопутствующих заболеваний [19][33-35].

Дополнительно был проведён PSM анализ с формированием 73 пар женщин и мужчин. Поскольку поступающие на КШ женщины значительно отличаются от мужчин, сопоставление пар методом PSM представляет некоторую трудность: так, в работах с использованием PSM лишь четверть женщин и еще меньше мужчин удавалось сопоставить друг с другом [36-38].

Госпитальные исходы у женщин и мужчин исследуемой выборки относительно смерти (2,5% vs 3,5%) и MACCE (1% vs 1,5%) были схожи. Полученные результаты согласуются с данными ряда авторов, где сообщается об отсутствии значимой разницы в госпитальной смертности, даже при различиях в предоперационных профилях риска [23][36][38-44]. Вместе с тем ранний послеоперационный период для женщин характеризовался большей длительностью искусственной вентиляции лёгких, более частыми гемотрансфузиями, развитием стернальных и раневых осложнений и острого повреждения почек (табл. 4). С другой стороны, множество проводимых пол-специфичных исследований по КШ продолжает демонстрировать более высокую госпитальную смертность и MACCE среди женщин [6][8][10][11][45-48].

При медиане наблюдения в 50 (30; 72) мес. отдалённые исходы MACCE и каждого компонента были хуже у женщин как в исследуемой когорте, так после PSM анализа, со статистической значимостью в отношении риска ИМ (p=0,038 до PSM и p=0,032 после PSM) и повторной реваскуляризации (p=0,016 до PSM) (табл. 7). Исследование Gaudino M, et al. с участием 13193 пациентов и средним сроком наблюдения 5 лет после КШ также подтвердило более высокую частоту MACCE у женщин, обусловленную большей распространённостью случаев ИМ и повторной реваскуляризации [42]. В то время как час­тота и риск смерти по любой причине в нашем исследовании были примерно схожими у обоих полов, риск сердечно-­сосудистой смерти у женщин оказался выше (HR =1,2 [ 95% ДИ: 0,51; 2,8] в исследуемой когорте; HR =2,46 [ 95% ДИ: 0,65; 9,29] после PSM). В рамках собственной экспертизы качества полученные риски развития компонентов исхода были расценены клинически значимыми вопреки отсутствию статистической значимости. Менее благоприятные отдалённые исходы у женщин также описаны другими авторами в рамках масштабных исследований и метаанализов [11][14][35][49-51].

Проведено немало работ, изучающих исходы после ONCAP и OPCAB, в т. ч. через призму пола, однако результаты остаются противоречивы, а современные данные немногочисленны [52-57]. Есть свидетельства, указывающие на благоприятный для женщин эффект OPCAB по сравнению с традиционным КШ [52][56][58-60]. По результатам CROWN-SAGA в страте All Off-pumps по сравнению с ONCAB композитный исход MACCE зафиксирован у 17,9% и 19,6%, а летальный исход у 11,2% и 10% пациентов, соответственно (табл. 9). В то же время отдалённые риски MACCE и смерти для всех исследуемых пациентов оказались выше после All Off-pumps (HR =1,54 [ 95% ДИ: 0,95; 2,49], p=0,08 и HR =2,17 [ 95% ДИ: 1,14; 4,14], p=0,016, соответственно). Следует отметить, что пациенты страты All Off-pumps были старше и с более отягощённым предоперационным профилем в сравнении с ONCAB (табл. 1). Учитывая, что выборка пациентов включает операции с 2016г — момента инициации программы off-pump КШ в нашем центре, допустимо предположение о связи кривой обучения хирургов и бремени неблагоприятных исходов [61]. Целесообразно продолжить научный поиск в отношении более поздней когорты оперированных пациентов с пересмотром показаний и хирургической тактики в рамках off-pump.

Важно подчеркнуть, что в большинстве исследований при выполнении off-pump КШ не использовалась техника NTA, являющаяся предотвра­щающим фактором неврологических осложнений, а количество работ, сравнивающих анаортальное и классическое КШ с зажимом, ограничено [62-65]. По результатам CROWN-SAGA в страте NTA исход MACCE в отдалённом периоде происходил реже, чем в остальных стратах операций: у женщин — 1/7 (14,3%), у мужчин — 3/51 (5,9%) (табл. 10).

Данные исследований продемонстрировали улучшение клинических исходов и проходимости графтов у мужчин при использовании МАШ, однако польза данной стратегии у женщин оставалась неопределённой [19][24, 66-75]. Так, не менее 9 метаанализов показало лучшую послеоперационную выживаемость в группе МАШ, а HR для летального исхода составляло от 0,65 до 0,81 [76-84]. В данной работе в очередной раз отмечено, что женщины получают значительно меньше артериальных графтов, несмотря на их благоприятное влияние на риск MACCE (HR =0,97) и смерти (HR =0,67) (табл. 11) [71, 85]. Для мужчин преимущество МАШ оказалось еще более выражено в снижении риска MACCE (HR =0,24) и смерти (HR =0,21). Данные Gaudino M, et al. также свидетельствуют о более явной выгоде МАШ в отношении MACCE для пациентов мужского пола (HR =0,86) в сравнении с женщинами (HR =0,97) [42]. В другом исследовании Gaudino M, et al. с участием 63402 пациентов МАШ ассоциировалось с лучшей выживаемостью и меньшей частотой неблагоприятных кардиальных событий среди мужчин и женщин низкого риска, нежели пациентов высокого риска обоих полов [24]. Результаты исследования ROMA:Women, посвященного женщинам, дадут возможность оценить исходы в зависимости от типа артериального графта и лягут в основу рекомендаций по проведению КШ с учётом половой принадлежности [86, 87].

Результатами анализа определено, что композитные графты являются предиктором неблагоприятных отдалённых исходов для женщин, значительно увеличивая риски MACCE (HR =2,79 [ 95% ДИ: 0,99; 7,87], p=0,052) и смерти (HR =5,03 [ 95% ДИ: 1,47; 17,16], p=0,01) (табл. 11). В то же время у мужчин их применение несколько снижало риски MACCE (HR =0,43) и смерти (HR =0,53). Примечательно, что подавляющая доля композитных графтов пришлась на страту All Off-pumps, что могло потенцировать неблагоприятный исход операций без ИК (табл. 3). Секвенциальные графты были связаны с уменьшением риска MACCE и смерти как у женщин (HR =0,91 и HR =0,40, соответственно), так у мужчин (HR =0,83 и HR =0,71, соответственно).

В связи с тем, что коронарошунтография проводилась в различные временные периоды послеоперационного течения и при разных обстоятельствах, интерпретация результатов требует осмотрительности и контекста выполнения визуализаций. Женщины характеризовались более высоким риском возникновения любой окклюзии и более высокой частотой окклюзий большой подкожной вены, при этом после операций на работающем сердце риск возникновения окклюзий был значительно выше среди обоих полов в сравнении с ONCAB (табл. 5). Полученные результаты согласуются с данными работы Sandner S, et al., включающей >4 млн пациенток: несостоятельность шунта при визуализации значительно чаще наблюдалась у женщин, нежели у мужчин (37,3% vs 32,9% пациентов, 20,5% vs 15,8% графтов) [15]. Несостоятельность графта у женщин повышала риск ИМ, реваскуляризации и смерти. Кроме того, риск дисфункции был выше среди перенесших КШ на работающем сердце, чем у тех, кто перенес операцию с ИК. В ходе метаанализа, объединившего ангиографические данные 11641 шунтов, повышение риска окклюзии графтов также было выявлено в группе off-pump (RR =1,31 [ 95% ДИ: 1,17; 1,46]), хотя анализ в зависимости от пола не проводился, возможно предположить, что ввиду более тонких и хрупких КА и графтов, риск несостоятельности при технически более сложных операциях, таких как off-pump, у женщин может быть выше [88]. Связь несостоятельности графта с возникновением клинических событий носит более сложный и вариабельный характер, чем принято считать. Шунты отказывают по целому ряду причин и с разной временной периодичностью, при этом не всегда сопровождаясь клиническими событиями или симптомами [89-91]. В сводном анализе 7 исследований, включавших 4413 пациентов и 13163 графта, было установлено, что спустя 1 год после КШ 16,6% шунтов были несостоятельны, а у 33,7% пациентов был минимум 1 несостоятельный шунт, что ассоциировалось с увеличением риска ИМ, повторной реваскуляризации и смерти, при этом женский пол также был связан с развитием дисфункции шунтов [89].

Несмотря на известную пользу ОМТ для вторичной профилактики, 70,6% включенных пациентов принимали ОМТ на момент последнего наблюдения, и только 8,8% пациентов достигли целевого уровня ЛНП (6,8% женщин и 11,1% мужчин) (табл. 6). Согласно амбулаторным записям, более половины пациентов предъявляли жалобы на одышку или стенокардию, чаще пациенты женского пола. Известно, что качество жизни после КШ у женщин хуже, включая показатели физического и ментального благополучия [92-95]. В исследовании с участием 10112 пациентов с ИБС, набранных в Европе, Азии и Ближнем Востоке, также было показано, что контроль факторов риска в целях вторичной профилактики у женщин хуже в сравнении с мужчинами: женщины реже достигали целевых показателей общего холестерина, ЛНП, глюкозы, физической активности или отсутствия ожирения, хотя лучше контролировали артериальное давление и исключали курение [96]. Исходя из описанных данных, важно отметить, что отдалённые исходы КШ находятся не только в сфере влияния хирурга, но и специалистов амбулаторного звена, а также самих пациентов.

Существует взаимосвязь между риском смертности после КШ и такими социальными факторами, как возраст, семейное положение, доход и образование. По имеющимся данным, наличие действующего брака ассоциируется с лучшим состоянием здоровья и выживаемостью после КШ для обоих полов [97-100]. Увеличение риска смертности у одиноких пациентов может быть обусловлено ограниченной поддержкой семьи в период восстановления, злоупотреблением алкоголем и депрессией [101-103]. В исследовании Nielsen S, et al. связь между семейным положением и смертностью оказалась сильнее для женщин [98]. Незамужние женщины, перенесшие КШ, могут иметь меньшую социальную поддержку после выписки, чем неженатые мужчины, отмечать худшее самочувствие, физическое и ментальное состояние, а также быть более подвержены зависимостям [102][104][105]. Взаимосвязь трудоустройства, финансового неблагополучия и ухудшения исходов была выявлена как в целом у населения, так у пациентов после ИМ и КШ [98][100][106-108]. В проведённом нами исследовании статистически значимо меньше женщин состояло в браке, а замужество ассоциировалось со снижением рисков MACCE и смерти среди женщин, помимо этого женщины чаще были нетрудоустроены либо пенсионерами, что соответствует вышеупомянутым данным, являясь прогностически значимыми характеристиками (табл. 1, 11).

Еще одним фактором, виляющим на исход, является пол лечащего врача или хирурга, а также конкордантность пола пациента и специалиста [37][109-111]. В исследовании Уоллиса, включавшем 1320108 канадских пациентов, перенесших различные хирургические вмешательства, в т. ч. КШ, прооперированных 2937 хирургами, худшие исходы были отмечены у пациентов-­женщин, которых оперировали врачи-­мужчины, без подобной взаимосвязи у пациентов-­мужчин и врачей-­женщин [112]. Результаты спустя 90 дней и 1 год свидетельствовали о том, что пациенты, оперированные хирургами-­женщинами, имели меньше неблагоприятных исходов, по сравнению с пациентами, оперированными хирургами-­мужчинами [113]. В американской когорте из 2902756 хирургических пациентов, включая 154409 пациентов с КШ, хирурги-­женщины также демонстрировали отрыв, однако разница в послеоперационной смертности среди групп была небольшой [114]. Несмотря на то, что данный феномен не оценивался в CROWN-SAGA, ввиду того, что все оперирующие хирурги были мужчинами, медицинское сообщество имеет пищу для размышлений и совершенствования кадрового разнообразия.

Для повышения уровня представления данных о результатах исследований и экспериментов, учитывающих половую принадлежность, необходимо, прежде всего, отметить текущее состояние дел, заключающееся в низкой представленности женщин не только в исследуемых когортах, но и в кардиоваскулярной науке, кардиохирургии, редакционных советах, а также в качестве первых авторов и руководителей кардиоваскулярных рандомизированных контролируемых исследований [115-121]. Участие женщин в качестве ведущих авторов в публикациях может способствовать повышению качества и освещения гендерно-­половой чувствительности исследования, увеличить представленность тем сердечно-­сосудистого женского здоровья на конференциях, а также предоставить женщинам-­ученым больше возможностей для представления своих работ.

Ограничения исследования. Полученные данные следует рассматривать с учётом частичного ретроспективного и одноцентрового дизайна исследования и связанных с ним особенностями. Решение о выполнении той или иной стратегии шунтирования принималось оперирующими хирургами, не преду­сматривало никаких определённых критериев отбора и могло быть подвержено личным предубеждениям.

Данные, сопоставленные путём PSM, менее подвержены влиянию конфаундеров, однако сравнение страт вмешательств проводилось без псевдорандомизации, ввиду относительно небольшого количества пациентов в некоторых группах. В связи с этим интерпретация полученных результатов относительно женщин страты NTA и страты MICSCAB предполагает осмотрительность, т. к. указанные группы не располагали достаточной статистической мощ­ностью для установления достоверности и значимости различий по рискам исходов. Последнее вновь под­черкивает, что женщины реже получают щадящие и малоинвазивные стратегии вмешательств.

В анализ коронароангиографии вошли пациенты, которым была выполнена плановая послеоперационная либо внеплановая клинически обусловленная визуализация. Несостоятельность шунта определялась только при проведении коронароангиографии без возможности прецизионно определить время и обстоятельства её возникновения. В силу отсутствия общепринятого определения проходимости или несостоятельности графта, данную конечную точку сложнее оценивать и сравнивать.

Сбор данных отдалённого периода производился из информационной системы (ЕГИСЗ) путём хронологического анализа документации амбулаторного звена, госпитализаций в сторонние лечебные учреждения и патологоанатомических заключений.

В отсутствие информации о социально-­эконо­мическом статусе, репродуктивном анамнезе, образо­вании, психосоциальных и других гендерных характеристиках, влияющих на исходы КШ, невозможно было определить роль этих факторов в полученных результатах.

Настоящее исследование, безусловно, представляет собой лучшие из имеющихся на сегодняшний день российских современных данных о вариациях гендерно-­половых аспектов КШ, включая равное количество женщин и мужчин. Значительным преимуществом исследования является охват практически всего спектра методик коронарной хирургии. Полученные данные помогут понять факторы, способствующие гендерно-­половым различиям, повысить качество практики, а также оптимизировать и масштабировать будущие исследования в данной области.

Заключение

Женщины имеют менее благоприятные результаты КШ в сравнении с мужчинами, а влияние различных хирургических техник шунтирования на исходы отличается между полами. Имеющийся массив данных свидетельствует о том, что на сегодняшний день мы можем обеспечить более качественную реваскуляризацию пациентам. Стандартизация методов хирургической реваскуляризации для каждого пола должна стать приоритетом на пути к устранению неравенства в исходах КШ. Требуется проведение дальнейших исследований с адекват­ным количеством включённых женщин-­пациентов и жен­щин-­исследователей. Не исключено, что имеются неустановленные социальные, системные или пациентские факторы, требующие изучения для объяснения сохраняющегося разрыва в заболеваемости и смертности между полами.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.