Кардиоренальные взаимосвязи у лиц с различными нозологическими формами кардиомиопатий

Актуальность изучения патогенетических взаимо­связей между заболеваниями сердечно-­сосудистой системы и функциональным состоянием почек чрезвычайно высока. Во многих эпидемиологических и клинических исследованиях [1-3] показано, что развитие кардиоренального синдрома негативно влияет на исход заболеваний сердца и почек. Механизм такого взаимовлияния сложный и включает в себя гемодинамическую перегрузку левого желудочка (ЛЖ), негативное воздействие на миокард метаболических факторов, индуцированных низкой функциональной активностью почек, нарушение ионного гомеостаза и генетические причины [4][5]. Как следствие этого, у лиц с хронической болезнью почек развивается кардиомиопатия (КМП) в виде метаболического ремоделирования миокарда с формированием глубокого фиброза, гипертрофии миокарда ЛЖ с систолической и диастолической дисфункцией [6-8]. В этом аспекте изучение взаимосвязей сердечной деятельности с функцией почек при других КМП, не связанных напрямую с хронической болезнью почек, представляет большой научный и клинический интерес. Настоящее исследование построено на ретроспективном анализе клинико-­лабораторных и инструментальных данных пациентов, выписанных из клиники с диагнозом КМП согласно международной классификации болезней (МКБ) X пересмотра.

Цель: выявить кардиоренальные взаимосвязи и их особенности у лиц с различными нозологическими формами КМП.

Материал и методы

Изучены медицинские карты мужчин и женщин с КМП, госпитализированных в клинику за 2018-2021гг. Выявлено всего 678 человек с диагнозом КМП. Из них 411 человек имели КМП смешанного генеза по МКБ Х (I42.7-42.9; I43.0-1,2,8), которые не были включены в статистический анализ. Остальные нозологические формы КМП (n=267) были классифицированы по рубрикам МКБ Х пересмотра на 5 форм КМП: дилатационная КМП (ДКМП) (I42.0); гипертрофическая КМП (ГКМП) (I42.1; I42.2); алкогольная КМП (АКМП) (I42.6); ишемическая КМП (ИКМП) (I25.5); воспалительная КМП (ВКМП) (I40.0; I40.1; I51.4). Возрастной диапазон пациентов с КМП был от 21 до 80 лет. Учитывая влияние возраста на большинство исследуемых показателей, было сформировано 5 возрастных групп: 1 группа (20-39 лет), 2 группа (40-49 лет), 3 группа (50-59 лет), 4 группа (60-69 лет) и 5 группа (70-80 лет). По данным протокола эхокардиографии (ЭхоКГ) оценивались следующие параметры: фракция выброса (ФВ, %) ЛЖ, поперечный размер правого желудочка (ПЖ), см, конечный диастолический размер (КДР), см и конечный систолический размер (КСР), см ЛЖ, произведение поперечного и продольного размеров левого (ЛП), см² и правого (ПП) предсердий, см², средняя толщина стенок ЛЖ в виде произведения 0,5 на сумму толщины межжелудочковой перегородки и толщины задней стенки миокарда ЛЖ (ТСЛЖ), см. Функциональное состояние почек определялось по скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73 м² по формуле CKD-EPI на основе уровня креатинина крови, возраста, веса и роста пациента.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы SPSS Statistics 26. Количественные данные представлены в виде Me [min-max], где Me — медиана (50-й процентиль), min-max — минимум и максимум диапазона. При графическом представлении данных использовалась коробчатая диаграмма. Для выявления различий между независимыми группами применялся непараметрический дисперсионный анализ с использованием критерия Краскела-­Уоллиса, парные сравнения осуществлялись с помощью критерия Манна-­Уитни. Достоверными считались различия при р<0,05. Оценка тесноты связи между зависимой переменной (СКФ) и независимыми параметрами ЭхоКГ проводилась по критерию Спирмена. Для прогнозирования значения зависимой переменной применялся метод множественной линейной регрессии с пошаговым введением предикторов.

Результаты

Среди лиц с КМП (n=267) мужчин было больше, чем женщин — 204 (76,4%) мужчины и 63 (23,6%) (р<0,05) женщины, которые были старше мужчин (р=0,017). В каждой отдельной форме КМП различий в возрасте между мужчинами и женщинами не было, кроме ВКМП, где мужчины были моложе женщин (р=0,05). Средний возраст в группах КМП отличался только при сравнении лиц ВКМП — 44,0 [ 21-72] года с ИКМП 68,0 [ 31-80] лет (р=0,01) (табл. 1).

Сравнительный анализ средней величины СКФ между мужчинами (n=204) и женщинами (n=63) не выявил значимых различий: 65,4 [ 4-122] мл/мин/1,73 м² и 62,1 [ 10-116] мл/мин/1,73 м² (р>0,05). Но среднее значение СКФ в группах разных форм КМП значительно отличалось (р<0,05). Так, величина СКФ имела самые низкие показатели при ДКМП (р<0,012), ГКМП (р<0,026) и ИКМП (р<0,025) в сравнении с лицами с ВКМП и АКМП во всей когорте пациентов (n=267).

У мужчин с разными формами КМП (n=204) средняя величина СКФ отличалась по критерию Краскела-­Уоллиса на уровне р<0,001. Самые низкие величины СКФ у мужчин регистрировались при ИКМП и ДКМП в сравнении с АКМП и ВКМП (р<0,01) (рис. 1).

В общей группе женщин (n=63) снижение СКФ было значимым по критерию Манна-­Уитни при ДКМП и ГКМП в сравнении с ВКМП (р<0,02) (рис. 2).

Сравнение СКФ у мужчин в возрастных группах показало, что у молодых в 1 возрастной группе имеется снижение СКФ при АКМП в сравнении с группой ВКМП (р=0,05). Во 2 возрастной группе мужчин наблюдалась самая низкая СКФ при ДКМП в сравнении с ВКМП (р=0,016). В 4 возрастной группе мужчин самая низкая величина СКФ была при ИКМП в сравнении с АКМП (р=0,006), а в 5 возрастной группе различий по величине СКФ при разных формах КМП не получено (табл. 2).

Среди женщин только в 3 возрастной группе заре­гистрировано явное снижение СКФ при ГКМП в сравнении с группой ВКМП (р=0,036).

Структурно-­функциональные изменения сердца при КМП оценивались на основе параметров ЭхоКГ. Сравнение средних значений ФВ, ПЖ, КДР, КСР, ЛП, ПП, ТСЛЖ по U-тесту Манна-­Уитни в двух независимых выборках по половому признаку показало их значимое различие между мужчинами (n=204) и женщинами (n=63). Размеры камер сердца — КДР, КСР, ПЖ, ЛП и ПП были явно больше у мужчин в сравнении с женщинами (р<0,0001). Мужчины с ДКМП отличались от женщин с ДКМП большими размерами ПЖ (р=0,005), ЛП (р=0,011) и ПП (р=0,014). У мужчин с ИКМП была более низкой ФВ в сравнении с женщинами с ИКМП (р=0,001), а параметр ТСЛЖ при ГКМП был меньше, чем у женщин с ГКМП (р=0,028). Значимые различия параметров ЭхоКГ между отдельными формами КМП зарегистрированы как среди мужчин (n=204), так и среди женщин (n=63) (р<0,05) (табл. 3).

Среди мужчин лица с ДКМП (n=66) отличались от других форм КМП самой низкой ФВ (p<0,05), большими размерами камер сердца (ПЖ, КДР, КСР, ЛП и ПП) (р<0,05) и истончением стенки миокарда ЛЖ (ТСЛЖ) (р<0,05). Оценка тесноты связи между зависимой переменной (СКФ) и независимыми предикторами (параметрами ЭхоКГ) показала, что среди мужчин с ДКМП (n=66) была слабая положительная связь СКФ с ФВ (r=0,317, р=0,012) и отрицательная связь с КСР (r=-0,269, р=0,036), а также найдена слабая отрицательная связь СКФ с предсердиями: с ЛП (r=-0,309, p=0,017) и с ПП (r=-0,358, p=0,005). Среди женщин с ДКМП (n=9), как и у мужчин с ДКМП, имелись самые большие размеры камер сердца (p<0,05) и низкая ФВ (p<0,05) в сравнении с другими формами КМП, за исключением размера ПЖ (р>0,05). У женщин с ДКМП в 3 возрастной группе (n=5) выявлена сильная положительная связь СКФ с ТСЛЖ (r=0,894, p=0,041).

При ИКМП у мужчин (n=51) размеры камер сердца и показатель ФВ не имели явных различий с ДКМП (р>0,05), но значимо отличались от других форм КМП (р<0,05). У мужчин с ИКМП имелась положительная связь СКФ с ФВ (r=0,359, p=0,017) и отрицательная связь СКФ с КДР (r=-0,597, р=0,019) и КСР (r=-0,660, р=0,007), но в отличие от ДКМП не было явной взаимосвязи СКФ с предсердиями. При ИКМП у женщин (n=21) наблюдалось значимое увеличение ПП в сравнении с группой ВКМП (р=0,003) и была умеренная отрицательная связь СКФ с ПЖ (r=-0,650, р=0,003). При ИКМП у женщин 4 возрастной группы (n=7) получена сильная отрицательная корреляция СКФ с КСР (r=-0,829, р=0,042) и сильная положительная связь СКФ с ПП (r=0,943, р=0,005). В 5 возрастной группе женщин с ИКМП (n=12) выявлена сильная отрицательная связь с правыми отделами сердца — СКФ с ПЖ (r=-0,836, р=0,042) и ПП (r=-0,600, р=0,05).

При проведении множественной линейной регрессии с зависимой переменной СКФ и независимыми предикторами (возраст, ФВ, ПЖ, КДР, КСР, ЛП, ПП, ТСЛЖ) получены значимые регрессионные уравнения для ДКМП и ИКМП, подтверждающие тесную взаимосвязь СКФ не только с возрастом, но и с различными параметрами ЭхоКГ. Так, у мужчин с ДКМП (n=66) регрессионное уравнение включало все параметры ЭхоКГ:

СКФ=100,8907-0,6422*возраст-1,5992*ЛП-2,9995ПП+1,5798*ПЖ+0,7239*ФВ-0,4333*КДР+1,1584*КСР-5,7129*ТСЛЖ, R²=0,509 (р=0,05).

У женщин с ДКМП и ИКМП в регрессионные уравнения вошёл только параметр ПЖ:

• при ДКМП — СКФ=3,477+17,098*ПЖ, R²=0,687 (p=0,011);
• при ИКМП — СКФ=158,386-27,072*ПЖ, R²=0,306 (p=0,017).

При ГКМП мужчины и женщины имели большую величину ТСЛЖ, что отличало их от всех форм КМП (р<0,05). В общей группе ГКМП (n=18) зарегистрирована умеренная отрицательная связь СКФ с ТСЛЖ (r=-0,571, р=0,021), но отдельно среди мужчин и среди женщин этого не было.

При ВКМП у мужчин (n=19) в 1 возрастной группе найдена умеренная отрицательная связь СКФ с КДР (r=-0,520, р=0,027), СКФ с ПЖ (r=-0,529, р=0,024) и СКФ с ЛП (r=-0,554, р=0,017), а у женщин с ВКМП (n=7) в 1 возрастной группе получена сильная отрицательная корреляция СКФ с КДР (r=-0,750, p=0,05). В регрессионное уравнение для всей группы ВКМП (n=65) вошли возраст и КДР:

СКФ=171,237-1,263*возраст-5,523*КДР, R²=0,544 (p=0,000).

При АКМП в общей группе и отдельно среди мужчин и среди женщин явных взаимосвязей СКФ с параметрами ЭхоКГ не получено.

Обсуждение

Результаты данного исследования показали взаимосвязь степени снижения СКФ с нозологической формой КМП у мужчин и женщин в соответствующем возрасте. Наиболее значимое снижение СКФ найдено у мужчин с ДКМП, ИКМП и у молодых мужчин с АКМП. У женщин самая низкая СКФ была при ДКМП, ГКМП, ИКМП и у молодых женщин с ВКМП. Основываясь на высокой информативности ЭхоКГ в выявлении изменений морфофункциональной структуры миокарда [9-11], найденные связи СКФ с параметрами ЭхоКГ позволяют сделать вывод об участии почек в формировании ремоделирования миокарда при КМП. В литературных источниках [12-15] доказана взаимосвязь СКФ с объёмом ЛП, с ФВ ЛЖ и дисфункцией миокарда. В нашей работе выявлены отрицательная связь СКФ с утолщением стенок миокарда ЛЖ при ГКМП и положительная связь СКФ с истончением стенок при ДКМП у женщин. Это позволяет сделать вывод о том, что любое ремоделирование миокарда при КМП как концентрическое, так и эксцентрическое сопровождается снижением величины СКФ. Выявленные гендерные различия во взаимосвязях СКФ с параметрами ЭхоКГ в виде преобладания у мужчин корреляции СКФ с ФВ, а у женщин связи СКФ с правыми отделами сердца указывает на формирование разных адаптивных моделей перестройки сердечно-­сосудистой системы при КМП. Патогенетические механизмы такой гендерной реакции сердца и почек требуют дальнейшего изучения.

Таким образом, низкая СКФ при отдельных формах КМП и корреляция СКФ с их параметрами ЭхоКГ подтверждает системность в поражении сердца и почек при КМП. Учитывая, что при таких тяжёлых поражениях сердца, как ДКМП, ИКМП и ГКМП, уже в раннем возрасте наблюдается прогрессирующее снижение СКФ, можно считать низкую СКФ прогнос­тическим маркёром развития осложнений и неблагоприятных исходов.

Заключение

1. Найдено значимое снижение СКФ у всех лиц с ДКМП, ИКМП и отдельно у женщин с ГКМП в сравнении с другими формами КМП в соответствующем возрасте.
2. Развитие концентрического и эксцентрического типа ремоделирования миокарда ЛЖ при КМП ассоциируется со снижением СКФ.
3. Гендерная особенность кардиоренальных взаи­мосвязей у мужчин проявляется положительной корреляцией СКФ с ФВ, а у женщин — отрицательной связью СКФ с размерами ПЖ и ПП, что свидетельствует о наличии различных адаптивных моделей перестройки сердечно-­сосудистой системы при КМП.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.