Диагностическая ценность неинвазивных показателей работы миокарда у лиц, перенесших инфаркт миокарда

Современные методы лечения инфаркта миокарда (ИМ), ограничивая область необратимого повреждения миокарда, позитивно влияют на функциональное состояние левого желудочка (ЛЖ), однако сохраняющийся риск развития хронической сердечной недостаточности остается объектом пристального внимания [1]. До настоящего времени важнейшим эхокардиографическим (ЭхоКГ) параметром оценки систолической функции ЛЖ остается фракция выброса (ФВ) [2]. Однако совершенствование инструментальных методов диагностики позволяет оценивать ее более детально и точно. Для углубленного изучения контрактильности миокарда используется глобальная продольная деформация (GlobalLS), получаемая с использованием спекл-трекинг визуализации (СТВ). Показатель оказался более чувствительным для анализа дисфункции миокарда ЛЖ, вызванной ишемией, и постепенно внедряется в клиническую практику [3].

Между тем GlobalLS может быть неадекватно определен, если постнагрузка на ЛЖ повышена [4]. Группа под руководством Smiseth OA предложила новый подход к оценке систолической функции ЛЖ с помощью измерения показателей миокардиальной работы (МР) [5], которые включают глобальную продольную деформацию и постнагрузку по артериальному давлению, компенсируя, таким образом, недостатки СТВ [4][6].

Недавние исследования показали, что параметры МР демонстрируют отчетливые закономерности в различных условиях постнагрузки [7][8]. Поэтому они заслуживают тщательной оценки у пациентов, перенесших ИМ. Значение новых показателей может быть определено с использованием уже ставших традиционными данных ЭхоКГ.

Цель исследования состояла в изучении диагностической ценности параметров работы миокарда для оценки их предикторной способности в отношении глобальной сократительной функции ЛЖ у лиц, перенесших ИМ.

Материал и методы

В исследование включено 107 больных, которые перенесли ИМ с подъемом и без подъема сегмента ST, 96 (88,1%) мужчин и 13 (11,9%) женщин в возрасте от 50 до 70 лет. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом (протокол № 6 от 28.02.2020г), все включенные в исследование лица подписывали информированное согласие.

Идентификационный номер клинического испытания на сайте https://register.clinicaltrials.gov NCT04347434.

Критерии включения: наличие первичного ИМ, подтвержденного данными 12-канальной электрокардиограммы, диагностически значимым повышением тропонина I; наличие инфаркт-связанной артерии по данным коронароангиографии. Критерии исключения: гемодинамически значимый стеноз ствола левой коронарной артерии >30%; развитие до момента рандомизации у пациента острой сердечной недостаточности III-IV класса по Killip; тяжёлые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации; несинусовый ритм; наличие выраженной гипертрофии ЛЖ по данным ЭхоКГ (межжелудочковая перегородка и/или задняя стенка ЛЖ >14 мм); индекс массы тела ≥35 кг/м²; плохая визуализация эхограммы.

Всем больным с ИМ проводилось чрескожное коронарное вмешательство. Включенные в исследование пациенты получали медикаментозную терапию в полном соответствии с актуальными клиническими рекомендациями.

Трансторакальную ЭхоКГ проводили на ультразвуковом сканере Vivid GE 95 Healthcare с синхронизированной электрокардиографией от конечностей по стандартному протоколу на 7-9 сут. и через 6 и 24 нед. после перенесенного ИМ. Анализ ультразвуковых изображений выполнен с использованием программного обеспечения EchoPAC версии 202 (GE Healthcare). Оценивали стандартные ЭхоКГ показатели: конечный диастолический объем, конечный систолический объем (проиндексированные с учетом площади поверхности тела (иКДО; иКСО)) индекс массы миокарда ЛЖ (г/м²), ФВ (%) по биплановому методу Симпсона, конечно-диастолический и конечно-систолический размеры ЛЖ, показатель относительной толщины стенки, GlobalLS (%) [1]. Для удобства восприятия значения GlobalLS представлен в виде скалярных величин.

В автоматическом режиме, используя СТВ, рассчитывались следующие показатели МР: глобальный индекс работы (GlobalWI, мм рт.ст. %); глобальная полезная работа (GlobalCW, мм рт.ст. %); глобальная потерянная работа (GlobalWW, мм рт.ст. %); глобальная эффективная работа (GlobalWE) [8].

Для статистической обработки данных использовали программу Statistica 13.0 (StatSoftInc., США). При нормальном распределении данные представлены в виде M±SD, для их анализа применяли параметрический критерий t-тест Стьюдента. При ненормальном распределении значения представлены как Me (Q 25%; Q 75%), а сравнение несвязанных групп проводили с использованием критерия Манна-Уитни. При оценке динамики значений показателей использовали критерий Ньюмена-Кейлса. Возможности показателей МР иметь предикторную способность на течение постинфарктного периода оценивали с использованием ROC-анализа (receiver operating characteristic) с применением трех критериев. Качество модели определялось площадью под кривой (AUC — Area under curve). Данные представлены с вычислением 95% доверительного интервала и статистической значимости точечной оценки площади. Статистически значимыми различиями считалось значение p<0,05.

Результаты

Исследование закончили 97 больных (89%) (55,9±8,6 года), 10 выбыли: 4 из-за низкой приверженности к лечению, 3 сменили место жительства, 3 — не посетили исследовательский центр на 24-й нед. в связи с эпидемиологической обстановкой.

Пациенты, перенесшие ИМ, на 7-9 сут. были разделены на 3 группы в зависимости от ФВ ЛЖ. В 1 группу с сохранной ФВ "СФВ" >50% (55 (52; 59)%) вошло 52 человека. Группу 2 умеренно сниженной ФВ "УСФВ" 40-49% (47 (44; 49)%) составили 33 человека. 12 больных с низкой ФВ <40% (36,1±4,4) вошли в 3 группу "НФВ". В таблице 1 представлены антропометрические, клинические и ЭхоКГ данные больных трех групп.

Группы не отличались по клинико-анамнестическим параметрам, однако ИМ с подъемом сегмента ST диагностирован у всех пациентов в группах "УСФВ" и "НФВ" и только у 2 с сохранной ФВ.

При изучении стандартных ЭхоКГ показателей, отличия между группами пациентов с сохраненной и умеренно сниженной ФВ выявлены лишь по трем параметрам: ФВ, иКСО, GlobalLS (p<0,05). Напротив, в группе "НФВ" выявлены, по сравнению с остальными, низкие значения всех ЭхоКГ параметров, включая продольную деформацию (p<0,05). Кроме того, индекс массы миокарда ЛЖ в группе "НФВ" превышал нормальные значения, а относительная толщина стенки была ниже 0,45, что свидетельствует о наличии у большинства больных концентрической гипертрофии ЛЖ.

Особого внимания заслуживает анализ динамики параметров работы миокарда (рис. 1). К 24-й нед. наблюдения GlobalWI увеличился на 23% в группе с сохраненной ФВ ЛЖ и на 33% в группе "УСФВ". В группе "НФВ" отмечалось постепенное снижение GlobalWI до окончания исследования. Аналогичные изменения были выявлены в динамике показателя GlobalCW: в группе с сохраненной ФВ GlobalCW увеличился на 11% к 6-й нед. и на 21% к 24-й нед. В группе с умеренно сниженной ФВ GlobalCW к 24-й нед. возрос на 32%, а в группе с низкой ФВ не изменился. К концу наблюдения в группе "НФВ" наблюдался прирост GlobalWW на 15%, что свидетельствует о прогрессивном ухудшении систолической функции ЛЖ. Важно отметить, что в группе "СФВ" спустя 24 нед. наблюдения GlobalWW снизился на 20%.

На 24 нед. было проведено повторное деление по ФВ. На 24 нед. закончили исследование 94 больных, причем количество больных в группах изменилось. Так, 4 человека (7,7%) с сохраненной ФВ к концу наблюдения переместились в группу "УСФВ", а 1 человек (1,9%) в группу "НФВ". Из числа больных, имевших исходно умеренно сниженную ФВ, 5 пациентов (15,1%) перешли в группу с "СФВ", у 1 (3%) ФВ снизилась <40%. Из группы "НФВ" в группу с умеренно сниженной ФВ перешло 2 человека (16,7%).

Особого внимания заслуживает изучение корреляционных взаимосвязей ФВ, измеренной на 24 нед. постинфарктного периода, с исходными показателями МР. Показатель GlobalWI имел умеренные положительные связи с ФВ (r=0,58, p<0,05), GlobalCW демонстрировал также умеренные положительные связи с ФВ (r=0,62, p<0,05). Отрицательные умеренные связи были выявлены между GlobalWW и ФВ (r=-0,54, p<0,05).

С целью оценки предикторной способности отдельных параметров работы миокарда, определяемых в остром периоде, в отношении снижения ФВ через 24 нед. после индексного события, проведен ROC-анализ (табл. 2).

Было установлено, что GlobalWI, GlobalCW и GlobalWW обладали наиболее высокими значениями чувствительности (60%) в отношении снижения ФВ в диапазоне 40-49% через 24 нед. от индексного события. Следует отметить, что наибольшим значением специфичности обладал GlobalWW (80%). В отношении снижения ФВ <40% к 24-й нед., наиболее высокой чувствительностью (50%) и специфичностью (70%) обладал показатель GlobalWW, что связано с ролью неэффективной работы в снижении систолической функции ЛЖ.

Обсуждение

У больных после ИМ объем лечебно-реабилитационных мероприятий неразрывно связан с оценкой ФВ ЛЖ, которая стала основным ЭхоКГ-маркером для верификации хронической сердечной недостаточности [9]. Между тем, в последнее время установлено, что при изменении геометрии ЛЖ теряется высокая информативность ФВ ввиду зависимости от состояния клапанного аппарата, объемов пред- и постнагрузки, размеров камер сердца. Вследствие этого функциональное состояние сердца демонстрируется неточно [4][10][11].

Методика СТВ позволила более детально и тонко оценивать сократимость миокарда с помощью построения деформационных кривых не только у лиц, перенесших сердечно-сосудистые катастрофы, но и у лиц с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний [4][6][12]. Однако перспективный метод оказался не лишенным недостатков: зависимость от постнагрузки сердца во время исследования препятствует корректной оценке контрактильности ЛЖ [5][10]. Благодаря предложенному методу измерения показателей МР, данная зависимость нивелируется включением в анализ внутрижелудочкового давления [7]. Авторы метода сначала использовали инвазивное измерение давления манометром. При дальнейшем его совершенствовании было установлено, что неинвазивное определение артериального давления на плечевой артерии высоко коррелирует с инвазивными показателями, что позволяет получать достоверные результаты оценки МР [5][7][8]. Таким образом, методика вычисления показателей МР, учитывающая кривую давление-деформация при оценке сердечной деятельности, является логическим продолжением технологии СТВ. До настоящего времени показатели МР использовались для изучения диссинхронии миокарда у пациентов-кандидатов на сердечную ресинхронизирующую терапию [6][13], у лиц с артериальной гипертензией [14], а также у пациентов с ишемической болезнью сердца для выявления гемодинамически значимых стенозов [10]. В ряде исследований показано, что данные параметры отражают потребность миокарда в кислороде и, следовательно, заслуживают внимания у больных с ишемической болезнью сердца [10][11][15].

В здоровом сердце все волокна миокарда сокращаются синхронно в соответствии с фазами цикла, что способствует максимально эффективной работе.

Анализ динамики показателей МР в постинфарктном периоде позволяет получить представление о важных причинах эволюции ФВ по мере отдаления индексного события. После ИМ происходят изменения контрактильности миокарда, сопровождающиеся появлением диссинхронных сокращений. Рост GlobalWW к 24 нед. в группе "НФВ" указывает на увеличение со временем массы волокон, которые не укорачивались в систолу, а удлинялись, выполняя бесполезную работу. Представленные результаты согласуются с данными Lustosa RP, et al., которые отметили нарастание GlobalWW у пациентов с ухудшением систолической функции ЛЖ после ИМ с подъемом сегмента ST [15]. Важно отметить, что только в группах с сохраненной и умеренно сниженной ФВ наблюдалось увеличение конструктивной работы, очевидно, вследствие более благоприятного течения репаративных процессов. При этом позитивная эволюция полезной работы быстрее произошла у лиц с исходно сохранной ФВ, вероятно, из-за восстановления функции "жизнеспособного миокарда".

Показатели МР могут отражать не только биомеханику, но и изменение энергетического метаболизма [7][15], что придает им особое значение в качестве предикторов прогнозирования снижения ФВ у больных, перенесших ИМ. В настоящем исследовании выявлены умеренные корреляции показателей работы, измеренных в остром периоде с ФВ ЛЖ на 24 нед. Наибольшей чувствительностью и специфичностью обладал показатель потерянной работы, предсказывавший риск снижения ФВ до диапазона 40-49% с отрезным значением 134,5 мм рт.ст. % и снижение ФВ <40% с пороговым значением 158 мм рт.ст. %. Это указывает на несомненное влияние диссинхронии, возникшей в остром периоде ИМ, на снижение глобальной сократительной функции в постинфарктном периоде.

Заключение

В настоящем исследовании установлена чувствительность и специфичность показателей МР в прогнозировании умеренно сниженной и низкой ФВ у больных, перенесших ИМ. Наиболее информативной является GlobalWW, что патогенетически обосновано диссинхронией, объем которой ассоциирован с размерами инфарктной и периинфарктной зон. Клиническую ценность представляет возможность использования данных показателей в остром периоде ИМ для установления риска снижения глобальной сократительной функции ЛЖ и персонифицированного подхода к кардиореабилитации.

Отношения и деятельность. Работа выполнена при финансовой поддержке Российского научного фонда (РНФ) в рамках гранта № 23-75-01078.