Клинико-экономический анализ применения эмпаглифлозина у больных хронической сердечной недостаточностью по всему спектру фракции выброса

Сердечная недостаточность (СН) — это серьезное сердечно-сосудистое осложнение. Данная патология не только ухудшает качество жизни, но и является прогрессирующим заболеванием, которое требует последующих госпитализаций и сопровождается снижением функции почек. Актуальность проблемы профилактики и лечения хронической СН (ХСН) обусловлена быстрым увеличением числа пациентов, а также распространенности сердечно-сосудистых заболеваний, приводящих к развитию ХСН [1].

Распространенность ХСН в различных регионах Российской Федерации (РФ) варьирует в пределах 7-10% [2], при этом за 16 лет число пациентов с любым функциональным классом (ФК) ХСН увеличилось в 2 раза, а пациентов с тяжелой ХСН III-IV ФК — в 3,4 раза [2]. После постановки диагноза ХСН 5- и 10-летняя выживаемость пациентов составляет 50% и 10%, соответственно [3]. Смертность при ХСН остается достаточно высокой — среди пациентов с ХСН I-IV ФК составляет 6%, а среди пациентов с клинически выраженной ХСН — 12% [4].

Приоритетными задачами лечения ХСН считаются замедление прогрессирования ХСН и улучшение качества жизни пациентов, а также влияние на частоту госпитализаций и прогноз. Для выполнения поставленных задач в национальных и европейских рекомендациях указаны группы лекарственных препаратов, доказавшие способность к снижению смертности и заболеваемости при ХСН [4].

Выделяют 3 основных типа ХСН по величине фракции выброса (ФВ): со сниженной ФВ (ХСНнФВ), с умеренно сниженной ФВ левого желудочка (ЛЖ) (ХСНунФВ) и с сохраненной ФВ (ХСНсФВ).

Однако большая доказательная база по влиянию на прогноз пациентов и снижение частоты госпитализаций до недавнего времени была получена только для ХСНнФВ. В настоящее время, согласно клиническим рекомендациям, базовая терапия ХСНнФВ включает ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)/блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) или антагонисты рецепторов ангиотензина/неприлизина (АРНИ), бета-адреноблокаторы (β-АБ) и альдостерона антагонисты (антагонисты минералокортикоидных рецепторов, АМКР), которые рекомендуются для лечения всем пациентам с симптоматической СН (ФК II-IV) и сниженной ФВ ЛЖ <40% для снижения госпитализации из-за СН и смерти. Сакубитрил/валсартан (АРНИ) рекомендуется применять вместо иАПФ/БРА у пациентов с симптоматической СН со сниженной ФВ ЛЖ и сохраняющимися симптомами СН, несмотря на оптимальную терапию иАПФ/БРА, β-АБ и АМКР для снижения риска госпитализаций из-за СН и смерти [4]. Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2) (эмпаглифлозин и дапаглифлозин) рекомендованы пациентам с ХСНнФВ в сочетании с сахарным диабетом (СД) 2 типа для гликемического контроля и снижения риска госпитализаций по поводу СН в качестве препаратов первой линии, согласно клиническим рекомендациям Минздрава России по лечению ХСН [4].

Для лечения ХСНсФВ с классом ЕОК IB (УУР А, УДД 1) сегодня рекомендованы только петлевые диуретики для пациентов с застойными явлениями [4]. БРА, иАПФ, β-АБ и АМКР при ХСНсФВ представлены с классом ЕОК IIbB (УУР B, УДД 2) с целью снижения риска госпитализаций, связанных с обострением СН [4]. Для пациентов с ХСНунФВ также нет лечения с уровнем рекомендаций I, т.к. они основаны на данных субанализов ранее выполненных исследований. Клинические рекомендации 2020г указывают, что при лечении пациентов с ХСНунФВ следует рассмотреть возможность использования терапевтических подходов, рекомендованных для пациентов с ХСНнФВ (УУР A, УДД 2) [4].

Однако, с учетом появившейся в последнее время доказательной базы, стало понятно, что применение иНГЛТ-2 открывает большие перспективы не только в плане улучшения гликемического контроля и в профилактике микро- и макрососудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа. Они продемонстрировали положительные эффекты как при лечении пациентов с ХСНнФВ в исследованиях DAPA-HF [5], EMPEROR-Reduced [6], SOLOIST‐WHF [7], так и при лечении пациентов с ХСНунФВ и ХСНсФВ в исследованиях EMPEROR-Preserved [8] и DELIVER [9].

Стоит отметить, что впервые за многие годы удалось достичь результатов в лечении данной когорты пациентов.

Эмпаглифлозин — это пероральный сахароснижающий препарат из класса высокоселективных иНГЛТ-2, первым доказавший свои кардиопротективные свойства.

Применение эмпаглифлозина является инновационным подходом к управлению СД 2 типа. Кроме того, эмпаглифлозин имеет дополнительные преимущества в плане влияния на некоторые сердечно-сосудистые факторы риска: артериальную гипертонию, ожирение и сосудистую эластичность [10].

Исследования серии EMPEROR последовательно продемонстрировали улучшение исходов ХСН при применении эмпаглифлозина.

Результаты исследования III фазы EMPEROR-Reduced с участием взрослых пациентов с ХСНнФВ при наличии СД и без данного заболевания продемонстрировали, что прием эмпаглифлозина ассоциирован со значимым 25% снижением относительного риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций по причине СН, составляющих первичную конечную точку [6]. Результаты первичной конечной точки в подгруппах пациентов не зависели от наличия или отсутствия СД 2 типа. Анализ ключевых вторичных конечных точек исследования показал, что эмпаглифлозин снизил относительный риск первой и повторной госпитализаций по причине СН на 30%. Кроме того, скорость снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ), показателя функции почек при приеме эмпаглифлозина была более медленной, чем в случае применения плацебо.

Абсолютное снижение риска, наблюдаемое в рамках поискового анализа первичной конечной точки EMPEROR-Reduced, соответствовало показателю NNT по лечению 19 пациентов в течение 16 мес. для предотвращения одной сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по причине СН. Дополнительный поисковый анализ показал, что эмпаглифлозин на 50% снизил относительный риск совокупной ренальной конечной точки, включая терминальную стадию поражения почек и значительное снижение почечной функции.

В EMPEROR-Reduced результаты по изучению эффективности были достигнуты в условиях простого режима дозирования приема препарата 1 раз в сут. без необходимости в титровании. Профиль безопасности был аналогичен ранее установленному профилю безопасности эмпаглифлозина.

Основным результатом исследования EMPEROR-Preserved является снижение риска подтвержденного случая сердечно-сосудистой катастрофы или подтвержденной госпитализации по причине ХСН на 21% на фоне лечения эмпаглифлозином (отношение рисков (ОР) 0,79 (95% доверительный интервал (ДИ): 0,69-0,90), p<0,001), показатель NNT для данной конечной точки составил 30 пациентов, пролеченных в течение 26,2 мес. [8]. Причем наблюдалась однородность полученного результата в анализе по подгруппам пациентов. Эмпаглифлозин на 27% снижал риск первой или повторных госпитализаций по причине ХСН (ОР 0,73 (95% ДИ: 0,61-0,88), p<0,001). По вторичной конечной точке — угловой коэффициент изменения рСКФ по сравнению с исходным уровнем — получен также подтверждающий результат: +1,36 мл/мин/1,73 м² в год на эмпаглифлозине по сравнению с плацебо (p<0,001). Таким образом, исследование EMPEROR-Preserved является первым в мировой практике положительным исследованием у пациентов с ХСН и ФВ >40%. Подходы к лечению этой категории пациентов ранее были ограничены подбором диуретической терапии и влиянием на коморбидные состояния. Данные результаты подтверждают, что изученная популяция пациентов имеет высокий риск сердечно-сосудистых катастроф и госпитализаций по причине ХСН, а применение эмпаглифлозина в дозе 10 мг/сут. способно кардинально изменить траекторию течения заболевания. Нефропротективный эффект препарата эмпаглифлозин у пациентов с ХСН, полученный в исследовании EMPEROR-Reduced, успешно подтвержден в популяции пациентов с ХСНунФВ и ХСНсФВ. Результаты исследования EMPEROR-Preserved дополняют программу исследований эмпаглифлозина и вместе с результатами EMPEROR-Reduced свидетельствуют о положительном влиянии препарата при ХСН независимо от ФВ ЛЖ.

EMPEROR-Reduced и EMPEROR-Preserved являлись родственными рандомизированными клиническими исследованиями (РКИ) с почти идентичными протоколами, исследователями и конечными точками, разделенными критерием ФВ 40%, вследствие этого стало возможным проведение совмещенного анализа. EMPEROR-Pooled представляет собой проспективно спланированный объединенный анализ EMPEROR-Reduced и EMPEROR-Preserved на уровне отдельных пациентов с оценкой влияния эмпаглифлозина на исходы почечной и СН по всему спектру ФВ. Статистический план EMPEROR-Pooled был заранее определен до включения пациентов в оба РКИ. Общее количество пациентов, включенных в объединенный анализ, составило 9718 человек.

EMPEROR-Pooled продемонстрировал согласованное влияние эмпаглифлозина на снижение числа исходов СН в группах EMPEROR-Preserved и EMPEROR-Reduced [11]. Снижение риска примерно на 30% сохранялось до ФВ 65%, кроме того, продемонстрировано значительное сокращение времени до первой госпитализации по поводу ХСН и общего числа госпитализаций (первой и повторной) по поводу ХСН среди пациентов с ФВ <65%. Примечательно, что пациенты с ФВ ≥65% имели некоторые необычные клинические особенности. В группе преобладали пожилые женщины с гипертонией без ишемической болезни сердца, у которых был низкий уровень натрийуретических пептидов даже несмотря на то, что часто присутствовала мерцательная аритмия.

Что касается почечных исходов, EMPEROR-Reduced, но не EMPEROR-Preserved продемонстрировал более низкую предполагаемую кумулятивную частоту основных почечных исходов при применении эмпаглифлозина, что свидетельствует о различиях в почечных эффектах препарата при ФВ <40% и ≥40% [12]. После этих результатов исследователи пересмотрели определение, используемое для основных почечных событий в исследованиях EMPEROR. Случаи почечной смерти не учитывались, а устойчивое снижение рСКФ определялось при пороговом значении 40%. Более традиционное определение серьезных почечных событий включает почечную смерть и устойчивое снижение рСКФ на 50% или более. С этим новым определением влияние эмпаглифлозина на почечные исходы в исследовании EMPEROR-Preserved оставалось незначительным, но теперь выяснилось, что ФВ влияет на эффект эмпаглифлозина на почечные исходы (P для тренда =0,02).

Отдельный интерес представляют результаты РКИ EMPULSE [13], в котором 530 пациентов с первичным диагнозом острой de novo или декомпенсированной ХСН независимо от ФВ (среднее время от госпитализации до рандомизации — 3 дня) были рандомизированы для приема эмпаглифлозина 10 мг 1 раз в сут. или плацебо. Первичной конечной точкой была клиническая польза, определяемая как иерархическая комбинация смерти от любой причины, количества эпизодов ХСН и времени до первого эпизода ХСН, или 5-балльная или более разница в изменении по сравнению с исходным уровнем в опроснике KCCQ-TSS. У пациентов, получавших эмпаглифлозин, было клиническое преимущество по сравнению с плацебо (стратифицированный коэффициент выигрыша 1,36; 95% ДИ: 1,09-1,68; P=0,0054), что соответствовало первичной конечной точке. Клиническая польза наблюдалась как при острой de novo, так и при декомпенсированной ХСН независимо от ФВ или наличия или отсутствия СД. Эти результаты показывают, что начало лечения эмпаглифлозином у пациентов, госпитализированных по поводу ХСН, хорошо переносится и приводит к значительному клиническому улучшению в течение 90 дней после начала лечения.

Учитывая вышеизложенное, проведение оценки клинико-экономической эффективности применения эмпаглифлозина в условиях реальной клинической практики в РФ для лечения ХСН по всему спектру ФВ является актуальным, что и явилось целью настоящего исследования.

Материал и методы

В ходе настоящего исследования была построена аналитическая модель принятия решений в MS Excel, которая позволяет оценить затраты при ведении пациентов с ХСН по всему спектру ФВ при применении эмпаглифлозина.

В ходе исследования было определено количество больных ХСН. Распространенность клинически выраженной ХСН в общей популяции РФ составляет в среднем 4,5% [4]. С учетом общей численности населения на 2022г количество пациентов с ХСН в РФ составляет ~6,6 млн человек. При этом процент пациентов с ХСНнФВ (ФВ <40%), по данным фармакоэпидемиологического исследования "Оценка бремени сердечной недостаточности в РФ", включившего 1 тыс. пациентов, наблюдавшихся в течение 1 года в условиях реальной клинической практики у врача-терапевта или кардиолога в амбулаторном лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) в 10 регионах РФ [14], составляет 11,6%. С учетом этого, количество пациентов с ХСНнФВ (ФВ <40%) составит ~766 028 человек, количество пациентов с ХСНунФВ и ХСНсФВ — 5 790 280 человек.

Отдельно рассчитали количество госпитализаций ХСН в течение года (на основании численности пациентов и результатов исследований EMPEROR-Reduced и EMPEROR-Preserved (группа плацебо)) для оценки потенциального эффекта применения эмпаглифлозина у пациентов во время госпитализации по поводу ХСН на основании результатов РКИ EMPULSE. Число пациентов с ХСН и госпитализацией (ФВ <40%) составило 477 287 пациентов в год, ФВ ≥40% — 187 673 пациентов в год, всего — 664 960 госпитализаций в год по причине ХСН.

Затем произвели экстраполяцию имеющихся данных о клинической эффективности эмпаглифлозина на реальную когорту больных ХСН по всему спектру ФВ, получив таким образом численное выражение количества предотвращенных случаев сердечно-сосудистых катастроф при использовании эмпаглифлозина.

Анализ клинической эффективности эмпаглифлозина при ХСН по всей ФВ ЛЖ

Эмпаглифлозин — это первый препарат для лечения СД 2 типа, который доказал способность снижать риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и уровень смертности от них, что было продемонстрировано в опубликованных результатах исследования EMPA-REG OUTCOME [10]. Результаты РКИ EMPEROR-Reduced, EMPEROR-Preserved и EMPULSE продемонстрировали, что прием эмпаглифлозина ассоциирован со значимым снижением относительного риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций по причине СН, составляющих первичную конечную точку.

Данные об эффективности эмпаглифлозина в сравнении с плацебо представлены в таблице 1.

Поскольку длительность РКИ EMPEROR-Reduced составляла 16 мес. (1,33 года), EMPEROR-Preserved 26,2 мес. (2,18 года) — а результаты о клинической эффективности представлены за соответствующий период, для расчета одногодичной вероятности наступления событий были использованы нижеуказанные формулы с промежуточным расчетом частоты событий (табл. 2) [15]:

p = 1 — exp^–λt,

λ = — ¹‒_t ln(1 — p),

где p — вероятность наступления события, t — время наступления события, λ — частота событий.

Далее были рассчитаны прямые и непрямые медицинские затраты на ведение пациентов с ХСН.

В модели были учтены прямые и непрямые медицинские затраты на всю когорту пациентов.

Расчет прямых затрат

В анализ были включены следующие прямые затраты:

• Госпитализация по поводу ХСН, включая требующих в/в введения вазопрессоров, инотропных препаратов или механического вмешательства, или госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ);
• Госпитализация по поводу ухудшения функции почек;
• Госпитализация по любой причине, за исключением ХСН и ухудшения почечной функции.

Для расчета затрат системы обязательного медицинского страхования (ОМС) были использованы коэффициенты затратоемкости (КЗ), предусмотренные системой оплаты по клинико-статистической группе (КСГ), и базовая стоимость госпитализации больного в круглосуточный стационар (КС) (41 858,10 руб.) или в дневной стационар (ДС) (25 780,50 руб.) в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 29 декабря 2022г № 2497 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов"¹ (табл. 1).

При этом производили расчет стоимости госпитализации по 2 сценариям: "Тариф расчетный, ПГГ 2023" и "Медианный тариф, 2023".

• "Тариф расчетный, ПГГ 2023" рассчитывали с учетом того, что средняя базовая ставка ДС и КС по РФ отличается от среднего норматива финансовых затрат на один случай госпитализации ввиду формирования нормированного страхового запаса в территориальных фондах ОМС и выделения части средств на высокотехнологичную медицинскую помощь. В соответствии с методическими рекомендациями по сравнительной клинико-экономической оценке лекарственного препарата, утвержденными приказом ФГБУ "ЦЭККМП" Минздрава России от 29 декабря 2018г № 242-од², использовались поправочные коэффициенты "κ", равные для КС 0,65 и для ДС 0,60 (65% и 60% от среднего норматива финансовых затрат, соответственно).
• Тариф "Медианный тариф, 2023" рассчитывался с учетом данных о величине базовых ставок в регионах по данным Фарм-компас, 2023.

Помимо этого, модель позволяет осуществлять расчет с использованием базовых ставок конкретного региона РФ.

Значения базовой ставки, использованные в анализе, представлены в таблице 3.

Расчет средней стоимости законченного случая госпитализации, включенного в КСГ, в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в системе ОМС, осуществлялся по формуле³:

ССксг = БС * КД * (КЗксг * КСксг * КУСмо + КСЛП),

где БС — размер базовой ставки без учета коэффициента дифференциации, руб., КЗксг — коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации, КСксг — коэффициент специфики КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации, КУСмо — коэффициент уровня медицинской организации, КД — коэффициент дифференциации, КСЛП — коэффициент сложности лечения пациента.

В связи с наличием в структуре пациентов с ХСН лиц с СД 1 и 2 типов, а также пациентов старше 75 лет, учитывался КСЛП. Расчеты суммарного значения КСЛП (КСЛПсумм) при наличии нескольких критериев выполняются по формуле:

КСЛПсумм = КСЛП1 + (КСЛП2-1) + (КСЛПn-1).

При этом в соответствии с Рекомендациями суммарное значение КСЛП при наличии нескольких критериев не превышало 1,8, за исключением случаев сверхдлительной госпитализации.

Процент пациентов с СД и старше 75 лет определялся на основании фармакоэпидемиологического исследования "Оценка бремени сердечной недостаточности в РФ", включившего 1 тыс. пациентов, наблюдавшихся в течение 1 года в условиях реальной клинической практики у врача-терапевта или кардиолога в амбулаторном ЛПУ в 10 регионах РФ [14].

КСксг, КД и КУСмо были признаны равными 1, из-за наличия региональных особенностей расчета стоимости страховых случаев по КСГ. Это может быть рассмотрено как ограничение исследования.

КСГ, использованные для расчета прямых медицинских затрат, представлены в таблице 4.

Расчет стоимости госпитализации ХСН, потребовавшей пребывания в ОРИТ, рассчитывался с учетом средней длительности пребывания пациента с ХСН на койке в ОРИТ — от 1 до 2,9 сут. [14] и тарифом на услугу "Реанимация 1-ой категории сложности (до 24 часов включительно)" в г. Санкт-Петербурге на 2023г⁴.

Итоговые затраты, связанные с ХСН, представлены в таблице 5.

Расчет непрямых затрат

Были выделены следующие непрямые затраты, обусловленные осложнениями ХСН:

• расчет недополученного внутреннего валового продукта (ВВП) на душу населения вследствие потери заработка из-за временной нетрудоспособности граждан в трудоспособном возрасте;
• выплаты заработной платы по временной нетрудоспособности.

Процент трудоспособного населения, для которого производился расчет непрямых затрат, составил 20,4%, по данным фармакоэпидемиологического исследования "Оценка бремени сердечной недостаточности в РФ", включившего 1 тыс. пациентов, наблюдавшихся в течение 1 года в условиях реальной клинической практики у врача-терапевта или кардиолога в амбулаторном ЛПУ в 10 регионах РФ [14].

Недополученный ВВП вследствие потерь из-за временной нетрудоспособности граждан в трудоспособном возрасте, которые несут государство и общество в целом как упущенную выгоду в производстве ВВП, рассчитывали исходя из количества дней нетрудоспособности работающих лиц трудоспособного возраста за прошедший год, умноженных на средний ВВП в сут., равный 2 865,24 руб./сут. (объем ВВП на душу населения в 2022г составлял 1 045 813,09 руб.⁵) (расчет недополученного ВВП). При расчете выплаты заработной платы по нетрудоспособности величину средней начисленной заработной платы по стране за 2022г умножали на количество дней временной нетрудоспособности в связи с развитием событий. Средняя заработная плата в 2022г в РФ составляла 64 191 руб./мес., или 2 139,70 руб./сут.⁶, 1 711,76 с учетом коррекции на коэффициент стажа (в среднем 6-8 лет)⁷. Длительность нетрудоспособности при ХСН и хронической болезни почек определяли согласно средним ориентировочным срокам временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах⁸. Средняя длительность госпитализации по любой причине принималась равной 11 суткам [16].

Анализ чувствительности

Для изучения влияния изменчивости параметров разработанной модели на результаты моделирования проведен однофакторный многокомпонентный анализ чувствительности. В качестве изменяющихся параметров выступали следующие переменные:

• Эффективность "снижение госпитализаций ХСН", эмпаглифлозин;
• Стоимость базовой ставки КС;
• Стоимость базовой ставки ДС;
• ВВП, руб.;
• Количество пациентов с ХСН.

Для выбранных факторов использовали уровень неопределенности, равный 20%.

Результаты

Анализ потенциальной выгоды эмпаглифлозина при ХСН по всей ФВ ЛЖ

С помощью описанной ранее методики было рассчитано численное выражение количества предотвращенных случаев смерти при использовании эмпаглифлозина у больных ХСН (табл. 6).

Затем, учитывая рассчитанные ранее прямые затраты на купирование событий, а также непрямые затраты, был рассчитан потенциальный экономический эффект применения эмпаглифлозина у больных ХСН (табл. 7).

При анализе структуры затрат выявлено, что максимальное снижение затрат на ведение пациентов с осложнениями происходит за счет снижения прямых затрат.

Анализ чувствительности

Для оценки устойчивости полученных результатов анализа влияния на бюджет был проведен однофакторный анализ чувствительности. Как было указано ранее, уровень неопределенности был равен 20%. Таким образом, выбранные параметры были изменены на ±20% от базового уровня (детерминированного уровня). В анализе были учтены изменения эффективности эмпаглифлозина, стоимость медицинских услуг, ВВП и численность больных ХСН. В качестве критерия влияния на бюджет использовали значение экономии бюджетных средств при применении эмпаглифлозина.

По результатам анализа чувствительности были выбраны параметры, которые имели высокую степень влияния на конечный результат исследования, и построена диаграмма торнадо (рис. 1).

Как видно из диаграммы, результат анализа влияния на бюджет наиболее чувствителен к численности целевой популяции и стоимости госпитализации в КС.

Анализ потенциальной выгоды при использовании эмпаглифлозина у больных ХСН во время госпитализации

Отдельно с помощью описанной ранее методики было рассчитано численное выражение количества предотвращенных случаев смерти при использовании эмпаглифлозина у больных ХСН во время госпитализации (664 960 госпитализаций в год по причине ХСН) (табл. 8).

Обсуждение результатов

Учитывая прямые затраты на купирование неблагоприятных событий, а также непрямые затраты на выплаты пособий по нетрудоспособности и потерь ВВП, потенциальная экономическая выгода применения эмпаглифлозина при назначении 766 028 пациентам ХСНнФВ может составить 7,6-7,8 млрд руб. за год терапии, 5 790 280 пациентам с ХСНунФВ и ХСНсФВ — 27,6-29,6 млрд руб. за год терапии.

Клинико-экономические исследования, проведенные в РФ, подтверждают, что назначение иНГЛТ-2 пациентам с ХСН приводит к сокращению затрат системы здравоохранения [17][18]. Однако отечественных исследований, посвященных экономическим аспектам применения иНГЛТ-2 у пациентов с ХСНунФВ и ХСНсФВ, на момент проведения исследования опубликовано не было.

Зарубежные клинико-экономические исследования также подтверждают экономическую целесообразность применения эмпаглифлозина у пациентов с ХСНнФВ [19-21], при этом ряд исследований подтверждают сохраняющиеся экономические преимущества применения данного препарата и у пациентов с ХСНсФВ [22-24].

Отдельного внимания заслуживают результаты экстраполяции результатов РКИ EMPULSE [13], в котором пациенты, получавшие эмпаглифлозин сразу после эпизода декомпенсации ХСН с госпитализацией, получали значимые преимущества. Потенциальная экономическая выгода применения эмпаглифлозина при назначении 664 960 пациентам с ХСН сразу после госпитализации по поводу обострения ХСН может составить 1,4-1,6 млрд руб. за год терапии, позволив предотвратить 69 438 смертельных исходов и 60 822 повторных обострений ХСН.

Таким образом, на основании полученных результатов клинико-экономического анализа, препарат эмпаглифлозин может быть рекомендован для включения в стандарты медицинской помощи, клинические рекомендации, формуляры ЛПУ, шаблоны заявок в рамках регионального и федерального льготного лекарственного обеспечения, а также федеральные и региональные программы, направленные на улучшение контроля клинического течения ХСНнФВ, ХСНунФВ и ХСНсФВ.

Ограничения исследования. Наше исследование следует интерпретировать в контексте его ограничений.

Во-первых, РКИ, положенные в основу анализа эффективности, обладают рядом собственных ограничений: отличия РКИ от клинической практики в РФ в силу отличия исходных характеристик пациентов и стратегий их терапии, большая приверженность к терапии в рамках проведения РКИ и другие известные проблемы интерпретации их результатов.

Во-вторых, расчет затрат на осложнения в данной работе производился исключительно с позиции затрат государства. При расчете стоимости госпитализаций при возникновении осложнений мы опирались на ряд допущений, в частности, все тарифы при лечении осложнений посчитаны для универсального случая лечения, без применения отдельных коэффициентов по причине отсутствия данных реальной клинической практики, в расчётах не учитывалась стоимость ведения коморбидной патологии. Таким образом, в настоящем анализе расчетная стоимость лечения и ведения ХСН существенно меньше реальной и отражает только позицию государства, а также только затраты на включенные в анализ эффективности РКИ осложнения, тогда как спектр ассоциированных с ХСН осложнений существенно шире. К сожалению, в связи с отсутствием репрезентативных данных на настоящий момент не представляется возможным рассчитать эффект назначения эмпаглифлозина на частоту развития других осложнений ХСН.

В-третьих, в настоящем анализе стоимость смертельных исходов принималась равной нулю, что не отражает реальное влияние летальных исходов на экономические показатели⁹.

Заключение

Применение эмпаглифлозина является оптимальной схемой лечения пациентов ХСНнФВ, ХСНунФВ и ХСНсФВ как в сочетании, так и без СД 2 типа, как с точки зрения клинической эффективности лечения, так и с позиции экономической целесообразности.

Отношения и деятельность. Исследование выполнено при поддержке ООО "Берингер Ингельхайм".