Возможности управления риском развития сердечной недостаточности у больных с ожирением

В многочисленных исследованиях было показано, что ожирение является фактором риска (ФР) развития сердечной недостаточности (СН). Так, в исследовании Framingham Heart Study, включившем 5881 участника, заболеваемость СН увеличивалась на 5% у мужчин и на 7% у женщин на каждую единицу увеличения индекса массы тела (ИМТ) после поправки на другие ФР [1][2]. Впоследствии это было подтверждено и в других крупных проспективных эпидемиологических исследованиях [3]. В связи с этим в опубликованном в 2022г руководстве по лечению СН AHA/ACC/HFSA ожирение указано в числе основных ФР развития СН [4].

В настоящее время распространенность ожирения приняла масштабы глобальной эпидемии [2]. Безусловно, распространение в популяции такого ФР, как ожирение, не может не сказываться на распространении СН с сохраненной фракцией выброса (ФВ). При этом особую роль в развитии ассоциированных с ожирением заболеваний играет висцеральное ожирение [5]. Одним из главных механизмов формирования дисфункции миокарда при ожирении является липотоксическое поражение кардиомиоцитов с последующим развитием фиброза миокарда, который считается ведущей морфологической основой развития диастолической дисфункции (ДД) левого желудочка (ЛЖ), являющейся главным патогенетическим механизмом развития СН с сохраненной ФВ [6]. Так, в исследовании, включившем 108 нормотензивных пациентов без клинических признаков сердечно-сосудистых заболеваний, было показано наличие ассоциации эпикардиального ожирения (ЭО), определяемого на основании эхокардиографической оценки толщины эпикардиальной жировой ткани (тЭЖТ), с параметрами, характеризующими структурно-функциональное ремоделирование сердца. При этом пациенты с ЭО отличались увеличением индексированных показателей массы миокарда ЛЖ и объема левого предсердия, более высокой частотой гипертрофии и ДД ЛЖ, что, наиболее вероятно, лежит в основе развития в последующем СН [7].

В настоящее время крайне актуальным является изучение влияние ожирения, в т.ч. висцерального, на риск развития СН. Ранее нами было проведено исследование, в котором изучалась роль профибротических, метаболических и нейрогуморальных факторов в развитии ДД ЛЖ у пациентов с ожирением. По его результатам была выявлена совокупность предикторов, позволяющая спрогнозировать развитие ДД ЛЖ с процентом верного предсказания 95,3%. Помимо тЭЖТ, в перечень предикторов вошли такие показатели, как глюкоза, холестерин липопротеинов низкой плотности, триглицериды, рецептор к лептину, лептин, матриксная металлопротеиназа 3 типа, свободные жирные кислоты (СЖК), С-концевой пропептид проколлагена I типа [8]. В этом исследовании не проводился анализ группы пациентов, у которых не развилась ДД ЛЖ.

В связи с этим целью данного исследования стало изучение факторов, предупреждающих развитие ДД ЛЖ у больных с ожирением.

Материал и методы

В 2016-2017гг в результате предварительного скрининга в исследование были включены мужчины (n=101), которые обращались к кардиологу с неспецифическими болями в грудной клетке. Исследование проведено в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации и стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice). Перед включением в исследование всеми пациентами было подписано информированное согласие. Средний возраст пациентов составил 54,3±8,2 года.

Для визуализации и измерения линейной тЭЖТ использовалось ЭхоКГ-исследование. Измерение проводилось из стандартной парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ (визуализировалось эхонегативное пространство между внешней стенкой миокарда и висцеральным слоем перикарда) [10].

С целью повторной оценки диастолической функции ЛЖ в 2021г проводилось ЭхоКГ-исследование. Среднее время наблюдения составило 4,7±0,3 лет. По результатам проведенного обследования через 4,7±0,3 лет у 8 пациентов выявлены критерии исключения (ДД ЛЖ, сахарный диабет, артериальная гипертензия). В последующем из анализа данные пациенты были исключены. Повторно измерялась тЭЖТ и проводилось антропометрическое исследование с определением окружности талии (ОТ), окружности бедер (ОБ), веса, роста, ИМТ (всем пациентам при консультировании были даны рекомендации по немедикаментозной терапии ожирения — изменение образа жизни посредством коррекции питания и расширения объема физических нагрузок).

Всем пациентам с помощью иммуноферментного анализа проводилось определение уровней профибротических факторов: коллагена I и III типов (Cloud-Clone Corp., США), С-концевого пропептида проколлагена I типа (PICP) (Cloud-Clone Corp., США), матриксной металлопротеиназы-3 (ebioscience, Австрия), трансформирующего фактора роста-β (TGF-β) (ebioscience, Австрия), васкулоэндотелиального фактора роста (VEGFA) (ebioscience, Австрия). Также с помощью иммуноферментного анализа проводилось определение уровней провоспалительных цитокинов и адипокинов: фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) (ebioscience, Австрия), интерлейкина (ИЛ)-6, ИЛ-10 (ebioscience, Австрия), С-реактивного белка (Monobind, США), адипонектина и рецептора к лептину (BioVendor, Чехия), лептина (Diagnostics Biochem Canada Inc, Канада). Уровень СЖК определялся с использованием тест-систем Thermo Fisher Sientific (Германия).

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием программ SAS 9.3, STATISTICA 13 и SPSS-26. Полученные данные в тексте представлены в виде М±SD, где М — среднее значение, SD — стандартное отклонение и Me (Q25-Q75), где Мед — медиана, НКв и ВКв — нижний и верхний квартили, соответственно. Проверка нормальности распределения количественных признаков в отдельных группах сравнения проводилась с использованием критериев Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилка, Крамера-фон-Мизеса и Андерсона-Дарлинга. Проверка статистических гипотез проводилась при уровне значимости р, равном 0,05.

Результаты

При сравнительном анализе величины тЭЖТ выявлено, что на момент включения у пациентов с ожирением (n=101) она составила 7,49 (6,00; 9,00) мм. При проведении повторного измерения через 4,7±0,3 лет (n=93) выявлено, что показатель тЭЖТ равен 7,04 (6,00; 9,00) мм (р=0,13), рисунок 1.

Выявлено, что у 20 пациентов (19,8%) имеется нарушение диастолической функции ЛЖ. У некоторых пациентов появились ЭхоКГ-признаки ДД ЛЖ в различных комбинациях, у всех пациентов определялась 1 степень ДД ЛЖ.

При сравнительном анализе антропометрических показателей, а также показателя ЭО (тЭЖТ), исходно и в динамике через 4,7±0,3 лет в группах пациентов, у которых развилась ДД ЛЖ (ДД+) и у которых ДД ЛЖ не развилась (ДД-) выявлено, что статистически значимое уменьшение веса (р=0,03), ИМТ (р=0,02), ОТ (р=0,04) и тЭЖТ (р=0,002) в группе ДД-, тогда как в группе ДД+ статистически значимых различий между изучаемыми параметрами выявлено не было. Результаты представлены в таблице 3.

В группах пациентов ДД+ и ДД- проведена оценка нейрогуморальной активности на момент включения пациентов в исследование. С этой целью выполнен сравнительный анализ уровней нейрогуморальных и профибротических факторов. В группе пациентов ДД+ уровень ФНО-α (р=0,02), ИЛ-6 (р=0,01), СЖК (р=0,001), коллагена I (р=0,001), коллагена III типа (р=0,02) был выше, а уровень адипонектина (р=0,001) ниже, чем в группе ДД-. Данный анализ представлен в таблице 4.

Обсуждение

Ожирение — один из ФР возникновения СН, а снижение веса является общепризнанным подходом к профилактике СН. Так, в исследовании, проведенном Lavie C, et al. (2018), было показано, что у пациентов с тяжелым ожирением потеря веса после бариатрической хирургии приводит к увеличению уровня N-концевого промозгового натрийуретического пептида, концентрация которого, как известно, у пациентов с ожирением ниже, чем у пациентов с нормальным весом, в т.ч. при СН [12], одновременно с улучшением ДД ЛЖ [13]. Очевидно, это связано с тем, что потеря веса улучшает метаболический профиль и снижает связанное с ним системное воспаление. Однако крайне мало исследований, где бы изучались пациенты, у которых не развилась ДД ЛЖ. В связи с этим в данной работе проведен анализ группы пациентов, у которых через 4,7±0,3 лет наблюдения по результатам ЭхоКГ не была выявлена ДД ЛЖ.

По результатам нашего исследования были получены данные о том, что у 27 (26,7%) пациентов в течение 4,7±0,3 лет произошло снижение массы тела. Спустя 4,7±0,3 лет выявлено, что у 20 пациентов (19,8% от числа включенных в исследование) имеется нарушение диастолической функции ЛЖ, из них 18 (что составило 90% от числа выявленных пациентов с ДД ЛЖ) в группе с ЭО и 2 пациента (10% от числа выявленных пациентов с ДД) в группе без ЭО. Наши данные согласуются с имеющимися данными литературы. Так, в одном из проспективных исследований, в котором оценивалась диастолическая функция ЛЖ при ожирении, через 20 лет наблюдения ДД ЛЖ развилась у 26,2% пациентов [14].

При оценке тЭЖТ у пациентов с ожирением (n=101) на момент включения и в динамике через 4,7±0,3 лет (n=93) статистически значимых различий не выявлено, имеется тенденция к уменьшению данного показателя на 0,5 мм, обусловленная, видимо, тем, что были пациенты, у которых снизилась масса тела. У пациентов с развившейся ДД ЛЖ антропометрические показатели и тЭЖТ, измеренные исходно и через 4,7±0,3 лет, статистически значимых отличий не имели. Тогда как в группе пациентов, у которых ДД ЛЖ не развилась, наблюдалось уменьшение веса (р=0,03), ИМТ (р=0,02), ОТ (р=0,04) и тЭЖТ (р=0,002). Уменьшение показателя тЭЖТ в группе пациентов, у которых ДД ЛЖ не развилась в период наблюдения, подтверждает данные о существенном вкладе ЭО в развитие метаболических нарушений при ожирении, лежащих в основе липотоксического поражения миокарда. Нами показано, что у пациентов, у которых впоследствии не развилась ДД ЛЖ, исходно наблюдалась низкая гормональная активность висцеральной жировой ткани, что подтверждается наличием более низкого уровня ФНО-α (р=0,02), ИЛ-6 (р=0,01), СЖК (р=0,001) и высокого уровня адипонектина (р=0,001). Также у этих пациентов исходно уровень профибротических факторов коллагена I (р=0,001) и коллагена III типа (р=0,02) был ниже. При снижении массы тела уменьшается тЭЖТ, а также уменьшается выделение биологически активных веществ, участвующих в липотоксическом поражении миокарда, в связи с этим уменьшается влияние ЭО на миокард, соответственно, ДД ЛЖ не развивается. Наши данные согласуются с современными литературными данными, подтверждающими, что именно висцеральное ожирение является маркером сердечно-сосудистого риска [5]. Однако при проведении анализа литературы выявлено, что в настоящее время имеется мало доказательств того, что снижение массы тела при СН приводит к улучшению основных клинических исходов или улучшению выживаемости. Показано, что потеря массы тела может уменьшить симптомы СН и улучшить качество жизни [2].

Заключение

Таким образом, уменьшение веса, ИМТ, ОТ и тЭЖТ за период наблюдения в течение 4,7±0,3 лет предупреждало развитие ДД ЛЖ, что связано со снижением риска развития липотоксического поражения миокарда на фоне ЭО. В связи с этим необходима разработка эффективных стратегий для снижения массы тела у пациентов с ожирением с целью снижения риска развития ДД ЛЖ. Кроме того, крайне актуальным является последующее поддержание веса, т.к. кратковременное снижение веса может быть недостаточным для полного преодоления неблагоприятного воздействия ожирения на сердечно-сосудистую систему.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.