Отдаленная выживаемость больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, в различных возрастных группах в регистре РЕГИОН-М

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) является одной из частых причин смерти [1, 2], которая высока как в остром, так и отдаленном периоде [2][3]. Согласно данным Global Burden of Disease, инсульт является причиной смерти более, чем у 5,5 млн человек в мире ежегодно [1][2]. Несмотря на то, что опубликовано много исследований выживания после инсульта, только в нескольких из них предоставлена информация о долгосрочном выживании в различных возрастных группах [4]. Так, в Дижонском регистре больных, перенесших ОНМК с 1987 по 2016гг, была установлена достоверная связь отдаленной выживаемости пациентов с возрастом, но не с полом и типом инсульта [5]. Учитывая глобальную тенденцию к постарению населения в мире, изучение прогноза жизни пациентов в различных возрастных группах в рамках амбулаторно-поликлинической части регистра РЕГИОН-М представляется актуальной задачей.

Цель — изучить двухлетнюю выживаемость больных, перенесших ОНМК, в различных возрастных группах.

Материал и методы

Подробно протокол госпитально-поликлинического регистра РЕГИОН был опубликован ранее [6]. Были использованы данные амбулаторной проспективной части регистра РЕГИОН-М, в которую включены 684 пациента, прикрепленных к Городской поликлинике № 64 г. Москвы, выписанных из Городской клинической больницы им. Ф. И. Иноземцева г. Москвы в период 01.01.2012г — 30.04.2017г с подтвержденным диагнозом ОНМК: мозговой инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА). Информация, содержащаяся в амбулаторных картах больных, такая как социально-демографические характеристики, тип перенесенного ОНМК, наличие факторов риска, сердечно-сосудистых и сопутствующих заболеваний, факта посещения поликлиники и назначенной в поликлинике лекарственной терапии, вносилась в карту индивидуального наблюдения. Учитывались данные о последнем обращении пациентов в поликлинику к врачам любой специальности. Наличие сопутствующих заболеваний фиксировалось на основании любого упоминания в диагнозе до референсного ОНМК. Медиана длительности наблюдения составила 22 мес. (13-37,7). В качестве конечной точки была выбрана "смерть от всех причин". За период наблюдения умерли 197 (28,8%) пациентов. Лиц с неустановленным жизненным статусом на момент завершения периода наблюдения не было. Статус жизни пациентов устанавливался на основании данных ЕМИАС (Единая Медицинская Информационно-Аналитическая Система) или в телефонном разговоре с пациентом или родственниками. Все больные были распределены на 5 возрастных групп: гр. 1 от 18 до 50 лет, n=72 (10,5%), гр. 2 от 51 до 60 лет, n=122 (17,8%), гр. 3 от 61 до 70 лет, n=156 (22,8%), гр. 4 от 71 до 80 лет, n=185 (27,0%) и гр. 5 — 81 год и выше, n=149 (21,8%). Оценивалась выживаемость больных через 2 года наблюдения.

Статистический анализ. Для статистической обработки результатов применяли пакет статистических программ SPSS Statistics 23.0 (IBM, США). При нормальном распределении количественные показатели представлены в виде М (среднее значение) ± SD (среднеквадратичное отклонение). Номинальные и порядковые переменные представлены в виде абсолютного количества и % от общего числа. Различия между группами пациентов определялись при помощи критерия χ² Пирсона с поправкой Йетса. Для определения прогностической значимости влияния принадлежности пациентов к различным возрастным группам на общую летальность использовался регрессионный анализ пропорциональных рисков Кокса с определением относительного риска (RR) и 95% доверительных интервалов (ДИ). Для сравнения выживаемости лиц в различных возрастных группах использовали метод построения кривых Каплана-Мейера. Попарные сравнения были выполнены методом Log-Rank. Уровень статистической значимости был установлен при р<0,05.

Результаты

Из 684 больных, включенных в амбулаторную часть регистра РЕГИОН-М, мужчин было 286 (41,8%), женщин 398 (58,2%). Средний возраст мужчин составил 65,1±12,8 лет, женщин — 71,1±14,5 лет (р<0,01). В таблице 1 представлена сравнительная демографическая характеристика пациентов 5 возрастных групп. Среди пациентов более старших возрастных групп было больше женщин (рис. 1), они имели значительную коморбидную отягощенность как сердечно-сосудистыми (артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, перенесенные ОНМК/ТИА), так и иными соматическими заболеваниями (сахарный диабет (СД), хроническая болезнь почек) (табл. 2). По типу перенесенного ОНМК имелись достоверные различия (р<0,05): с увеличением возраста значимо повышалась частота развития ишемического инсульта и снижалась частота развития ТИА (рис. 2). Различий по частоте развития геморрагического инсульта между группами не было.

Пациенты старших возрастных групп чаще имели инвалидность до развития референсного ОНМК (табл. 3). Наличие инвалидности после выписки из стационара не включалось в анализ в связи с отсутствием данной информации в амбулаторных картах у 122 (38%) пациентов. Доля пациентов, посещавших поликлинику в течение 12 мес. до референсного ОНМК, в исследуемых возрастных группах значимо не различалась (от 75 до 87%, р>0,05), однако при этом в старших возрастных группах значимо чаще (от 34,7 до 54,1%, p<0,05) рекомендовалась лекарственная терапия при посещении поликлиники до ОНМК (табл. 3). Посещение поликлиники в первые 6 мес. после выписки из стационара было значимо ниже (p<0,001) в самой старшей группе 5, чем в более молодых группах (1, 2, 3, 4), (табл. 3), как и частота назначения лекарственной терапии (p<0,001) (табл. 3). Посещение поликлиники через 6 мес. после выписки из стационара также было значимо ниже в самой старшей группе (5) по сравнению с этим же показателем в более молодых группах (1, 2, 3, 4), p<0,05 (табл. 3), однако частота назначения лекарственной терапии в группах в этот же период наблюдения значимо не различалась (табл. 3). Анализ лекарственной терапии представлен в предыдущих публикациях.

За 22 мес. наблюдения умерло 197 пациентов (28,8%) из исследуемой когорты, причем наблюдалось значимое повышение смертности с увеличением возраста с 4% в гр. 1, до 9,8% в гр. 2, 23,7% в гр. 3, 34% в гр. 4 и 55% в гр. 5 (p<0,0001) (рис. 3). Летальность не различалась среди мужчин и женщин (p>0,05) (рис. 3). В таблице 4 и на рисунке 4 представлен RR смерти и кривые Каплана-Мейера в пяти возрастных группах, показывающие статистически значимо более высокую летальность и, соответственно, более низкую выживаемость среди пациентов более старшего возраста. RR смерти был 2,3 (нд) в гр. 2, 6,8 в гр. 3 (p<0,001), 9,8 в гр. 4 (p<0,0001) и 18,5 в гр. 5 (p<0,0001) по сравнению с гр. 1 — самой молодой. Прогноз жизни пациентов также зависел от типа ОНМК. После ТИА он был более благоприятным: 2-летняя выживаемость после ТИА составила 89%, после ишемического инсульта — 67,7%, после геморрагического инсульта — 65,4% (p<0,001).

Обсуждение

Негативное влияние старшего возраста на прогноз жизни больных, перенесших ОНМК, было показано в Дижонском регистре инсульта в 2019-2020г [5]. Проведенный нами сравнительный анализ клинических характеристик пациентов, разделенных на 5 возрастных групп, перенесших ОНМК, также выявил более высокую летальность пациентов в старших возрастных группах, достигшую 55% в группе старше 80 лет по сравнению с 4% в группе пациентов моложе 50 лет, что соответствует данным госпитальной части регистра РЕГИОН-М [6]. Несмотря на преобладание женщин в старших возрастных группах, различий в смертности после ОНМК между мужчинами и женщинами не было, что соответствует данным Дижонского регистра инсульта [5]. Нами было выявлено, что пациенты старших возрастных групп в регистре РЕГИОН-М имели высокую коморбидную отягощенность, что также соответствуют литературным данным [7], т.к. большинство заболеваний являются возраст-ассоциированными, и с возрастом бремя коморбидности возрастает. С возрастом изменялся и тип перенесенного ОНМК — с увеличением возраста повышалась частота развития ишемического инсульта и снижалась частота развития ТИА. Возможно, что более низкая летальность в более молодых группах обусловлена в т.ч. и более легкой формой ОНМК — ТИА, составившей 41,7% у пациентов моложе 50 лет. Различий по частоте развития геморрагического инсульта между разными возрастными группами не было. Выживаемость пациентов после ТИА составила 89%, при ишемическом инсульте — 67,7%, при геморрагическом — 65,4% (p<0,001). Лучший прогноз после перенесенной ТИА по сравнению с ишемическим, и, особенно, геморрагическим инсультом, был также показан в ряде регистров [8].

Пациенты старших возрастных групп чаще имели инвалидность до развития референсного ОНМК, что, вероятно, является следствием более высокой коморбидности. В доступной нам литературе отсутствует информация о частоте и причинах инвалидности у пациентов до развития референсного ОНМК. Несмотря на выявленную нами ранее корреляционную связь между наличием инвалидности и посещением поликлиники амбулаторной части регистра РЕГИОН-М [9], достоверных различий по этому показателю у пациентов 5 возрастных групп не выявлено, что косвенно свидетельствует о том, что и молодые пациенты также имели проблемы со здоровьем, требовавшие обращения к врачу поликлиники до референсного ОНМК. В регистрах РЕГИОН-М и ЛИС-3 коморбидные пациенты также были более привержены к посещению поликлиники [2][10][11].

В нашем исследовании пациентам старших возрастных групп значимо чаще, чем в регистре ЛИС-2 (Люберецкое исследование смертности), рекомендовалась лекарственная терапия при посещении поликлиники до ОНМК, но и она не превышала 54,1% [12][13]. В больничном регистре ЛИС-2 было выявлено, что до развития референсного ОНМК лечение получала лишь небольшая часть больных [12]. Подробный анализ лекарственной терапии представлен в нашей более ранней статье [13], где было показано, что терапия пациентов с перенесенным ОНМК, как при наличии СД, так и без него, рекомендуемая в поликлинике, характеризуется недостаточной частотой назначения основных групп лекарственных препаратов (дезагрегантов, антикоагулянтов, гипотензивных, гиполипидемических). До госпитализации не было назначено никакой лекарственной терапии 42,9% пациентам, а среди тех, кому лечение было рекомендовано, лишь 17% пациентов были назначены статины, 18% дезагреганты, 40% ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)/блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), 15% бета-блокаторы (ББ). Так, из 112 пациентов с фибрилляцией предсердий только 19 (17%) получали оральные антикоагулянты до референсного ОНМК и 40 (36%), и 40 (36%), и 37 (33%) через 6 и более мес., соответственно. При наличии у 61,8% пациентов ИБС, у 92% АГ, у 17,8% пациентов СД, статины получали 17% до референсного ОНМК, хотя должны были получать все. Дезагреганты получали 18% пациентов, хотя должны были получать не меньше 62%. При наличии АГ у 92% пациентов только 40% получали иАПФ/БРА, 15% ББ до референсного ОНМК. После перенесенного ОНМК частота назначения препаратов в поликлинике значимо увеличилась до 40% для статинов, до 67% для дезагрегантов, до 67% для иАПФ/БРА, 42% для ББ, однако также оставалась недостаточной. После 6 мес. частота назначения препаратов снова снизилась: до 28% для статинов, до 33% для дезагрегантов, до 44% для иАПФ/БРА и осталась прежней для ББ (33%).

Посещение поликлиники в первые 6 мес. и через 6 мес. после выписки из стационара было значимо ниже (p<0,001-0,05) в самой старшей группе, чем в более молодых группах, что могло быть связано с тяжестью и малой мобильностью пациентов в возрасте >80 лет.

Ограничения исследования. Работе присущи все ограничения, характерные для наблюдательного исследования. Кроме того, регистр не может претендовать на полноту информации о включенных в него пациентах, в т.ч. о том, принимали ли реально пациенты терапию, которая была им рекомендована врачом поликлиники, и получали ли лекарственные препараты пациенты, не посещавшие поликлинику.

Заключение

Выживаемость пациентов, перенесших ОНМК, была значимо ниже в старших возрастных группах и не различалась между мужчинами и женщинами.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.