Боль в груди: обзор современных принципов и подходов к оказанию первой помощи

Боль в груди — одна из самых частых причин обращения за медицинской помощью [1-3]. При широком спектре возможных нарушений здоровья, вызывающих этот симптом (включая патологию легких, заболевания пищеварительной системы, скелетно-мышечные расстройства [4]), у взрослых людей боль в груди часто является проявлением угрожающего жизни осложнения ишемической болезни сердца (ИБС) — острого коронарного синдрома (ОКС) и его разновидности — инфаркта миокарда (ИМ). Частота выявления ОКС у пациентов с болью в груди в отделениях скорой медицинской помощи (СМП) варьирует от 12 до 32% [2][4][5], причем до 19% могут приходиться на ИМ [4].

Приблизительно 23% людей с ИМ умирают вне больницы, еще 13% — в стационаре [6]. Вероятность летального исхода при ИМ существенно возрастает по мере увеличения промежутка времени от появления боли в груди до начала лечения [7], поэтому раннее распознавание боли в груди как возможного симптома ишемии миокарда, своевременный вызов СМП и правильное оказание первой помощи (ПП) имеют важнейшее значение для сохранения жизни [8-10].

В структуре смертности населения России болезни системы кровообращения сохраняют лидирующую позицию со значительным отрывом от других причин смерти¹. В 2021г 54% всех случаев смерти от болезней системы кровообращения были вызваны ИБС². ИБС и ее осложнения, включая ИМ, обусловливают значительный социальный ущерб и экономические потери государства вследствие преждевременной смертности населения и сокращения трудового потенциала страны [11-13]. Снижение смертности населения от этой патологии составляет приоритетную задачу отечественного здравоохранения, решение которой, наряду с усилением первичной и вторичной профилактики, предполагает повышение эффективности оказания догоспитальной помощи, включая ПП [9]. Учитывая, что текущая пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19) сопровождается существенным увеличением времени от появления симптомов до обращения за медицинской помощью, ростом частоты серьезных осложнений ОКС, таких как кардиогенный шок и остановка сердца, и уровня летальности при ИМ [14], вопрос совершенствования организации оказания ПП пострадавшим с болью в груди приобретает особую актуальность.

Вместе с тем ОКС и его проявления, включая боль в груди, не входят в утвержденный в Российской Федерации перечень состояний, при которых оказывается ПП³, что снижает вероятность преподавания соответствующих принципов и правил оказания ПП в рамках учебных курсов по ПП и уменьшает шансы на то, что ПП будет правильно оказана в случае необходимости. Всероссийские клинические рекомендации по контролю над риском внезапной остановки сердца и внезапной сердечной смерти, профилактике и оказанию первой помощи [15] подчеркивают важность сокращения времени между появлением боли за грудиной и первым контактом с врачом как меры профилактики внезапной смерти при ОКС на догоспитальном этапе, но не рассматривают меры ПП при боли в груди, которые могут быть предприняты самими пострадавшими или свидетелями до обращения за медицинской помощью. Кроме того, отечественные исследования в целом подтверждают крайне редкое участие очевидцев в оказании ПП в России, что, главным образом, обусловлено недостатком соответствующих знаний и навыков у населения [16-21].

Цель настоящей работы состояла в изучении современных принципов и подходов к оказанию ПП пострадавшим с болью в груди нетравматического происхождения на основании анализа международного научного опыта, а также в определении направлений усовершенствования организации оказания ПП пострадавшим с болью в груди в России.

Материал и методы

В июле 2022г выполнен поиск научных публикаций, международных и национальных рекомендаций по ПП (без ограничения по сроку давности опубликования), рассматривающих вопросы оказания ПП при боли в груди нетравматического происхождения. Стратегия поиска представлена в таблице 1.

Дополнительно проведен веб-поиск в системе Google комплектов практических рекомендаций (протоколов) для диспетчеров СМП на английском языке, содержащих инструкции по ПП при боли в груди, предназначенные для предоставления пострадавшим или очевидцам по телефону (сочетания ключевых слов: (EMS) AND (dispatch OR dispatcher OR telecommunicator) AND (instructions OR guidance)).

Выполнен структурированный сравнительный анализ соответствующих рекомендаций и инструкций по ПП.

Результаты

Рекомендации по оказанию ПП при боли в груди

Были найдены и включены в анализ 17 национальных и международных рекомендаций, затрагивающих вопросы оказания ПП при боли в груди. Таблица, представляющая результаты сравнительного анализа рекомендаций, опубликована в онлайнрепозитории Mendeley Data [22]. Ниже представлен обзор основных положений из рекомендаций, характеризующих современные принципы и приемы оказания ПП.

Важное значение для корректного и своевременного оказания помощи имеет распознавание боли в груди как потенциального проявления ишемии миокарда. Появление впервые, усиление или увеличение продолжительности боли в груди, которая обычно описывается пострадавшими как давящая, сжимающая или пекущая, или чувства дискомфорта (тяжести или стеснения) в груди должно вызывать настороженность относительно возможного ИМ [23][24]⁴. Боль ишемического происхождения может распространяться за пределы грудной клетки и ощущаться в плече и руке (обычно слева), шее, спине, верхней части живота или челюсти и зачастую бывает связана с физической нагрузкой или психоэмоциональным напряжением. Боли и дискомфорту в груди при ишемии миокарда могут сопутствовать одышка, сердцебиение, потливость, головокружение, спутанность сознания, предобморочное состояние или обморок, тошнота, рвота. Эти симптомы чаще наблюдаются у женщин, людей пожилого и более старого возраста и больных сахарным диабетом [24]. Наличие ИБС в анамнезе должно укреплять подозрение на ИМ. При любых сомнениях в происхождении боли в груди следует предполагать, что она вызвана ИМ [23]⁴.

Человек, оказывающий ПП, должен успокоить (подбодрить, обнадёжить) пострадавшего и помочь ему принять удобное положение (сидя или лёжа) [25]⁴. Физическую активность пострадавшего необходимо исключить. Если пострадавшему врачом назначено медикаментозное лечение стенокардии, человек, оказывающий помощь, должен помочь пострадавшему принять назначенный препарат^{4, 5}.

Если боль в груди не уменьшилась спустя несколько минут после приёма антиангинального препарата и/или пребывания пострадавшего в покое, а также при интенсивной боли в груди или если боль сопровождается такими проявлениями, как чувство нехватки воздуха, бледность кожи, потливость, синюшное окрашивание губ, ушей, пальцев рук и ног, сердцебиение, необходимо немедленно вызвать СМП⁴. При обращении в СМП следует акцентировать внимание диспетчера на том, что у пострадавшего возможен ИМ.

Не рекомендуется предпринимать попытки самостоятельно транспортировать пострадавшего с болью в груди в больницу, поскольку это может приводить к задержке оказания необходимой медицинской помощи и сопряжено с риском развития угрожающих жизни осложнений [23][24][26]. Так, по данным Becker L, et al. (1996) [27] у 1 из 300 пострадавших с болью в груди во время транспортировки в больницу частным транспортом развивается остановка сердца.

Ацетилсалициловая кислота (АСК) является быстродействующим средством, которое за счет подавления агрегации и адгезии тромбоцитов препятствует тромбообразованию и может способствовать ранней коронарной реперфузии при ИМ [28]. Препараты АСК — сравнительно недорогие и доступные лекарственные средства. Ранний (в течение двух часов после появления боли в груди) приём АСК более чем в 2 раза снижает летальность при ИМ [28][29]. В связи с этим в рамках оказания помощи взрослым, пребывающим в сознании людям с болью в груди нетравматического происхождения рекомендовано раннее (до прибытия СМП) применение АСК [26][30-32]⁴. Международная Федерация обществ Красного Креста и Красного Полумесяца, Канадский Красный Крест и Европейский совет по реанимации рекомендуют пероральный приём АСК в дозе 150-300 мг [25]^{4, 6}. Американское кардиологическое общество и Американский Красный Крест — в дозе 162-324 мг [31], Комитет по реанимации Австралии и Новой Зеландии и Совет по реанимации и первой помощи Сингапура — в дозе 300 мг [33]⁵. Так как некоторые препараты АСК покрыты кишечнорастворимой оболочкой, для того, чтобы обеспечить максимальную скорость абсорбции, пострадавший должен разжевать таблетку(-и) перед проглатыванием⁷. Применение АСК противопоказано в случаях аллергии на это лекарственное вещество, при нарушениях гемостаза, в других случаях, когда врач рекомендовал не принимать АСК, а также если пострадавший недавно принял рекомендованную врачом дозу АСК [25][26][31]⁴. Приём АСК при боли в груди не должен приводить к задержке вызова СМП [34][35].

Следует отметить, что на сегодняшний день использование каких-либо лекарственных препаратов в рамках оказания ПП не регламентировано в России на нормативно-правовом уровне. Принимая во внимание важность раннего применения АСК и антиангинальных препаратов для предупреждения потенциально смертельных осложнений ИБС, представляется целесообразным инициировать дискуссию профессионального сообщества по вопросу соответствующего расширения официального перечня состояний, при которых оказывается ПП, и перечня мероприятий по оказанию ПП³.

Человеку, оказывающему ПП, следует оставаться рядом с пострадавшим до прибытия СМП, внимательно наблюдая за сознанием (реагированием) и дыханием пострадавшего⁴. Учитывая риск развития остановки сердца, к пострадавшему может быть заблаговременно доставлен автоматический наружный дефибриллятор (АНД)^{4, 5}. Потеря сознания и прекращение нормального дыхания являются признаками наступившей остановки сердца. В таком случае требуется немедленный переход к базовой сердечно-легочной реанимации (СЛР) и применение АНД [36]^{4, 5}. Использование АНД при оказании ПП также пока не предусмотрено отечественной нормативно-правовой базой, однако соответствующий законопроект рассматривается Государственной Думой в третьем чтении⁸.

Инсуффляция кислорода в рамках оказания ПП пострадавшим с болью в груди в настоящее время не рекомендована [34][37][38].

Диспетчерское сопровождение ПП при боли в груди

Диспетчер СМП, как правило, является первым и, зачастую, решающим звеном в последовательности оказания помощи пострадавшим с угрожающими жизни состояниями. Своевременное распознавание диспетчером критического состояния на основании информации, предоставляемой по телефону пострадавшим или очевидцем, и дистанционное предоставление инструкций по оказанию помощи могут способствовать существенному повышению частоты, быстроты и правильности оказания ПП и снижению внегоспитальной летальности [39-42].

В России единый подход к диспетчерскому сопровождению ПП ещё не выработан. Становление отечественной программы дистанционного консультирования лиц, вызывающих СМП, диспетчерами по вопросам оказания ПП при различных опасных для жизни состояниях, включая боль в груди, вызванную острой ишемией миокарда, предполагает разработку соответствующих диспетчерских алгоритмов с учетом существующего международного опыта.

С целью создания универсального алгоритма диспетчерского сопровождения ПП при боли в груди нами предпринят анализ доступных в сети Интернет англоязычных комплектов диспетчерских рекомендаций/протоколов, содержащих инструкции по ПП, предназначенные для предоставления очевидцам происшествия по телефону^{9, 10, 11, 12, 13}. Результаты анализа представлены в онлайн-репозитории [22]. Анализ показал, что подходы к дистанционному сопровождению ПП при боли в груди в целом сходны. Предусмотрены следующие последовательные этапы устного взаимодействия диспетчера с человеком, вызывающим СМП:

1. первичный опрос лица, вызывающего СМП, с целью определения повода обращения за помощью, адреса места происшествия, возраста, пола пострадавшего;
2. оперативная оценка сознания и дыхания пострадавшего;
3. если пострадавший в сознании, дополнительный опрос лица, вызывающего СМП, направленный на уточнение клинической картины (включая оценку локализации боли, продолжительности болевого приступа, изменений характера и интенсивности боли при перемене положения тела и дыхании, распознавание дополнительных симптомов, таких как обильное потоотделение, тошнота, рвота, слабость, головокружение, спутанность сознания, быстрое сердцебиение в сочетании с болью в груди), выявление патологии сердца в анамнезе, установление факта регулярного приёма пострадавшим по назначению врача и недавнего приёма антиангинального препарата и/или АСК;
4. установление номера телефона и имени лица, вызывающего СМП, и отправка на вызов бригады СМП;
5. предложение лицу, вызывающему СМП, инструкций по оказанию ПП, и, в случае согласия выполнять инструкции, их предоставление. Если пострадавший самостоятельно обращается в СМП, то инструкции могут быть предоставлены самому пострадавшему.

Объём и содержание предоставляемых диспетчером инструкций по ПП зависят от состояния пострадавшего. При бессознательном состоянии пострадавшего с сохранённым нормальным дыханием инструкции предусматривают придание пострадавшему устойчивого бокового положения (с целью снижения риска обструкции дыхательных путей мягкими тканями и аспирации содержимого желудка в случае регургитации) и постоянное наблюдение за дыханием до прибытия СМП на место событий [25][36]. Отсутствие сознания и нормального дыхания диспетчер должен интерпретировать как остановку сердца и сразу же переходить к алгоритму предоставления инструкций по СЛР [43][44]. Принципы дистанционного сопровождения ПП при остановке сердца, включая соответствующий русскоязычный диспетчерский алгоритм, изложены в предшествующих публикациях [45-47].

Представленные в изученных комплектах диспетчерских рекомендаций/протоколов инструкции по оказанию ПП пострадавшим с болью в груди с сохранённым сознанием различаются между собой по содержанию и не во всём соответствуют современным международным рекомендациям по ПП. Такие рекомендуемые мировым научным сообществом меры по оказанию помощи при боли в груди, как исключение физической активности пострадавшего и обеспечение приёма пострадавшим АСК, входят только в 1 из 5 комплектов диспетчерских рекомендаций/протоколов. Три из 5 комплектов включают инструкцию расстегнуть (ослабить) стесняющую одежду пострадавшего, что не имеет научного обоснования и противоречит современным рекомендациям по ПП. Большинство комплектов диспетчерских рекомендаций/протоколов включает инструкции успокоить пострадавшего (инструкция входит в 3 из 5 комплектов), помочь пострадавшему принять назначенный врачом антиангинальный препарат, если это ещё не сделано (4/5), в случае ухудшения состояния пострадавшего перезвонить в СМП (4/5). Во всех комплектах содержится инструкция помочь пострадавшему принять удобное для него положение.

На основании результатов анализа диспетчерских рекомендаций/протоколов и международных рекомендаций по ПП при боли в груди, с учётом методических рекомендаций Минздрава России, определяющих общие принципы приёма обращений от населения диспетчерами СМП¹⁴, разработан проект универсального русскоязычного диспетчерского алгоритма для сопровождения оказания помощи при боли (дискомфорте) в груди, который предлагается для обсуждения и дальнейшей экспериментальной и клинической апробации (рис. 1).

Заключение

Боль в груди является частым проявлением потенциально смертельного и широко распространённого в России осложнения ИБС — ИМ. Отчётливая зависимость шансов на выживание при ИМ от быстроты оказания помощи определяет потребность в создании условий для эффективного оказания пострадавшим с болью в груди ПП, предваряющей СМП. Наряду с усовершенствованием нормативной базы в части включения боли в груди в перечень состояний, требующих оказания ПП, и дополнения официального перечня мероприятий по оказанию ПП такими мерами, как применение антиангинальных препаратов и АСК и использование АНД очевидцами происшествия, важной задачей представляется разработка отечественных рекомендаций по оказанию ПП при боли в груди как компонента всероссийских рекомендаций по ПП, соответствующее обновление учебных пособий и обучающих программ по ПП, а также широкое обучение населения принципам и правилам оказания ПП пострадавшим с болью в груди, включая целенаправленное обучение людей, страдающих ИБС, членов их семей и лиц, ухаживающих за ними. Внедрение в стране практики алгоритмизированного дистанционного сопровождения ПП диспетчерами СМП должно обеспечить дополнительное увеличение частоты, оперативности и правильности оказания ПП пострадавшим с болью в груди и способствовать снижению летальности при острой ишемии миокарда.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.