Анализ восстановления объемов диагностических исследований кардиологических заболеваний в Российской Федерации во время пандемии COVID-19: результаты Российского сегмента международного исследования INCAPS COVID 2 под эгидой Международного агентства по атомной энергии

Пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19) стала одной из важнейших глобальных проблем 2020г — начала 2022г, затронувшей все человечество и имеющей далеко идущие социально-экономические последствия. Тем не менее лидирующей причиной смертности во всем мире были и остаются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ)¹. Так, в Российской Федерации (РФ) и даже на пиках волн пандемии (май 2020г, декабрь 2020г, июль 2021г, ноябрь 2021г) смертность от COVID-19 и ее последствий была как минимум в 18-20 раз ниже, чем смертность от ишемической болезни сердца (ИБС)². При этом пандемия COVID-19 в РФ привела к необходимости перепрофилирования множества крупных клиник (в т.ч. федеральных) в "COVID-центры". Одновременно произошло смещение фокуса всей отрасли лучевой диагностики — резко возросли объемы проведения компьютерной томографии (КТ) грудной клетки с целью оценки поражения легких при COVID-19 [1], с одновременным закрытием или консервацией большинства диагностических подразделений, проводивших исследования сердечно-сосудистой системы.

В результате, по итогам международного исследования INCAPS COVID, включавшего данные более чем 900 центров в 108 странах, во всем мире, включая РФ, к апрелю 2020г было отмечено резкое снижение объема выполняемых кардиологических исследований [2][3]. Эти данные были расценены координаторами данного исследования как тревожные [2], и уже тогда было высказано предположение, что резкое ограничение доступности кардиологических исследований повлечет за собой неопределенность, откладывание или даже отказ от необходимых вмешательств и терапевтических решений, что уже в ближайшей перспективе негативно повлияет на долгосрочный риск сердечно-сосудистых осложнений и смертности [4].

По мере затухания первой волны COVID-19 (к лету-осени 2020г) учреждения здравоохранения по всему миру постепенно возобновили выполнение кардиологических исследований, несмотря на возникшую необходимость соблюдения целого ряда противоэпидемических мер, а также с учетом определенных экономических и психологических факторов работы в новых условиях, коснувшихся как медицинских сотрудников, так и пациентов. Таким образом, координаторами INCAPS COVID был инициирован второй этап данного исследования, посвященный оценке восстановления объемов диагностических исследований в кардиологии на фоне продолжающейся пандемии COVID-19, в т.ч. оценке изменений в структуре рабочего процесса, процедурах приема пациентов, протоколах исследований и кадровой политике медицинских центров с учетом новых противоэпидемических мер. Общемировые тенденции были проанализированы ранее в исследовании INCAPS COVID 2 [5], в то время как в данной публикации приводятся результаты исследования в РФ.

Материал и методы

База данных для субанализа была сформирована в рамках исследования INCAPS COVID 2 под эгидой Международного агентства по атомной энергии (МАГАТЭ). Данные собирались с помощью формы опросника с использованием защищенной программной платформы МАГАТЭ IRIS (https://iris.iaea.org). Форма онлайн-опросника была разработана группой специалистов в области кардиологии и визуализации сердечно-сосудистой системы [2]. Опросник включал пункты, касающиеся изменений в структуре рабочего процесса по сравнению с доковидной эрой, в т.ч. изменения в процедуре приема пациентов, в протоколах исследований, кадровом процессе, а также экономические и психологические последствия COVID-19. Фиксировались изменения объемов кардиологических исследований в связи с улучшением эпидемиологической ситуации к апрелю 2021г по сравнению с аналогичным периодом 2020г, а именно объем выполненных радионуклидных исследований (однофотонной (ОЭКТ) и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ)), КТ (в т.ч. для оценки коронарного кальция и КТкоронарографии), эхокардиографии (ЭхоКГ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца, ПЭТ сердца для диагностики эндокардита, а также инвазивной коронароангиографии. Коэффициент восстановления вычислялся как: (1 — ((N_03.19 — N_04.21)/(N_03.19 — N_04.20))) × 100%, где N — число исследований за указанный месяц. Привлечение российских центров к участию в исследовании осуществлялось путем приглашений от национальных координаторов при участии Московского отделения Общества ядерной медицины и Российского общества рентгенологов и радиологов. Участие исследовательских центров было добровольным, никаких персональных и конфиденциальных данных не собиралось, поэтому исследование не требовало заключения этических комитетов. Статистический анализ проводился с использованием встроенных средств описательной статистики Microsoft Excel 2013.

Результаты

По РФ данные представлены анкетами из 15 медицинских центров, в т.ч. 9 из Москвы, 3 из СанктПетербурга и по 1 из Томска, Казани и Кемерово. Все включенные центры представляли собой специализированные или многопрофильные стационары, из них 13 — с реализацией образовательных программ, в т.ч. 9 федеральных центров и 6 городских учреждений здравоохранения, мощностью от 165 до 1300 (медиана — 400) коек. Из 15 учреждений 10 имели в составе изотопную лабораторию (в т.ч. 2 имели ПЭТ), 13 имели КТ (в т.ч. в составе гибридных приборов ОЭКТ/КТ или ПЭТ/КТ), 12 на постоянной основе выполняли нагрузочные пробы. Уровень обеспечения защитными средствами в медицинских учреждениях во время пандемии COVID-19 приведен в таблице 1.

Сводные данные о частоте внедрения различных мер, касающихся изменений рабочего процесса в связи с продолжающейся пандемией COVID-19 через 1 год (к апрелю 2021г), приведены в таблице 2.

В целом объем кардиологических диагностических процедур во включенных в исследование Российских центрах в период с марта 2019г по апрель 2020г снизился на 59,3%. Через 1 год общее число исследований выросло в целом на 7,1% по сравнению с доковидными показателями (табл. 3).

Изменение числа радионуклидных исследований сердца за указанные временные периоды приведено на рисунке 1. Динамика падения и восстановления объемов функциональных исследований в апреле 2020 и 2021гг по сравнению с мартом 2019г приведена на рисунке 2 А, других кардиологических исследований, выполняемых в покое — на рисунке 2 Б.

Обсуждение

Пандемия COVID-19 оказала огромное влияние на отрасль медицинских услуг во всем мире. Результаты инициированного отделом здоровья человека МАГАТЭ крупного международного исследования INCAPS COVID, включавшего данные 909 медицинских центров из 108 стран, зафиксировали беспрецедентное снижение объема диагностической кардиологической визуализации в мировом масштабе — на 42% в марте 2020г и на 64% в апреле 2020г, по сравнению с данными за март 2019г [2]. В Европе комплекс предпринятых мер, связанных с работой в условиях COVID-19, существенно различался с учетом тяжести ситуации в различных странах и регионах, однако общее количество кардиологических исследований также сократилось — на 45% в марте 2020г и на 69% в апреле 2020г.

В России в период первой волны пандемии COVID-19 из восьми включенных федеральных центров семь были перепрофилированы в COVIDцентры, что в совокупности с другими изменениями правил внутреннего распорядка, связанных с COVID-19, повлекло за собой множество нововведений в рабочем процессе диагностических лабораторий. В 80% центров в России уменьшился объем амбулаторных пациентов (для сравнения, в Европе — в 85% центров, p=0,89), при этом в 4 центрах прием пациентов на радионуклидные исследования полностью прекратился [3].

В тех центрах, где сохранялся остаточный поток пациентов, был введен ряд ограничительных правил. Также были приняты меры по модификации протоколов записи исследований, минимизирующие потенциальную вероятность заражения пациентов и персонала на рабочих местах. По нашим данным, по состоянию на апрель 2020г частота внедрения этих изменений в России в достаточной мере отличалась от Европейской практики. В частности, в России реже переходили на дистанционное общение с пациентами, реже модифицировали принципы транспортировки и логистики потока пациентов в помещениях диагностических отделений. По-видимому, это было связано с тем, что на момент заполнения анкет (конец мая 2020г) значительная часть диагностических лабораторий была законсервирована, а новые правила были внедрены позже, по мере постепенного возобновления амбулаторного потока. К осени 2020г большинство центров, перепрофилированных в COVID-центры во время первой волны COVID-19, вернулись к своей основной деятельности, а диагностические лаборатории в массе своей были расконсервированы и возобновили прием пациентов в условиях второй волны пандемии. По состоянию на апрель 2021г большая часть противоэпидемических правил и ограничений, изложенных во внутренних распоряжениях и приказах по учреждениям, была внедрена в этих учреждениях на постоянной основе (см. табл. 2). Максимальный акцент в этих распоряжениях был сделан на соблюдение принципов физического дистанцирования и использования личных средств защиты. Кроме того, в большинстве центров (53%) были приняты системные меры по оптимизации записи пациентов, фактически поставленных в очередь в результате временного закрытия или перепрофилирования диагностических подразделений. Следует отметить, что не во всех центрах было введено обязательное тестирование пациентов на COVID-19, однако при этом во многих центрах России были разграничены потоки амбулаторных и стационарных пациентов (путем организации отдельных входов, выходов и перегородок), что не было отражено в форме опросника, предоставленного МАГАТЭ.

С точки зрения организации ежедневной работы нами отмечено, что в большинстве центров в целом не произошло значимых изменений диагностических протоколов исследования, а негативные психологические эффекты от пандемии были в целом оценены врачами и другим медицинским персоналом как низкие или умеренные и в целом практически не мешали выполнению трудовой функции. Этому, в частности, способствовало возобновление к маю 2021г полного обеспечения как расходными материалами (генераторами ^99mTc, наборами для приготовления радиофармацевтического препарата, контрастными препаратами и т.д.), так и средствами индивидуальной защиты в объемах, предусмотренных внутренними приказами по учреждению (см. табл. 1.).

Согласно уточненным данным, в целом объем кардиологических диагностических процедур во включенных в исследование российских центрах в период с марта 2019г по апрель 2020г снизился на 59,3%. При этом в регионах уменьшение объема исследований, в т.ч. перфузионной ОЭКТ миокарда, было не столь выраженным по сравнению с Москвой и Санкт-Петербургом (табл. 3). Это было связано с тем, что в регионах к апрелю 2020г заболеваемость COVID-19 еще не достигла пика и не требовала таких же жестких мер, как в Москве и СанктПетербурге. Через 1 год общее число исследований выросло в целом на 7,1% по сравнению с доковидными показателями (табл. 3). Наибольший прирост числа исследований к апрелю 2021г приходится на Москву и Санкт-Петербург, в то время как в регионах продолжилось небольшое снижение (-7,0%, коэффициент восстановления — 84,1%). По-видимому, это также связано с отсроченными по времени эффектами пандемии COVID-19 в регионах. Отмечено дальнейшее уменьшение числа таких исследований, как стресс-МРТ (-63,2%) и ПЭТ для диагностики эндокардита (-62,5%), что, по-видимому, связано с их высокой стоимостью. С другой стороны, наибольший прирост показали рутинные и наиболее недорогие исследования, такие как ЭхоКГ (+11,6%), стресс-ЭхоКГ (+18,7%), стресс-ОЭКТ (+9,7%), в меньшей мере компьютерная томография-ангиография (+7,0%) и МРТ в покое (+6,6%). При этом, в частности, динамика объема выполнения перфузионной ОЭКТ миокарда показала рост во всех регионах. Рост числа сцинтиграфий миокарда был наибольшим в тех центрах, где в течение длительного времени был налажен стабильный поток пациентов в рамках территориальных фондов ОМС или по внутренним распоряжениям. В этих центрах после снятия ограничений на амбулаторный прием пациентов поток пациентов на сцинтиграфию миокарда был быстро восстановлен.

Ограничения исследования. Данное исследование основано на анкетном опросе и может включать ошибки, связанные с предвзятостью, неполными и неверными данными, что делает собранные данные подверженными нескольким потенциальным источникам неточностей. Результаты 15 центров по Российской Федерации, включенных в анализ, могут не полностью отражать картину по остальным центрам, не включенным в исследование (предположительно их не более 5). Тем не менее, были предприняты все возможные усилия для включения как можно большего числа центров. Объемы кардиологических исследований в каждом из центров в апреле 2021г могли в некоторой степени зависеть от конкретной эпидемической ситуации, данный фактор не был оценен количественно. Данные, касающиеся стресс-ПЭТ, а также данные о воздействии пандемии на психологическое состояние сотрудников, были недостаточными и не были оценены количественно.

Заключение

Таким образом, несмотря на связанные с пандемией COVID-19 изменения в рабочем процессе дигностических отделений, следует констатировать, что к настоящему времени последствия ее негативного влияния на диагностику ССЗ практически устранены. Образовавшаяся в 2020г очередь из тех пациентов, кому было отказано из-за закрытия лабораторий, в 2021г составила определенную часть прироста объема исследований, и, таким образом, поток пациентов в большинстве центров вернулся к обычным значениям. В частности, это касается и исследования перфузии миокарда методом ОЭКТ. По нашим данным, очередь на выполнение данного исследования у пациентов с предполагаемой или установленной ИБС на конец 2020г в этих центрах составляла не менее 500-700 человек, и к настоящему времени эта очередь практически исчезла. В связи с этим, мы предполагаем, что в дальнейшем число исследований может несколько уменьшиться.

Тем не менее, несмотря на позитивные сигналы, свидетельствующие о преодолении к настоящему времени не только самой пандемии COVID-19, но и ее негативных последствий на отрасль кардиологической визуализации, мы по-прежнему ожидаем увеличения влияния краткосрочных и долгосрочных последствий пандемии COVID-19 для всех пациентов с ССЗ [6]. В связи с этим необходимо сохранять высокий объем кардиологических исследований в РФ для своевременного принятия терапевтических и интервенционных решений не только у пациентов с ИБС, но в новой многочисленной популяции пациентов с кардиологическими последствиями перенесенной COVID-19.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.