Предикторы возникновения фибрилляции предсердий у больных с коронавирусной инфекцией SARS-CoV-2 (COVID-19)

Коронавирусная инфекция, вызываемая вирусом SARS-CoV-2 (COVID-19), остается одной из глобальных проблем современного мирового сообщества¹. Наряду с поражением органов дыхания, COVID-19 имеет серьезные последствия для сердечно-сосудистой системы, вызывая повреждение миокарда, тромбоэмболические осложнения и аритмии. Нарушения ритма сердца или проводимости возникают более чем у 20% больных с тяжелым течением COVID-19, наиболее часто диагностируют фибрилляцию предсердий (ФП) [1][2].

В метаанализе Romiti GF, et al. (2021) при обследовании 187716 пациентов с коронавирусной инфекцией было показано, что распространенность ФП у больных с COVID-19 примерно в 2 раза выше, чем в общей популяции [3]. В исследовании Bhatia KS, et al. (2021), включавшем 644 пациента с тяжелым течением COVID-19, было выявлено, что у 20 (3,6%) больных на электрокардиограмме впервые был диагностирован эпизод ФП [4].

Появление ФП приводит к росту тромбоэмболических осложнений и ухудшает прогноз больных с COVID-19. Смертность среди пациентов с ФП в 2 раза выше, чем у больных с синусовым ритмом.

Обсуждается несколько возможных механизмов возникновения ФП при COVID-19: нарушение метаболизма и гипоксия; гипокалиемия, генез которой связан с воздействием вируса на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему; прямое вирусное повреждение кардиомиоцитов с развитием вирусного миокардита [1-6].

Остается предметом дискуссий вопрос о предикторах появления ФП у больных с COVID-19. Ранняя диагностика предикторов ФП и назначение дополнительной терапии для профилактики аритмии может улучшить не только клинический статус пациентов, но и их прогноз. Изложенные позиции определили цель нашего исследования.

Цель исследования: выявить предикторы возникновения ФП у больных с COVID-19.

Материал и методы

В ретроспективное исследование было включено 1473 пациента (средний возраст 57,6±3,9 лет) с COVID-19, которые были госпитализированы в УКБ № 4 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет).

В зависимости от возникновения ФП пациенты были разделены на 2 группы: в I группу включены 95 больных, у которых во время пребывания в стационаре был диагностирован пароксизм ФП; II группу составили 1378 пациентов, у которых во время пребывания в стационаре ФП не было. Проведение исследования было одобрено Локальным этическим комитетом (протокол № 04-21 от 18.02.2021г). До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.

Больные I группы были старше, чем пациенты II группы, достоверно чаще страдали сердечнососудистыми заболеваниями и сахарным диабетом 2 типа. Артериальная гипертензия (АГ) была диагностирована у 88 (92%) больных с ФП и у 772 (56%) пациентов в группе сравнения, ишемическая болезнь сердца (ИБС) — у 77 (81%) и 358 (26%) больных, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — у 78 (82%) и 428 (31%) пациентов, соответственно (р<0,05). Исследуемые группы были сопоставимы по полу и распространенности ожирения.

Всем больным выполнялись общеклиническое обследование, включающее общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, электрокардиограмма в 12 отведениях, компьютерная томография органов грудной клетки, эхокардиография (ЭхоКГ).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с помощью программы STATISTICA 10.0 с использованием стандартных статистических методов обработки информации. Цифровые результаты описывались с помощью средней арифметической М и ее среднеквадратического отклонения ±σ. Среднее значение и стандартная ошибка среднего определялись в случае нормальности распределения параметра. В противном варианте определялся квартильный интервал (25-й, 50-й и 75-й процентили). Статистический анализ проводился с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни. Статистическая значимость различий между качественными показателями оценивалась с помощью критерия χ2. Влияние количественных показателей на развитие аритмии оценивалось методом линейной регрессии Кокса.

Достоверными считали результат статистических исследований при вероятности ошибки р<0,05, что соответствует критериям, принятым в медико-биологических исследованиях. Многофакторный регрессионный логистический анализ применялся с целью определения прогностических маркеров развития событий.

Результаты

При проведении компьютерной томографии органов грудной клетки было обнаружено, что объем поражения лёгочной ткани у больных I группы составил в среднем 44,14±2,15% и был достоверно больше, чем у пациентов II группы — 35,96±2,37% (р<0,05). Средние значения сатурации кислорода на воздухе при поступлении в стационар были достоверно ниже у пациентов с диагностированным пароксизмом ФП — 91,93±9,00%, чем в группе сравнения — 94,42±12,50% (р<0,05).

Достоверных изменений в параметрах общего анализа крови и общего анализа мочи между группами выявлено не было. При оценке результатов биохимического анализа крови у пациентов с COVID-19 и пароксизмом ФП наблюдалось достоверное увеличение С-реактивного белка и интерлейкина (ИЛ)-6, чем в группе сравнения (табл. 2). Плазменные концентрации калия находились в пределах нормальных значений и не имели достоверных различий между группами.

При проведении ЭхоКГ было выявлено, что значения фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) у больных I группы были достоверно ниже, чем у пациентов II группы (p<0,05). Показатели конечного систолического объёма ЛЖ, индекс массы миокарда ЛЖ и объём левого предсердия (ЛП) были достоверно больше у пациентов с ФП, чем у больных без аритмии. Результаты ЭхоКГ представлены в таблице 3.

В нашем исследовании была оценена прогностическая значимость клинических показателей, объема поражения легких, степени гипоксии, уровня плазменных концентраций биохимических маркёров и параметров ЭхоКГ на вероятность возникновения ФП у больных с COVID-19. При проведении многофакторного анализа статистически значимым влиянием на развитие ФП у пациентов с COVID-19 были: возраст старше 60 лет, наличие АГ, ИБС, ХСН, объем поражения легочной ткани >50%, повышение уровня ИЛ-6, увеличение объема ЛП >70 мл и низкие значения ФВ ЛЖ (<50%). Для каждого маркера были рассчитаны относительный риск и доверительный интервал (табл. 4).

Обсуждение

Появление ФП в большинстве случаев возникает при наличии у больного предрасполагающих факторов, которые приводят к электрофизиологическому и структурному ремоделированию предсердий. Подавляющее большинство больных ФП имеют “вторичную” форму аритмии, возникающую при наличии патологии сердца. В последние годы наиболее частой причиной возникновения ФП считают АГ, при этом отмечается значительное уменьшение пациентов с пороками сердца. В исследовании ALFA было показано, что распространенность ФП значительно увеличивается при появлении выраженной гипертрофии ЛЖ [7][8]. К наиболее значимым изменениям, способствующим возникновению ФП, относят жировую и амилоидную инфильтрацию предсердной ткани с развитием фиброза и дилатации полости ЛП [7].

Более чем у 20% больных с ФП диагностируют ИБС [9]. До настоящего времени остается предметом для дискуссии вопрос: оказывает ли влияние на течение ФП распространенность атеросклероза коронарных артерий и могут ли неосложненные формы ИБС предрасполагать к появлению аритмии.

ХСН является одной из наиболее частых причин возникновения ФП. У пациентов с ХСН риск развития ФП увеличивает в 5 раз, при этом значительно возрастает риск смерти от тромбоэмболических осложнений. Существует прямая зависимость между стадией недостаточности кровообращения и распространенностью ФП. Так, среди больных с ХСН II-III функционального класса по NYHA ФП диагностируют в 30% случаев, а у пациентов с ХСН IV функционального класса в 30-40% [8].

В нашем исследовании было показано, что возникновение пароксизма ФП во время острого течения COVID-19 достоверно чаще возникало у пациентов пожилого возраста или при наличии сердечно-сосудистых заболеваний — АГ, ИБС или ХСН. Больные с аритмией имели достоверно более низкие значения ФВ ЛЖ и увеличение объема ЛП. Схожие результаты были получены в исследовании Peltzer B, et al. Авторы показали, что наджелудочковые аритмии при COVID-19 возникают достоверно чаще у пациентов пожилого возраста и у больных с АГ [10]. Bhatla A, et al. при исследовании >700 пациентов с COVID-19 выявили взаимосвязь между увеличением возраста пациентов и риском развития ФП [11].

Наряду с общеизвестными предикторами развития ФП в нашем исследовании было установлено, что увеличение объема поражения легких и возрастание воспалительных показателей крови также способствует увеличению риска развития аритмии. В настоящее время доказано, что COVID-19 проявляется развитием системного воспаления [12-14]. В ряде случаев при CОVID-19 возникает усиленная активация иммунных клеток, что приводит к “цитокиновому шторму” и повышению в плазме крови уровня цитокинов, таких как ИЛ-1β, ИЛ-2, 6 и 7; интерферон-гамма, фактор некроза опухоли-α, моноцитарный хемоаттрактантный белок и макрофагальный воспалительный белок [13].

Возрастание уровня воспалительных цитокинов может сопровождаться развитием апоптоза кардиомиоцитов, изменением реполяризации и нарушением проводимости. Некоторые цитокины, такие как ИЛ-6, способствуют возникновению дисфункции эндотелия и активации тромбоцитов, что приводит к острому повреждению миокарда и повышает восприимчивость к аритмиям [14]. Вирус SARS-CoV-2 также индуцирует образование семейства Nodподобных рецепторов, которые могут значительно изменить функцию ионных каналов, повысить возбудимость предсердной ткани и способствуют развитию ФП.

Заключение

Таким образом, существуют две группы предикторов, инициирующих ФП при COVID-19: общеизвестные в популяции (пожилой возраст, сердечно-сосудистые заболевания, увеличение объема ЛП) и определяющие тяжелое течение COVID-19 (высокий уровень ИЛ-6 и объем поражения легких >50%).

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.