ЭЛЕКТРОАНАТОМИЧЕСКИЙ СУБСТРАТ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ И ЕГО ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ РИСКА РЕЦИДИВА ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПОСЛЕ ЦИРКУЛЯРНОЙ ИЗОЛЯЦИИ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОСПЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цель: Изучить выраженность электроанатомического субстрата (ЭАС) в левом предсердии  методом контактного картирования высокой плотности и оценить  прогностическую способность ЭАС в определении риска рецидивов фибрилляции предсердий (ФП) после циркулярной радиочастотной катетер ной изоляции (РЧКИ) легочных вен (ЛВ) у пациентов с ФП в проспективном обсервационном исследовании.

Материалы и методы: В исследование включено 181 пациентов с симптомной, рефрактерной к антиаритмической терапии ФП (142 с пароксизмальной, 39 с персистирующей), которым проводилась циркулярная РЧ изоляция ЛВ. Интраоперационно всем пациентам было выполнено контактное картирование высокой плотности эндокардиальной поверхности ЛП и идентифицированы зоны миокарда сниженной вольтажности в спектре амплитуд ≤ 0,75 мв, ассоциированные с замедлением скорости проведения электрического импульса менее 1 м/с. Данные зоны были помечены как электроанатомический субстрат (ЭАС), после чего была измерена их относительная площадь. Длительность клинического наблюдения за пациентами составила не менее 3 лет, во время которого производился учет рецидивов, их времени, вида и учет повторных интервенционных вмешательств.

Результаты: Относительная площадь ЭАС составила 13.8±10.3% в группе ПФП и 29.6±18.5% в группе Пер ФП (р=0,02). В течение среднего периода наблюдения 32±7 мес., рецидив ФП после циркулярной РЧКИ ЛВ имел место у 69 (38%) пациентов. Повторное интервенционное лечение проводилось 51  (28%) пациентам. После повторной циркулярной РЧКИ ЛВ рецидив ФП был диагностирован у  31 (19 %) пациентов. По результатам многовариатного регрессионного анализа параметр ЭАС оказался единственным независимым предиктором рецидива ФП после циркулярной РЧКИ ЛВ (HR 1,05, p=0,02). При увеличении относительной площади ЭАС на 10% риск рецидива ФП после циркулярной РЧКИ ЛВ возрастает в 1,6 раз. В случае возникновения рецидива после повторного интервенционного лечения прогностическая значимость ЭАС оказалась еще выше (HR= 1,09, p=0,0018). При увеличении относительной площади ЭАС на 10% риск рецидива ФП после повторной циркулярной РЧКИ ЛВ возрастает в 2,4 раза. 

Заключение: ЭАС является независимым предиктором рецидива ФП после циркулярной изоляции легочных вен. Данный параметр может иметь важное значение дальнейшей разработки методов персонализации и определения оптимальной стратегии интервенционного лечения пациентов с ФП.

1. Calkins H., Kuck K.H., Cappato R., et al: 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design. Europace 2012; 14: 528-606

2. P. Kirchhof, S. Benussi S, Kotecha D et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation, developed in collaboration with EACTS, Eur. Heart J. 2016; 37 (38) 2893–2962.

3. Jiang RH, Po SS, Tung R et al: Incidence of pulmonary vein conduction recovery in patients without clinical recurrence after ablation of paroxysmal atrial fibrillation: mechanistic implications. Heart Rhythm 2014; 11: 969-976

4. Verma A., Jiang C.Y., Betts T.R., STAR AF II Investigators, et al. Approaches to catheter ablation for persistent atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 2015; 372: 1812-1822

5. Nattel S, Burstein B, Dobrev D. Atrial remodeling and atrial fibrillation: mechanisms and implications. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2008; 1:62–73.

6. Schotten U, Verheule S, Kirchhof P et al Pathophysiological Mechanisms of Atrial Fibrillation: A Translational Appraisal, Physiological Reviews 2011; 91(1): 265-325

7. Spragg D. Left Atrial Fibrosis: Role in Atrial Fibrillation Pathophysiology and Treatment Outcomes, J. Atrial Fibrillation 2013; 5: 93-100

8. Goette A, Kalman, L, Nattel S et al. EHRA/HRS/APHRS/SOLAECE expert consensus on atrial cardiomyopathies: Definition, characterization, and clinical implication. Heart Rhythm 2017; 14 (1): е3-е40.

9. Verma A, Wazni OM, Marrouche NF et al. Pre-existent left atrial scarring in patients undergoing pulmonary vein antrum isolation: an independent predictor of procedural failure J Am Coll Cardiol 2005; 45: 285-292.

10. Yokokawa M, Oral H, Morady F, Chugh A et al. The impact of age on the atrial substrate: insights from patients with a low scar burden undergoing catheter ablation of persistent atrial fibrillation.J Interv Card Electrophysiol. 2012; 34 (3):287–94.

11. Marcus G M, Scheinman M, Olgin J E. Regional left atrial voltage in patients with atrial fibrillation. Heart Rhythm 2007; 4 (2):138–44.

12. Stiles MK, John B, Wong CX et al., Paroxysmal lone atrial fibrillation is associated with an abnormal atrial substrate: characterizing the ‘second factor. J Am Coll Cardiol 2009; 53:1182-1191

13. Oakes RS, Badger TJ, Kholmovski EG, et al. Detection and quantification of left atrial structural remodeling with delayed-enhancement magnetic resonance imaging in patients with atrial fibrillation. Circulation 2009; 119(13):1758–1767.

14. Akoum N, Daccarett M, McGann C, et al. Atrial fibrosis helps select the appropriate patient and strategy in catheter ablation of atrial fibrillation: a DE-MRI guided approach. J Cardiovasc Electrophysiol. 2011; 22(1): 16–22.

15. Spragg D, Khurram I, Zimmerman S et al. Initial experience with magnetic resonance imaging of atrial scar and co-registration with electroanatomic voltage mapping during atrial fibrillation: Success and limitations, Heart Rhythm 2012; 9: 2003-2009.