Продольная деформация миокарда левого желудочка у пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани и аритмией

Патология сердечно-сосудистой системы широко распространена при дисплазиях соединительной ткани [1-3]. Одним из наиболее частых и грозных осложнений наследственных нарушений соединительной ткани, не связанных с патологией аорты, является аритмия, в т. ч. на фоне кардиомиопатии, подтвержденной в ряде исследований результатами магнитно-р езонансной томографии сердца [3-5]. В структуре причин внезапной сердечной смерти (ВСС) у молодых лиц с недифференцированной дисплазией соединительной ткани (НДСТ) аритмический синдром также занимает лидирующие позиции [1]. Морфологические изменения миокарда, выявленные при аутопсии жертв ВСС аритмического генеза на фоне НДСТ, представлены периваскулярным разрастанием рыхлой соединительной ткани, что косвенно может свидетельствовать о наличии фиброза миокарда [6]. На сегодняшний день информативным исследованием, позволяющим выявить структурные изменения и фиброз в миокарде на ранней, доклинической стадии и оценить систолическую функцию левого желудочка (ЛЖ), является 2D speckle-tracking эхокардиография (STE) [7]. Немногочисленные отечественные работы свидетельствуют о снижении продольной систолической деформации (стрейна) миокарда у пациентов с НДСТ [8-10]. Зарубежных исследований, посвященных оценке миокардиального стрейна при НДСТ, нет. Таким образом, по-прежнему актуальным является поиск доступных в клинической практике диагностических подходов, позволяющих выявить структурные изменения в миокарде на фоне НДСТ, как основу развития жизнеугрожающих аритмий в этой когорте больных.

Цель исследования — оценить продольную деформацию миокарда ЛЖ у пациентов с аритмическим синдромом на фоне НДСТ.

Материал и методы

Данное исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской Декларации. До включения в исследование всеми участниками подписано Информированное согласие на участие в исследовании, протокол которого одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России (Протокол № 7 от 06 апреля 2022г).

В одномоментное сравнительное исследование в течение 2022г включены 127 пациентов молодого возраста с аритмическим синдромом на фоне НДСТ, наблюдавшихся амбулаторно в университетской клинике ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России (группа 1, средний возраст 30,82±8,17, 84/66% женщин и 43/34% мужчин). Группу контроля составили 30 добровольцев с отдельными проявлениями НДСТ, сопоставимые по возрасту и полу (группа 2, средний возраст 34,13±6,87, 21/70% женщин и 9/30% мужчин). Критерии включения: указание на наличие аритмического синдрома в анамнезе; возраст 18-44 года; наличие признаков НДСТ с показателем прогноза течения НДСТ >17 баллов [11]; добровольное информированное согласие пациента на участие в проведении исследования. Критерии невключения: наличие дифференцированных, наследственных синдромов дисплазии соединительной ткани (синдром Марфана, Элерса-Данло и т. д.); деформации скелета в результате травматических повреждений; наличие острых или обострение хронических соматических заболеваний; наличие заболеваний, способных оказать влияние на результаты исследования (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность (в т. ч. с сохраненной фракцией выброса ЛЖ), пороки сердца, семейные формы нарушений липидного обмена, сахарный диабет, ожирение); алкоголизм, наркомания, использование лекарственных препаратов, которые могут повлиять на результат исследования (кардиотоксические, антиаритмические лекарственные средства); беременность и лактация; невыполнение пациентом протокола исследования.

Клинико-и нструментальное обследование, помимо стандартных методов (сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование с определением индекса массы тела и индекса Варге), включало электрокардиографию (ЭКГ) и 72-часовое мониторирование ЭКГ, трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) и диагностического порога НДСТ [11]. Кроме того, всем участникам исследования в условиях нормосистолии проведена STE с определением изменений продольной деформации миокарда ЛЖ на ультразвуковом сканере экспертного класса EPIQ 7 ELITE (Philips, Нидерланды). Во время исследования производилась запись на DVD-R диск с целью последующего просмотра и покадрового анализа параметров миокарда. Учитывалось, что продольная деформация в систолу имеет отрицательное значение и выражается в процентах от исходной длины волокна. Измерение продольной деформации миокарда проводилось в трех апикальных позициях (апикальной четырехкамерной, апикальной двухкамерной позициях и позиции длинной оси ЛЖ) согласно рекомендациям ASE [12]. Показатели глобального продольного 2D Strain были проанализированы по 18-сегментной модели (6 базальных, 6 средних и 6 апикальных сегментов). Глобальную продольную деформацию определяли путем вычисления среднего значения перечисленных параметров по 18 сегментам ЛЖ.

Результаты исследования подвергнуты обработке с использованием статистических пакетов Python: SciPy, Pandas, Pyplot и Seaborn. Данные представлены в виде среднего арифметического (M) значения и стандартного отклонения средней (SD); при отсутствии нормальности распределения указывались значения медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3]. Статистическую значимость различий определяли с использованием параметрического критерия t Стьюдента в случае нормального распределения признака, при несоблюдении последнего — критерия Манна-Уитни. Различия считались значимыми при p≤0,05. Значимость различий качественных показателей определяли с помощью критерия χ² и точного критерия Фишера. Корреляционный анализ непрерывных признаков производился с помощью коэффициента корреляции Пирсона. Для корреляционного анализа качественных показателей использовался коэффициент Спирмена.

Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда № 22-25-20100 "Оценка структурно-функциональных изменений миокарда у пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, проживающих в Омске и Омской области" https://rscf.ru/project/22-25-20100/.

Результаты

При анализе клинических характеристик в группе 1 выявлены более низкие показатели индекса Варге (1,57±0,15 в группе 1 vs 2,10±0,23 в группе 2 (p=0,001)), индекса массы тела (18,75±1,47 в группе 1 vs 21,42±1,96 в группе 2 (p=0,001)), что соответствовало более высокому значению диагностического порога НДСТ по сравнению с группой контроля (35,01±8,97 в группе 1 vs 15,29±1,45 в группе 2 (p=0,001)).

Показатели 72-ч мониторировании ЭКГ представлены в таблице 1. У пациентов с аритмическим синдромом на фоне НДСТ наблюдалась, преимущественно, наджелудочковая (НЖЭС) и желудочковая экстрасистолия (ЖЭС). По данным ЭхоКГ-исследования пациенты первой группы характеризовались более высокой встречаемостью пролапса митрального клапана (ПМК), митральной регургитации, а также тенденцией к снижению конечного систолического и диастолического объемов (табл. 2).

Более низкие показатели глобальной продольной систолической деформации миокарда выявлены у пациентов с аритмическим синдромом на фоне НДСТ по сравнению с контрольной группой: -22,96% [ -24,56%; -21,50%] в группе 1 vs -24,73% [ -25,25%; -23,84%] в группе 2 (p=0,016). Обращало на себя внимание наличие локального снижения продольной деформации миокарда (в ≥2 сегментах) у 62,2% пациентов группы 1 и 13,3% пациентов группы 2 (p=0,025). При сравнительном анализе систолического продольного стрейна получены статистически значимые отличия по базальному переднему, базальному нижне-боковому, срединному нижне-перегородочному и апикальному передне-перегородочному сегментам (рис. 1).

На рисунке 2 представлено локальное снижение продольного систолического укорочения ЛЖ с вовлечением ≥2 сегментов у пациентов с аритмическим синдромом на фоне НДСТ.

В ходе исследования у пациентов 1 группы выявлена прямая слабой степени зависимости статистически значимая взаимосвязь между парными НЖЭС и снижением локального продольного стрейна в срединном нижнем сегменте (r₁=0,239, p=0,007), в срединном передне-боковом сегменте (r₁=0,227, p=0,013), в апикальном передне-боковом сегменте (r₁=0,219, p=0,017); между ЖЭС I класса и снижением продольной деформации в срединном переднем (r₁=0,253, p=0,004) и в апикальном переднем (r₁=0,253, p=0,004) сегментах; между ЖЭС V класса и ухудшением деформационных характеристик в базальном нижнем (r₁=0,215, p=0,021) и срединном переднем (r₁=0,211, p=0,023) сегментах. Кроме того, отмечена умеренная корреляция между ПМК и снижением продольного систолического стрейна в базальном нижне-боковом (r₁=0,405, p=0,041) и базальном переднем (r₁=0,519, p=0,003) сегментах.

Обсуждение

В связи с сохраняющейся высокой частотой ВСС среди лиц трудоспособного возраста, выявление ранних предикторов развития жизнеугрожающих аритмий является весьма актуальным [13]. В данном исследовании аритмический синдром на фоне НДСТ был представлен, главным образом, НЖЭС, ЖЭС I-V классов, в то время как фибрилляции предсердий, атриовентрикулярной блокады II-III степени и других жизнеугрожающих нарушений ритма не было выявлено. Полученные данные подтверждают результаты исследований с участием пациентов с НДСТ и наследственных нарушений соединительной ткани [1][3][4], а также обусловлены, во многом, молодым возрастом участников исследования. При проведении ЭхоКГ у пациентов с аритмическим синдромом на фоне НДСТ отмечена более частая встречаемость ПМК и митральной регургитации, что согласуется с данными Essayagh B, et al. (2023) и подтверждает роль пролабирования створок митрального клапана в аритмогенезе [14][15].

При сравнительной оценке результатов STE в группе 1 получены статистически значимо более низкие показатели глобальной продольной систолической деформации миокарда ЛЖ, а также продольного стрейна в базальном переднем, базальном нижне-б оковом, срединном нижне-перегородочном и апикальном передне-перегородочном сегментах, что косвенно подтверждает результаты исследования Сметанина М. Ю. и др. (2022), впервые продемонстрировавших локальное снижение продольной деформации миокарда ЛЖ у пациенток с НДСТ [9][10]. При дисплазии соединительной ткани вовлечение в патологический процесс отдельных сегментов миокарда может отражать ранние стадии формирования фиброза при сохраненной фракции выброса ЛЖ [7][8].

Выявленная у пациентов 1 группы взаимосвязь парных НЖЭС, ЖЭС I и V классов, а также ПМК с наличием ухудшения деформационных характеристик в отдельных сегментах ЛЖ также может свидетельствовать о наличии дефекта волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани, приводящего к ремоделированию и электрической гетерогенности миокарда [1][7][11][13].

Таким образом, результаты нашего исследования позволяют предположить, что оценка структуры и функции миокарда с использованием передовых ЭхоКГ методов, таких как STE, является более точной при обследовании пациентов с НДСТ и аритмией, чем традиционная трансторакальная ЭхоКГ.

Ограничения исследования. Одноцентровой характер исследования ограничивает экстраполяцию полученных данных на пациентов с НДСТ в целом. При ЭхоКГ не проводилось исключения дизъюнкции митрального кольца (в перспективе данное исследование запланировано).

Заключение

Наличие локального снижения продольной систолической деформации ЛЖ во взаимосвязи с аритмией и ПМК у пациентов с НДСТ позволяет рекомендовать STE для ранней неинвазивной оценки ремоделирования миокарда в данной когорте больных.

Отношения и деятельность. Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда № 22-25-20100 "Оценка структурно-функциональных изменений миокарда у пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, проживающих в Омске и Омской области" https://rscf.ru/project/22-25-20100/.