Целевая группа специалистов. В качестве целевой группы были выбраны специалисты, участвующие в оказании медицинской помощи пациентам с нарушениями ритма сердца. В Российской Федерации данная популяция представлена врачами различных специальностей: кардиологи, сердечно-сосудистые хирурги (ССХ), специалисты рентген-хирургических методов диагностики и лечения (РХМДиЛ), анестезиологи-реаниматологи. Важно, что эта категория специалистов является относительно небольшим сообществом с налаженной коммуникацией (не более 3000 лиц в Российской Федерации, объединенных в двух профессиональных сообществах — Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции и Российское кардиологическое общество). В качестве одной из площадок коммуникации выступает интернет-платформа "АритмоЧат", созданная и поддерживаемая представителями сообщества и объединяющая >830 специалистов на конец 2025г.

Опросник. Опросник составлялся двумя авторами статьи и состоял из 3 частей. Первая часть была направлена на сбор профессионально-демографических данных участников (5 вопросов). Вторая часть была посвящена использованию основных приемов ФО, а также субъективному отношению врачей-специалистов к ним (14 вопросов). Третья часть включала вопросы по использованию инструментов на основе ИИ для своей профессиональной деятельности среди опрошенных (5 вопросов). Полная версия опросника представлена в Приложении 1.

Распространение опросника. Опросник распространялся в виде онлайн-формы. Участие в опросе было анонимным и добровольным. Изначально опрос проводился в специализированном чате специалистов в области электрофизиологии сердца "АритмоЧат". Однако, учитывая медленный набор группы опрошенных, проводилось дополнительное распространение опроса по электронной почте и через личные сообщения, при этом указывалась целевая группа опросника. Для получения данных среди врачей-ординаторов, опросник распространялся в закрытых интернет-ресурсах, включающих обучающихся ФГБУ "НМИЦ им. В. А. Алмазова" Минздрава России.

Статистическая обработка данных. Статистическая обработка данных выполнялась в программе RStudio. Учитывая категориальный тип данных, описательная статистика представлена в виде частоты ответов и в процентах. Для межгруппового сравнения использовались точный тест Фишера (для малых групп) и Хи-квадрат Пирсона. Для межгруппового сравнения множественных групп использовался критерий Крускала-Уоллиса. Для оценки корреляций между категориальными переменными использовался корреляционный анализ Спирмена, а для нумеричных данных — корреляционный анализ Пирсона. Кластеризация выполнялась методом PAM (Partitioning Around Medoids) с расчетом расстояния по Говеру, число кластеров было принято за 3 по данным анализа локтевой диаграммы. Статистическая значимость устанавливалась на уровне p<0,05.

ФО. Всего в опросе приняли участие 143 респондента, из них полностью прошли опрос 127 человек (88,8%), которые составили группу исследования. Демографическая характеристика респондентов представлена на рисунке 1.

Всего в опросе приняли участие 112 (88%) врачей и 15 (12%) ординаторов. Специализация опрошенных представлена в таблице 1.

Непосредственная профессиональная деятельность опрошенных различалась в зависимости от специальности: врачи-кардиологи преимущественно занимались амбулаторным консультированием и стационарным ведением пациентов, врачи хирургического профиля (РХМДиЛ, ССХ) выполняли катетерные вмешательства, имплантации и программирования имплантируемых электронных устройств. При этом 32% респондентов занимались научно-исследовательской деятельностью, 23% — образовательной деятельностью и 15% — организацией здравоохранения.

Частота применения различных методик ФО представлена на рисунке 2, а субъективный уровень доверия различным физикальным методикам на рисунке 3.

Как видно на рисунке 2, наиболее часто используемыми методиками ФО были аускультация сердца и легких, а также измерение артериального давления. При этом наиболее часто данные методики применялись врачами-кардиологами. Умеренную частоту применения имели пальпация периферических артерий (с преимущественным применением врачами-ССХ), осмотр вен шеи, пальпация брюшной полости и общий неврологический осмотр. Перкуссия сердца и пальпация грудной клетки применяется врачами редко.

При этом частота применения различных методик в большинстве случаев тесно соотносится с уровнем "доверия" врачей-специалистов к методике в рамках своей клинической практики (рис. 3).

Корреляционный анализ родов деятельности и конкретных методов ФО позволяет выявить следующую закономерность: специалисты, занимающиеся катетерными вмешательствами, имплантацией и программированием сердечных электронных устройств, имеют тенденцию к меньшему использованию любых методов ФО. Обратная картина складывается в отношении специалистов, занимающихся лечением пациентов в стационаре (рис. 4).

Основной причиной неприменения методов ФО было наличие инструментальных или лабораторных методов под рукой (41,7%) и отсутствие времени на полный осмотр пациента (44,9%). При этом врачи хирургических специальностей чаще мотивировали отказ наличием лабораторно-инструментальных методик, а кардиологи — отсутствием времени.

На вопрос о желании увеличить объем ФО положительно отвечали чаще специалисты, уже выполняющие больший объем методик, в свою очередь, отрицательный ответ чаще давали респонденты, выполняющие статистически-значимо меньший объем обследований (табл. 2).

ИИ. Результаты опроса в отношении применения ИИ в своей работе показали, что лишь 40% респондентов применяют ИИ. Не наблюдается достоверных различий по этому показателю в зависимости от пола, возраста и специальности респондентов, хотя и наблюдается тенденция более частого применения ИИ молодыми врачами и специалистами по профилю "кардиология" и РХМДиЛ.

Среди использующих ИИ-инструменты для рабочих вопросов отмечалось наиболее частое применение ИИ-ассистентов для поиска медицинской информации — 45 (88%), написания текста научных статей — 45 (88%) и составления/заполнения административных форм — 45 (88%).

Причины неиспользования ИИ и направления для применения ИИ представлены на рисунке 5. Среди причин неиспользования ИИ-инструментов на первом месте располагался ответ "отсутствие опыта использования ИИ-ассистентов" — 43 (57%) и "отсутствие необходимости применения" — 24 (32%).

Опрос специалистов на предмет будущих перспектив ИИ в работе врачей показал, что в большей степени специалисты ожидают улучшение диагностики 62 (48,8%), ускорение принятия решений 64 (50,4%) и снижение объема работы с медицинской документацией 67 (52,8%). Четверть респондентов ожидают снижение компетенций и профессиональных навыков, а также снижение сохранности персональных данных, но в целом опрошенные специалисты не считают, что в будущем ИИ сможет заменить врачей (рис. 6).

При этом респонденты, не использующие ИИ инструменты, хотя и чаще выбирали "негативные" ответы, признают возможности ИИ-инструментов, о чем говорит высокая частота "положительных" ответов (рис. 6).

Кластеризация. С целью выявления "фенотипов" респондентов был проведен кластерный анализ, включавший данные о выполняемом ФО и применении ИИ. По данным elbow-диаграммы, оптимальное число кластеров было равно трем (рис. 7).

Выявленные кластеры характеризовались следующими сочетаниями параметров: (1) первый кластер — более высокая частота выполнения большинства методик ФО в сочетании с неиспользованием ИИ-инструментов среди первого кластера; (2) второй кластер — частое применение лишь "основных" методик ФО в сочетании с наиболее активным использованием ИИ-инструментов, среди респондентов из второго кластера; (3) третий кластер — выборочное применение физикальных методик в совокупности с использованием ИИ (рис. 8).

Демографические характеристики кластеров представлены в таблице 3. К первому кластеру относятся преимущественно врачи с опытом работы, ко второму кластеру — молодые специалисты, а к третьему — врачи хирургических специальностей.

Данная работа отражает актуальные тренды развития медицины. Несмотря на высокий интерес к технологическим аспектам в аритмологии, отражаемым на страницах ведущих профильных журналов [9-11], вопросы реального применения базовых клинических навыков в этой высокотехнологичной области остаются малоизученными [12], что и определило актуальность настоящего исследования. Среди специалистов, оказывающих медицинскую помощь пациентам с нарушениями ритма сердца, ФО в настоящее время распространено среди врачей, чья практическая деятельность непосредственно связана с ведением пациентов. В случае же узкой специализации на выполнении конкретных инвазивных процедур, частота применения методик ФО снижается.

В нашем опросе кардиологи чаще использовали широкий спектр методов, с акцентом на аускультацию и оценку сосудов. Сердечно-сосудистые хирурги чаще других применяли пальпацию периферических артерий, что связано с необходимостью выполнения сосудистого доступа. Специалисты РХМДиЛ, в целом, реже использовали физикальные методы. Анестезиологи-реаниматологи демонстрировали максимальную и универсальную частоту применения ключевых методов ФО, однако небольшая выборка врачей этой специальности не позволяет делать генерализованные выводы. Такие методы, как перкуссия сердца и пальпация грудной клетки, имели крайне низкую частоту применения во всех группах специалистов.

Сходная тенденция наблюдалась в исследовании Vukanovic-Criley, et al. (2006), где оценивались навыки ФО среди студентов-медиков, резидентов разных уровней обучения и врачей. Наблюдалась закономерная тенденция к снижению навыков ФО среди врачей определенного вида занятости (volunteer clinical faculty — преподаватели клинической практики и private practice — врачи частной практики) [3].

Низкая частота применения пальпации грудной клетки и перкуссии сердца в нашем исследовании может быть объяснена отсутствием необходимости данных методик в клинической практике специалистов, преимущественно оказывающих помощь пациентам с нарушениями ритма сердца, на что указывает опрос "доверия" врачей каждой методике. Исключением является неврологический осмотр, который при низкой частоте применения имеет высокий уровень доверия у респондентов, что потенциально может указывать на недостаток компетенций у врачей опрошенных специальностей.

Общая высокая степень доверия к методикам ФО подтверждается доказательной базой. В монографии Steven McGee "Физикальное обследование, основанное на доказательствах" ("Evidence based Physical examination") рассматривает различные приемы ФО в контексте конкретных нозологий в виде таблиц с приведенными показателями чувствительности, специфичности и отношений правдоподобия. Изучая данные таблицы, становится очевидным высокая диагностическая ценность методик ФО, что, в совокупности с их экономической эффективностью, делает их важным компонентом диагностического процесса [13].

Современная концепция структурированного подхода к ФО предполагает интеграцию доказательной медицины с традиционными методами клинического осмотра. Гипотезно-ориентированное ФО, в отличие от традиционного "с головы до пят" подхода, предусматривает избирательный выбор компонентов обследования на основе клинического предположения, полученного из анамнеза и знания распространённости заболеваний. Такой подход способствует повышению диагностической эффективности, экономии времени и может снизить потребность в дополнительных дорогостоящих исследованиях [14].

Несмотря на различия в частоте применения методов ФО между представителями разных специальностей, не было выявлено значимой разницы в "доверии" врачей к отдельно взятым методикам между этими же группами. Кроме того, частота применения ФО в большинстве случаев прямо коррелирует с "доверием" к ним, а "доверие" прямо коррелирует с их действительной диагностической ценностью, учитывая практически патогномоничный характер некоторых находок, которые можно обнаружить во время ФО. Следовательно, утрата соответствующих навыков является проблемой, требующей комплексного решения.

Согласно опубликованному докладу от ИИ-института экономики Майкрософт, в 2025г распространенность ИИ-инструментов в России остается предельно низкой — 8%. При этом наибольшую распространенность имеет модель DeepSeek (Hangzhou DeepSeek Artificial Intelligence Co., Ltd., Ханчжоу, Китай)1. Согласно нашему опросу, доля специалистов, использующих ИИ, значительно превышает данное значение, что может быть связано с несколькими факторами, например, различия в понимании применения ИИ-инструментов для рабочих или бытовых вопросов, ограниченная популяция опрошенных, ограничения дизайна исследования.

Основными причинами неиспользования ИИ стало отсутствие опыта или необходимости, а основными областями применения стал поиск информации и "бумажная работа". Важно, что небольшая часть врачей использует ИИ-инструменты для помощи в принятии решений. Отчасти, это может быть связано с отсутствием специализированных инструментов и отсутствием правового регулирования данной области. Авторы убеждены, что "отсутствие необходимости в ИИ-инструментах" в большей степени ассоциировано с небольшой осведомлённостью и недостаточной доступностью инструментов в настоящее время, чем с реальным отсутствием потребности. К сожалению, дизайн проведенного опроса и его анализ не позволяют убедительно представить такой вывод. Основной потребностью респондентов данного исследования стал поиск актуальной информации, а также автоматизация "бумажной" работы, что может стать приоритетным направлением для будущей разработки ИИ-инструментов для медицины.

По результатам кластерного анализа были выявлены "фенотипы" специалистов. Специалистам из 1 кластера свойственны консервативные взгляды — эта группа наиболее широко применяет методики ФО и не использует ИИ-инструменты. Специалисты из 2 кластера наиболее часто используют ИИ-инструменты и при этом избирательны в применении методик ФО. Отдельно, к 3 кластеру относятся специалисты хирургических специальностей с наиболее избирательным использованием физикальных методик.

Проведенный нами кластерный анализ выявил не просто статистические группы, а, по сути, различные "фенотипы" клинического мышления, формирующиеся у специалистов. Наличие трех отчетливых кластеров — "консервативного" (широкое ФО, нет ИИ), "технологически-ориентированного" (избирательное ФО, активный ИИ) и "хирургического" (узкоизбирательное ФО) — ставит перед системой медицинского образования принципиальный вопрос: следует ли осуществлять подготовку врачей "вообще" или врачей для конкретной, часто очень узкой, операционной задачи?

Особую тревогу вызывает выявленная нами корреляция между молодым возрастом специалистов и их принадлежностью ко второму кластеру (активное использование ИИ при избирательном ФО). С одной стороны, это отражает естественную адаптацию нового поколения к цифровой среде. С другой стороны, это может сигнализировать о наличии "разрыва компетенций": молодые врачи, с высокой долей вероятности обучавшиеся в эпоху тотального доминирования инструментальной диагностики, недополучили должного объема практических навыков и, что еще важнее, не сформировали "привычку" к ФО как к первому и обязательному этапу диагностического поиска. Они сразу делегируют эту функцию приборам и алгоритмам, что подтверждается полученными нами данными — частый отказ от ФО из-за наличия инструментальных методов под рукой в сочетании с дефицитом времени.

Крайне показательным является и третий кластер — специалисты хирургического профиля. Их высокая избирательность в применении ФО (частое применение пальпации артерий, а аускультация легких или осмотр вен шеи — редкое применение) демонстрирует прагматичный, сугубо процедурно-ориентированный подход. Это ставит вопрос о необходимости разработки специализированных образовательных траекторий. Очевидно, что объем и фокус ФО для интервенционного "аритмолога" и для кардиолога, ведущего амбулаторный прием, должен различаться, но он не должен равняться нулю. Задача последипломного образования — определить тот "неприкасаемый минимум" ФО для каждой узкой специальности, который необходим для безопасности пациента (например, своевременная аускультативная диагностика порока перед сложной катетерной процедурой).

Кроме того, полученные нами данные о низком уровне доверия к некоторым методам (например, неврологический осмотр) при одновременном признании их информативности, а также данные литературы о дефиците навыков аускультации [1-3] указывают на то, что проблема кроется не в доказательной базе метода, а в качестве его преподавания и закрепления. Наличие под рукой аппарата для ультразвукового исследования не должно отменять умение быстро оценить венозный пульс или выполнить неврологический осмотр у постели больного с синкопальным состоянием. Это вопрос клинической безопасности и экономической эффективности на догоспитальном этапе.

Наконец, говоря об интеграции ИИ в образование, мы видим парадоксальную ситуацию. С одной стороны, ИИ может стать мощнейшим симулятором и тренажером (например, генерация бесконечного множества вариантов тонов сердца или пульсовых волн). С другой стороны, наши данные показывают, что сами врачи и ординаторы пока рассматривают ИИ в основном как "помощника по бюрократии", а не как инструмент для развития клинического мышления. Задачей медицинского образования сегодня является не просто научить пользоваться чат-ботами, а интегрировать ИИ в образовательный процесс таким образом, чтобы он помогал интерпретировать данные ФО, а не подменял его. Например, использование ИИ-ассистента для разбора сложного случая, где ключом к диагнозу стала находка при аускультации, могло бы объединить оба вектора развития, которые мы наблюдаем в нашем исследовании.

Ограничения исследования. Основными ограничениями данного исследования являются дизайн исследования в виде опроса, малое количество респондентов, особенно по отдельным специальностям, а также основной фокус на диагностической ценности методов ФО.

Проведенное исследование продемонстрировало, что ФО сохраняет свою значимость в практике специалистов, оказывающих помощь пациентам с нарушениями ритма сердца, однако объем его применения существенно варьирует в зависимости от профиля деятельности врача. Наиболее широко методики ФО используются кардиологами, тогда как у специалистов, фокусирующихся на инвазивных вмешательствах, наблюдается их закономерное, но потенциально клинически значимое, сужение. Кластерный анализ выявил три условных типа специалистов: (1) "консервативный", (2) "технологически-ориентированный" и (3) "хирургический". Это отражает формирующийся разрыв в подходах к диагностике. Выявленная тенденция к снижению объема физикальных навыков у молодых и узкоспециализированных врачей, наряду с преимущественно "техническим" (а не диагностическим) использованием ими инструментов ИИ, обозначает важный вызов для системы медицинского образования. Назрела необходимость пересмотра учебных программ в сторону интеграции гипотезо-ориентированного подхода к ФО и обучения работе с ИИ как с единым диагностическим инструментарием современного врача.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

Декларация ИИ. При редактировании текста статьи авторами использовались инструменты генеративного ИИ.

1. AI Economy Institute. Microsoft Research n.d. https://www.microsoft.com/en-us/research/group/aiei/.