Особые обозначения лекарственных препаратов и медицинских изделий

** — препарат включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, *** — медицинское изделие, имплантируемое при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, # — назначение лекарственного препарата по показаниям, не утверждённым государственными регулирующими органами, не упомянутым в инструкции по применению.

Аортальный клапан (АК) — клапан сердца, располагающийся в устье аорты между начальным отделом последней и выходным трактом левого желудочка (ЛЖ).

Аортальная недостаточность (АН) — обратный ток крови из аорты в ЛЖ в фазу диастолы [1].

Европейское общество кардиологов (ЕОК). В тексте настоящих клинических рекомендаций дополнительно указаны показания к тезисам в соответствии с рекомендациями ЕОК. В соответствии с международным документом выделяются классы рекомендаций и уровни доказательности.

Исход — любой возможный результат, возникающий от воздействия причинного фактора, профилактического или терапевтического вмешательства, все установленные изменения состояния здоровья, возникающие как следствие вмешательства.

Конфликт интересов — ситуация, при которой у медицинского или фармацевтического работника при осуществлении ими профессиональной деятельности возникает личная заинтересованность в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое влияет или может повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей вследствие противоречия между личной заинтересованностью медицинского работника или фармацевтического работника и интересами пациента.

Клапанные пороки сердца — нарушения работы сердца, обусловленные морфологическими и/или функциональными изменениями одного или нескольких его клапанов. Изменения клапанов могут быть в виде стеноза, недостаточности или их сочетания.

Клиническое исследование — любое исследование, проводимое с участием человека в качестве субъекта для выявления или подтверждения клинических и/или фармакологических эффектов исследуемых продуктов, и/или выявления нежелательных реакций на исследуемые продукты, и/или изучения их всасывания, распределения, метаболизма и выведения с целью оценить их безопасность и/или эффективность. Термины "клиническое испытание" и "клиническое исследование" являются синонимами.

Компьютерная томография (КТ) — неинвазивный метод лучевой диагностики, позволяющий получить серию послойных субмиллиметровых аксиальных изображений органов и структур тела человека.

Лабораторная диагностика — совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Лекарственные препараты — лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — неинвазивный метод получения томографических медицинских изображений без ионизирующего излучения для исследования внутренних органов и тканей.

Медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и/или медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Медицинский работник — физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.

Пациент — физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Первый медицинский контакт — время первичного осмотра пациента врачом, фельдшером, медицинской сестрой или сотрудниками бригады скорой помощи, которые регистрируют электрокардиограмму (ЭКГ) (и имеют результаты ее интерпретации), могут выполнить первичные манипуляции (например, дефибрилляцию сердца). Первый медицинский контакт может состояться как на догоспитальном этапе, так и впервые при госпитализации пациента.

Протезирование клапана — замена нативного клапана протезом, выполняющим его функцию.

Рабочая группа по разработке/актуализации клинических рекомендаций — коллектив специалистов, работающих совместно и согласованно в целях разработки/актуализации клинических рекомендаций и несущих общую ответственность за результаты данной работы.

Реконструкция клапана — восстановление функции клапана без его замены.

Симптом (от греч. symptomos — признак, совпадение) — это признак какого-либо заболевания, статистически значимое отклонение того или иного показателя от границ его нормальных величин или возникновение качественно нового, не свойственного здоровому организму явления.

Синдром — устойчивая совокупность ряда симптомов с единым патогенезом.

Состояние — изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и/или физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Тезис-рекомендация — положение, отражающее порядок и правильность выполнения того или иного медицинского вмешательства, имеющего доказанную эффективность и безопасность.

Уровень достоверности доказательств (УДД) — степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций (УУР) — степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства и в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации

Хирургическое лечение — метод лечения заболеваний путем разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

АН — порок, характеризующийся нарушением смыкания или разрушением створок АК, приводящий к нарушению его запирательной функции и формированию обратного потока крови во время диастолы в ЛЖ [1][2].

Причинами АН могут быть структурные изменения створок АК, нарушающие запирательную функцию клапана: атеросклеротические изменения створок, инфекционный эндокардит (ИЭ) с разрушением створок [1][3]. Нередкими этиологическими факторами АН являются врожденные аномалии: двустворчатый (ДАК), моностворчатый, четырехстворчатый АК [4][5]. Относительно нечастой причиной АН может быть травматическое повреждение [6]. При отсутствии морфологических изменений полулунных заслонок АН может развиваться при расширении фиброзного кольца (ФК) АК, синусов Вальсальвы, синотубулярного соединения и изменении соотношений пространственных характеристик структур корня аорты, что сопутствует аневризме корня и восходящей аорты (ВА) [7]. АН зачастую осложняет расслоение восходящего отдела аорты. Другими нередкими причинами АН являются склеротическая дегенерация, ревматизм, соединительнотканная дисплазия, реже — анкилозирующий спондилит, сифилитический аортит, ревматоидный артрит, деформирующий остеоартроз, гигантоклеточный аортит, дефект межжелудочковой перегородки с пролапсом АК, опухоли АК. Большинство этих причин приводят к хронической АН с постепенной и скрытой дилатацией ЛЖ, как правило, сопровождающейся длительным бессимптомным периодом [2][8][9]. Другие причины, в частности ИЭ, ятрогения, острое расслоение аорты и травма, чаще приводят к острой тяжелой АН, которая может вызвать внезапное катастрофическое повышение давления наполнения ЛЖ и снижение сердечного выброса.

При острой тяжелой АН в ЛЖ нормального размера возвращается большой объем крови, и ЛЖ не имеет времени адаптироваться к перегрузке объемом. Неспособность желудочка к быстрой компенсаторной дилатации полости приводит к уменьшению ударного объема. Тахикардии, которая развивается как компенсаторный механизм для поддержания сердечного выброса, часто оказывается недостаточно для такой компенсации. Поскольку конечное диастолическое давление ЛЖ приближается к диастолическому давлению в аорте и коронарных артериях, снижается миокардиальная перфузия субэндокарда. Дилатация ЛЖ и истончение его стенки из-за увеличения постнагрузки в сочетании с тахикардией приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде, поэтому при острой тяжелой АН часто развивается ишемия, осложнения которой могут привести к внезапной смерти. В ответ на перегрузку объемом при хронической АН в ЛЖ формируется ряд компенсаторных механизмов, в т.ч. увеличение конечно-диастолического объема и податливости камеры ЛЖ, что приводит к увеличению объема без повышения давления наполнения ЛЖ и комбинации эксцентрической и концентрической гипертрофии. Таким образом, АН создает условия для комбинации перегрузки объемом и перегрузки давлением [2]. Систолическая дисфункция ЛЖ (наиболее часто определяемая как снижение фракции выброса (ФВ) ниже нормы в покое) связана преимущественно с приростом постнагрузки и может быть обратима на начальных этапах после протезирования АК (ПАК) [9][10]. Постепенно, по мере дилатации, ЛЖ приобретает сферическую форму. Сократимость миокарда снижается из-за чрезмерной нагрузки, что приводит к стойкой систолической дисфункции, и ожидаемый эффект операции (восстановление функции ЛЖ, повышение выживаемости) уже не может быть достигнут [10][11].

По результатам Фремингемского исследования, распространенность АН составляет 4,9% в популяции, при этом умеренная или тяжелая регургитация отмечена у 0,5% обследуемых лиц [2]. По данным других исследователей, встречаемость хронической АН может достигать почти 20%, распространенность растет с возрастом пациентов и между мужчинами и женщинами существенно не различается [12].

I06.1 — Ревматическая недостаточность аортального клапана

I35.1 — Аортальная (клапанная) недостаточность

Q23.1 — Врожденная недостаточность аортального клапана

Q23.8 — Другие врожденные аномалии аортального и митрального клапана

Q23.9 — Врожденная аномалия аортального и митрального клапана неуточненная

Примеры оформления диагнозов:

Основной: Врожденный порок сердца: ДАК с формированием тяжелой АН.

Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) с сохранной ФВ (60%), стадия 1, II функциональный класс NYHA.

Относительно сроков и особенностей возникновения АН делится на врожденную и приобретенную, острую и хроническую. По выраженности выделяют 3 градации тяжести АН: легкую (mild), умеренную (moderate) и тяжелую (severe). Хроническая АН оценивается по структурным, качественным, полуколичественным и количественным параметрам при трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) с цветовым допплеровским картированием (таблица ПБ-1, Приложение Б) [13-15].

Данная классификация предпочтительнее при постановке диагноза, использование классификации по цифровым степеням регургитации (1, 2, 3, 4) не рекомендуется [13-17]. По механизму формирования выделяют 3 типа АН: первый (нормальные створки АК, нарушенная коаптация вследствие расширения ВА, центральная струя регургитации), второй (пролапс створок АК и эксцентричный поток регургитации) и третий (деформация и ретракция створок АК с формированием центрального либо эксцентричного потока регургитации). L. de Kerchove и G. El Khoury расширили данную классификацию с позиции выбора метода коррекции АН (таблица ПБ-2, Приложение Б) [13][18].

Большинство пациентов с хронической АН остаются бессимптомными на протяжении фазы компенсации, которая может длиться годами и десятилетиями [2][9][19]. При декомпенсации порока появляются прогрессирующая одышка, ортопноэ, приступы сердечной астмы, утомляемость. У пациентов могут также отмечаться типичные ангинозные боли даже при отсутствии поражения коронарных артерий. Острая АН вызывает симптомы сердечной недостаточности (СН). Больного беспокоит одышка при небольшой физической нагрузке и в покое, слабость, отеки нижних конечностей. При тяжелой АН высок риск развития отёка легких или кардиогенного шока. При расспросе пациента рекомендуется обратить внимание на наличие одышки при физической нагрузке и покое, приступов удушья, болей в грудной клетке. При декомпенсации порока появляется одышка при физической нагрузке, затем и в покое. Затем присоединяются приступы удушья (сердечная астма и/или отек легких), нарушения ритма сердца. Боли в сердце (стенокардия) также могут возникать при АН, но они не всегда связаны с провоцирующими факторами, как ангинозные боли при ишемической болезни сердца (ИБС). Не менее чем у четверти больных прогрессирует систолическая дисфункция ЛЖ перед появлением симптомов вплоть до смертельного исхода [2][19][20]. Поэтому клинический осмотр не является достаточным для оценки бессимптомных пациентов; обязательно проведение ЭхоКГ для количественной оценки функции ЛЖ.

ЕОК/РКО IB (УУР С, УДД 5)

Комментарии. При хронической АН в стадии компенсации клинические проявления могут отсутствовать в течение продолжительного периода времени. При приближении и наступлении декомпенсации наступает постепенное снижение толерантности к физическим нагрузкам, появление одышки при нагрузках (вначале при высокоинтенсивных нагрузках), ощущение "сердцебиений" в груди и "пульсаций" в голове. Появление АН у лиц молодого возраста характерно для врожденных аномалий АК, в первую очередь для лиц с ДАК. У данной категории пациентов клинические проявления застойной СН могут манифестировать с молодого возраста [23]. Нередкими проявлениями хронической АН являются неприятные ощущения, дискомфорт и боли в области сердца и в грудной клетке. Периферические отеки, ортопноэ и отек легких могут наблюдаться как при хронической, так и при острой АН. Острая АН, как правило, характеризуется внезапным появлением выраженной одышки и/или удушья. Ишемия миокарда, нередко развивающаяся при острой АН, может проявляться болевым синдромом в грудной клетке [24]. Анамнестические указания на текущий инфекционный процесс (высокая лихорадка, недавние стоматологические процедуры или другие хирургические вмешательства) или транскатетерные манипуляции (коронароангиография (КАГ) и/или чрескожное коронарное вмешательство, прямая аортография, транскатетерные операции на аорте или на АК) дают основания предположить АН вследствие механического разрушения створок АК. Сведения об имеющейся аневризме и/или расслоении ВА позволяют заподозрить вторичный характер АН [25-27].

ЕОК/РКО IB (УУР С, УДД 5)

Комментарии. При осмотре пациента с АН рекомендуется обратить внимание на пульсацию артерий шеи и нижних конечностей, измерить артериальное давление (АД) (измерение АД на периферических артериях). Систолическое АД при выраженной АН часто повышено, диастолическое значительно снижено, пульсовое давление высокое. Патогномоничными внешними признаками тяжелой АН являются видимая пульсация общих сонных артерий (симптом Корригана), иногда височных и подключичных вен ("пляска каротид"), высокий пульс с быстрым подъемом и падением (скачущий или коллапсирующий пульс, симптом "водяного молота"), усиленный и смещенный влево и вниз верхушечный толчок, псевдокапиллярный пульс (признак Квинке, лучше определяемый при легком надавливании), покачивание головы (симптом де Мюссе), пульсация в правом подреберье. Другие видимые симптомы тяжелой АН включают пульсацию капилляров небного язычка (симптом Мюллера), пульсацию зрачков (симптом Ландольфи), печени (симптом Розенбаха) или селезенки (симптом Герхарда).

При тяжелой АН выявляются следующие аускультативные феномены: диастолический шум во II межреберье справа и от грудины и в III-IV у левого края грудины и проводится на верхушку сердца, по характеру высокочастотный, чаще убывающий (decrescendo), связан с быстрым снижением объема или степени регургитации в течение диастолы; ослабление I тона на верхушке сердца, ослабление II тона над аортой; шум Остина Флинта — специфичный признак тяжелой АН, низкочастотный грохочущий диастолический шум, который часто выслушивается на верхушке, может быть среднедиастолическим или пресистолическим. На верхушке сердца часто выслушивается патологический III тон, что указывает на объемную перегрузку ЛЖ. На бедренных артериях могут выслушиваться два тона (двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье) [2][20].

Специфических лабораторных исследований не требуется для установления диагноза АН [4][19][21][22]. Однако существуют ряд ситуаций, когда необходимо проводить лабораторное дообследование.

ЕОК/РКО IIaC (УУР C, УДД 5)

Комментарии. Определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к ВИЧ 1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к ВИЧ 2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в рамках предоперационной подготовки может быть выполнено в рамках оказания первичной медицинской помощи.

ЕОК/РКО IС (УУР C, УДД 5)

ЕОК/РКО IIaC (УУР C, УДД 5)

ЕОК/РКО IIaC (УУР C, УДД 5)

ЕОК/РКО IB (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Основную роль в первичной диагностике, наблюдении и определении показаний к хирургическим вмешательствам при АН играют неинвазивные методы диагностики. ЭКГ рекомендуется для выявления нарушений ритма и проводимости у пациентов с хронической и острой АН. Изменения при ЭКГ неспецифичны и могут представлять собой признаки гипертрофии ЛЖ, отклонение оси влево, а также расширение левого предсердия. В случае острой АН нарушениями, выявляемыми при ЭКГ, могут быть неспецифические изменения сегмента ST и синусовая тахикардия, обусловленная повышенной активацией симпатической нервной системы [32][33].

ЕОК/РКО IB (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Прицельная рентгенография органов грудной клетки позволяет оценить состояние легких, наличие жидкости в плевральных полостях. Типичным рентгенологическим проявлением хронической АН является расширение тени сердца за счет ЛЖ. Острая АН может проявляться отеком легких. При АН вследствие расслоения ВА может визуализироваться расширение тени средостения. В дополнение могут быть приблизительно оценены размеры сердца, ВА, однако для решения этой задачи обзорная рентгенография грудной клетки не является методом выбора [32-34].

ЕОК/РКО IB (УУР С, УДД 5)

Комментарии. ЭхоКГ является ключевым методом диагностики для подтверждения диагноза порока клапана сердца, оценки тяжести, прогноза заболевания, выбора сроков и методов лечения. При проведении исследования необходимо руководствоваться параметрами, перечисленными в таблице ПБ-1. Рекомендуется сопоставлять размеры ЛЖ с площадью поверхности тела, особенно у пациентов, у которых она не превышает 1,68 м². Для планирования хирургического вмешательства и определения возможности клапаносохраняющей коррекции необходимо проанализировать механизм формирования АН, в соответствии с принципами, описанными в таблице ПБ-2 [35].

ЕОК/РКО IB (УУР В, УДД 2)

ЕОК/РКО IB (УУР В, УДД 2)

ЕОК/РКО IB (УУР С, УДД 5)

ЕОК/РКО IIaB (УУР B, УДД 2)

Комментарии. Нагрузочное тестирование у бессимптомных пациентов должно быть выполнено только под наблюдением опытного врача с постоянным контролем АД и ЭКГ. Исследование имеет низкую диагностическую точность для оценки сопутствующей ИБС. Это связано с наличием патологической исходной ЭКГ, гипертрофией ЛЖ и сниженным коронарным резервом.

ЕОК/РКО IIaВ (УУР В, УДД 2)

ЕОК/РКО IIIA (УУР B, УДД 2)

ЕОК/РКО IIaC (УУР С, УДД 5)

ЕОК/РКО IIIA (УУР С, УДД 5)

Комментарии. ЧП-ЭхоКГ не должна использоваться для рутинной или динамической оценки митральной недостаточности при нормальной визуализации ЭхоКГ (трансторакальной). ЧП-ЭхоКГ целесообразно использовать в качестве дополнительного метода визуализации при подозрении на ИЭ нативного АК или протеза клапана.

ЕОК/РКО IIaC (УУР С, УДД 5)

ЕОК/РКО IIaC (УУР С, УДД 5)

ЕОК/РКО IB (УУР В, УДД 3)

Комментарии. КТА или МРТ аорты рекомендуются пациентам с АН, в особенности при наличии врожденных аномалий АК (ДАК или моностворчатый АК) для оценки ВА (синусов Вальсальвы, синотубулярного соединения), если визуализация при ЭхоКГ неудовлетворительная [9][21][42][43]. Для улучшения воспроизводимости рекомендуется измерять диаметры аорты в фазу поздней диастолы с захватом аортальной стенки строго перпендикулярно оси сосуда. При измерении размеров корня аорты следует отдавать предпочтение измерению диаметров "синус-синус", а не "синус-комиссура". Дополнительно при КТА грудной аорты оценивается выраженность кальциноза АК, прилегающих структур сердца, грудной аорты. Построение MIP (Maximum Intensity Projection — проекция максимальной интенсивности) и VRT (Volume Rendering Technique — объёмная реконструкция) позволяет оптимальным образом спланировать хирургическое или транскатетерное вмешательство на АК и ВА. МРТ в дополнение или вместо ЭхоКГ может быть использована для первичной и повторной оценки объемов, функции ЛЖ, тяжести регургитации у пациентов с АН, если визуализация при ЭхоКГ неудовлетворительная [1]. При МРТ также могут быть оценены параметры грудной аорты, а также выраженность фиброза миокарда [39][44][45]. Кинофлюороскопия применяется для оценки функционирования запирательных элементов механических протезов клапанов сердца при подозрении на их дисфункцию. Кроме того, кинофлюороскопия может быть полезной для визуализации и оценки подвижности ранее имплантированных внутрисердечных устройств (например, окклюдеров).

ЕОК/РКО IIaC (УУР С, УДД 5)

ЕОК/РКО IIaB (УУР С, УДД 5)

ЕОК/РКО IIaC (УУР С, УДД 5)

EOK/РКО IА (УУР С, УДД 5)

Комментарии. У пациентов, которым выполняется КАГ, дополнительно могут быть проведены прямая ангиография корня аорты и гемодинамические измерения, оценена выраженность АН. В связи с невысокой диагностической ценностью прямой аортографии в диагностике патологии грудной аорты не рекомендуется выполнение прямой аортографии при возможности выполнения КТА или МРТ аорты [32][46].

ЕОК/РКО IIaC (УУР C, УДД 5)

ЕОК/РКО IIbB (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Зондирование сердца с ангиографией корня аорты и с измерением давления в ЛЖ может быть использовано для оценки тяжести регургитации, функции ЛЖ или определения размера корня аорты, когда неинвазивные методы диагностики являются неинформативными или противоречат клиническим данным у пациентов с АН. При возможности выполнения КТА или МРТ аорты инвазивная аортография нецелесообразна. Инвазивное измерение давления в легочной артерии абсолютно показано только в том случае, когда степень легочной гипертензии определяет показания к хирургическому или транскатетерному вмешательству [21].

ЕОК IIaB (УУР B, УДД 3)

Иные диагностические исследования в рамках диагностики АН не предусмотрены, возможно расширение диагностических исследований по решению врача в зависимости от клинической ситуации и состояния пациента.

Важные вопросы при определении тактики ведения пациента с АН (адаптировано из [21]):

Для выбора хирургической тактики и оптимизации лечения важнейшей задачей является выявление факторов риска и прогнозирование исхода операции. С этой целью используются формулы для оценки риска летального исхода, представленные на сайтах Общества торакальных хирургов (Society of Thoracic Surgeons — STS)1 и Европейской системы оценки риска кардиохирургических операций (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation — EuroSCORE)2. Логистический EuroSCORE ≥10%, EuroSCORE II ≥4% или уровень оперативного риска ≥10%, по данным шкалы STS, предложены как критерии высокого риска [51][52]. Выбор дополнительных методов обследования для верификации сопутствующих заболеваний определяется клинической ситуацией. При планировании лечения пациента важно учитывать ряд факторов, не включенных в шкалы EuroSCORE и STS, но влияющих на риск осложнений вмешательства на АК. Хрупкость — снижение физиологического резерва и возможности поддерживать гомеостаз, что повышает чувствительность к стрессу и, соответственно, риски осложнений при хирургических и транскатетерных вмешательствах. Оценка хрупкости базируется на ряде объективных критериев, для решения этой задачи разработаны соответствующие шкалы [53-55]. С высоким риском осложнений и плохим прогнозом после хирургических или транскатетерных вмешательств на АК ассоциированы состояние недостаточного питания, истощение, а также когнитивные нарушения [56][57]. Индивидуальные анатомические особенности, влияющие на технику хирургической коррекции: "фарфоровая" аорта, тяжелый кальциноз ФК АК и прилегающих структур выходного отдела ЛЖ [58][59]. Патология других органов и систем — заболевания почек, печени, легких. Печеночная недостаточность до операции ассоциирована с повышенным риском осложнений. Имеющаяся у пациента хроническая болезнь почек 4 и 5 стадии (скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин) обусловливает высокий риск развития в ближайшем послеоперационном периоде острой почечной недостаточности, необходимости диализа, тяжелых осложнений и неблагоприятного исхода. Патология легких в сочетании с болевым синдромом в раннем послеоперационном периоде после вмешательства на АК с использованием полной срединной стернотомии в случае продленной искусственной вентиляции легких является фактором риска осложнений со стороны дыхательной системы [60-63]. Так как с возрастом пациента растет, встречаемость и тяжесть сопутствующих заболеваний, верная оценка соотношения риска и пользы того или иного метода лечения усложняется. Планируя лечение пациента, необходимо принимать во внимание возможности, опыт и результаты конкретной клиники, где будет лечиться пациент. В решении этих задач основную роль должна играть мультидисциплинарная команда специалистов.

Профилактика обострения ревматической лихорадки

ЕОК/РКО IА (УУР C, УДД 5)

Комментарии. Рекомендуется профилактическое назначение антибиотиков пенициллинового ряда в течение 10 лет после последнего обострения ревматической лихорадки или до достижения 40 лет. Пациенты, которые имели одну ревматическую атаку, имеют высокий риск повторных обострений ревматизма. У страдающих ревмокардитом повышена склонность к повторным ревматическим атакам, в связи с чем их вторичная профилактика имеет большое клиническое значение, предупреждая прогрессирование порока, декомпенсацию ХСН, тромбоэмболические события в магистральных сосудах. Непрерывная антибактериальная профилактика, в совокупности с установлением лабораторно подтвержденного этиологического агента ревматизма, доказала свою эффективность. Пожизненная профилактика показана пациентам с АН высокого риска (носительство стрептококка группы А).

Профилактика ИЭ

ЕОК/РКО IB (УУР C, УДД 5)

Лечение артериальной гипертонии (АГ) и гиполипидемическая терапия

ЕОК/РКО IIaB (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Препаратами первой линии у пациентов с АН и сопутствующей дилатацией аорты являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), либо бета-адреноблокаторы (БАБ), для коррекции АГ без дилатации также можно использовать иАПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина (антагонисты рецепторов ангиотензина II) (БРА), БАБ и другие антигипертензивные препараты, в т.ч. блокаторы кальциевых каналов [161].

ЕОК/РКО IA (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Пациентам с клиническими проявлениями порока необходимо хирургическое вмешательство, а не медикаментозная терапия. В то же время тщательная оценка и воздействие на факторы риска развития атеросклероза важны у пациентов с поражением АК для профилактики сопутствующей ИБС.

Лечение СН

ЕОК/РКО IB (УУР В, УДД 3)

ЕОК/РКО IА (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Терапия АН обязательно должна включать стандартную при ХСН медикаментозную терапию — диуретики, иАПФ или БРА, БАБ, калийсберегающие диуретики, БРА в комбинации с другими средствами, ингибиторы натрий-зависимого переносчика глюкозы 2-го типа (глифлозины) — что позволяет как улучшить симптоматику, так и улучшить прогноз пациентов. иАПФ/валсартан+сакубитрил**, БАБ, антагонисты альдостерона, дапаглифлозин**/эмпаглифлозин** (ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа) показаны в составе комбинированной четырехкомпонентной терапии для лечения всем пациентам с симптомной ХСН со сниженной ФВ (≤40%) для снижения госпитализации из-за ХСН и смерти. У пациентов с ХСН с умеренно сниженной ФВ может быть показано назначение иАПФ/БРА, БАБ, разрешенных при ХСН со сниженной ФВ, и антагонистов альдостерона с целью снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти. Для иАПФ и БРА имеются ограниченные доказательства способности уменьшать выраженность симптомов и улучшать функциональный класс при ХСН с сохраненной ФВ. Пациентам с ХСН с сохраненной ФВ БАБ могут быть назначены при наличии дополнительных показаний [15][19][32][64][66][67][71][72].

После успешно проведённого хирургического лечения АН, но сохраняющейся ХСН, стандартная терапия ХСН не противопоказана [73][74].

Антикоагулянтная терапия

ЕОК/РКО IВ (УУР А, УДД 1)

ЕОК/РКО IB (УУР А, УДД 1)

ЕОК/РКО IB (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Рекомендуется в качестве целевого использовать среднее значение МНО, а не интервал, для предотвращения представления крайних значений в качестве нормальных целевых. Высокая вариабельность МНО является значимым предрасполагающим фактором снижения выживаемости и неблагоприятных тромбоэмболических событий после протезирования клапанов сердца.

К механическим протезам клапанов сердца низкой тромбогенности относятся протезы Carbomedics, Medtronic Hall, ATS, Medtronic Open-Pivot, St Jude Medical, Sorin Bicarbon, двустворчатый механический протез МедИнж-2. К механическим протезам клапанов сердца средней тромбогенности относятся другие двустворчатые протезы с недостаточным объемом данных об их применении. К механическим протезам клапанов сердца высокой тромбогенности относятся модели Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards (шариковые протезы), Bjork-Shiley и другие дисковые протезы [15][77-79].

ЕОК/РКО IIIB (УУР С, УДД 5)

ЕОК/РКО IIaС (УУР C, УДД 5)

ЕОК/РКО IIаC (УУР C, УДД 5)

ЕОК/РКО IIbC (УУР С, УДД 5)

ЕОК/РКО IIaB (УУР C, УДД 5)

Комментарии. После отмены #АСК** (75-100 мг/сут.), продолжить двойную терапию, включающую предпочтительно #клопидогрел** (75 мг/сут.) и АВК, с отменой дезагреганта и монотерапией через 6 мес. после планового чрескожного коронарного вмешательства и через 12 мес. после ОКС [31][81][83][84].

ЕОК/РКО IIaB (УУР C, УДД 5)

Комментарии. Добавление #невысоких доз (75-100 мг/сут.) АСК** к терапии АВК может снижать частоту ТЭО за счет повышения риска кровотечений [112]. Следовательно, добавление дезагрегантов (B01AC Ингибиторы агрегации тромбоцитов, кроме гепарина) к АВК должно проводиться пациентам с очень высоким риском ТЭО, когда преимущества существенно перевешивают риски [81][85][86]. В случае пациентов с ТЭО на фоне целевых уровней МНО к АВК должны быть добавлены #невысокие дозы (75-100 мг/сут.) АСК**.

ЕОК IIaВ (УУР С, УДД 5)

ЕОК/РКО IC (УУР C, УДД 5)

ЕОК/РКО IC (УУР C, УДД 5)

ЕОК/РКО IIaB (УУР В, УДД 1)

ЕОК/РКО IIaB (УУР C, УДД 5)

ЕОК/РКО IB (УУР C, УДД 5)

ЕОК/РКО IA (УУР C, УДД 5)

ЕОК/РКО IIaC (УУР C, УДД 5)

ЕОК/РКО IIaC (УУР В, УДД 2)

ЕОК/РКО IIIB (УУР С, УДД 5)

ЕОК/РКО IA (УУР B, УДД 1)

Комментарии. У пациентов с тяжелой АН, которым в ближайшей перспективе будут определены показания к оперативному лечению в варианте протезирования механическим протезом клапана, предпочтительнее назначение АВК.

ЕОК/РКО IВ (УУР С, УДД 5)

ЕОК/РКО IВ (УУР В, УДД 3)

ЕОК/РКО IС (УУР С, УДД 5)

ЕОК/РКО IIbС (УУР В, УДД 3)

ЕОК/РКО IВ (УУР С, УДД 4)

Комментарии. При неизмененных (мягких, нефиброзированных и некальцинированных) створках трехстворчатого АК возможно выполнение клапаносберегающего вмешательства (пластика АК в условиях ИК). Оптимальными кандидатами для подобного метода лечения являются больные с АН первого (расширение корня аорты в сочетании с морфологически нормальными створками) и второго (пролапс створок) типов [18][97]. Первенство в разработке и внедрении в клиническую практику протезирования корня аорты с сохранением АК при хирургическом лечении аневризм корня аорты, сочетающихся с АН, принадлежит M. Yacoub [98]. В 1983г коллективом авторов под его руководством было представлено короткое описание клапаносохраняющей методики лечения аневризмы и расслоения корня аорты. Вне всякого сомнения, гигантский вклад в разработку хирургического лечения аневризм корня аорты внес David T. Он стал одним из первых, кто стал использовать само понятие клапаносберегающего протезирования аорты. В 1992г David T, et al. опубликовали статью, описывающую протезирование корня аорты с сохранением АК методом его реимплантации в протез аорты [99]. Отличительной чертой этого подхода является стабилизация корня аорты на всех уровнях (ФК АК, синусы Вальсальвы, синотубулярная зона). Годом позже Sarsam M и Yacoub M описали клапаносохраняющее протезирование корня аорты с ремоделированием АК [100]. От методики реимплантации David T ремоделирование корня аорты принципиально отличается отсутствием стабилизации аорты на уровне ФК АК, что потенциально может приводить к рецидиву АН. Существует несколько модификаций протезирования корня аорты с сохранением АК: формирование псевдосинусов методом шовной пликации протеза аорты, использование протеза с синусами, сформированными фабричным способом (протез кровеносного сосуда синтетический***), комбинация ремоделирования АК и стабилизации корня аорты путем имплантации полоски из тефлона либо опорного кольца (кольцо для аннулопластики АК***) [101-103]. Одним из подвидов клапаносохраняющего протезирования корня аорты является методика Florida sleeve, предложенная Hess P, et al. в 2005г [104]. В отличие от операции David, при варианте Florida sleeve не производится иссечения синусов Вальсальвы — корень аорты имплантируется в протез целиком. Диаметр протеза подбирается таким образом, чтобы возможно было достичь восстановления нормальной запирательной функции АК. При необходимости в протез аорты реимплантируются одна либо обе коронарные артерии. Реимплантация корня аорты в протез демонстрирует стабильно хорошие клинические результаты в ближайшем послеоперационном периоде и может стать альтернативой классической операции David [105]. По данным клиник, имеющих большой опыт клапаносохраняющего протезирования ВА, дополнительные вмешательства на створках АК значимо не ухудшают непосредственные и отдаленные результаты операций. Клапаносберегающее протезирование корня аорты позволяет снизить риск ассоциированных с протезом АК отдаленных неблагоприятных событий и повысить качество жизни пациентов [106-108]. Дискутабельным остается клапаносохраняющее протезирование корня аорты при ДАК. В связи с исходной асимметрией створок адекватное восстановление планиметрии и функции АК представляет собой непростую задачу. Тем не менее в ряде работ показаны хорошие ближайшие и отдаленные результаты протезирования корня аорты с сохранением ДАК [109][110].

ЕОК/РКО IIaB (УУР С, УДД 4)

ЕОК/РКО IIаA (УУР В, УДД 3)

ЕОК/РКО IC (УУР С, УДД 5)

ЕОК/РКО IIaC (УУР С, УДД 5)

ЕОК/РКО IIaC (УУР С, УДД 5)

ЕОК/РКО IIaC (УУР С, УДД 5)

ЕОК/РКО IIaC (УУР С, УДД 5)

ЕОК/РКО IC (УУР С, УДД 5)

ЕОК/РКО IIaC (УУР С, УДД 5)

ЕОК/РКО IIaC (УУР С, УДД 5)

Рекомендации по выбору типа искусственного клапана сердца

ЕОК/РКО IC (УУР C, УДД 5)

ЕОК/РКО IIaC (УУР C, УДД 5)

ЕОК/РКО IIaB (УУР В, УДД 5)

ЕОК/РКО IC (УУР С, УДД 5)

ЕОК/РКО IIaC (УУР C, УДД 5)

Комментарии. Выбор типа имплантируемого протеза (механического или биологического) является результатом оценки соотношения рисков кровотечений/эмболий при имплантации механического протеза, с одной стороны, с риском дегенеративных изменений биологических протезов, с другой. Механический протез предпочтительнее использовать для пациентов в возрасте <65 лет в случаях отсутствия дополнительных факторов риска кровотечений. У пациентов с АН в возрасте от 65 лет и старше приемлемо использование обоих типов протезов с учетом риска развития кровотечений, социального статуса пациента (проживание в селе, сложности контроля МНО), предполагаемой приверженности пациента к приему антикоагулянтов, наличия сопутствующих состояний (тяжелая ХСН, ФП), требующих прием антикоагулянтов, а также с учетом предпочтений пациента [14][15][21][117][118].

ЕОК/РКО IIaВ (УУР В, УДД 2)

ЕОК/РКО IC (УУР C, УДД 5)

ЕОК/РКО IC (УУР C, УДД 5)

ЕОК/РКО IC (УУР C, УДД 5)

ЕОК/РКО IIaC (УУР C, УДД 5)

ЕОК/РКО IIaC (УУР C, УДД 5)

ЕОК/РКО IIbB (УУР В, УДД 2)

Комментарии. К настоящему моменту отсутствуют новые высококачественные данные, которые бы поддерживали снижение установленного порогового значения возраста, когда принимается решение об имплантации механического или биологического протеза АК [64][122]. Дискутабельным остается вопрос об оптимальном заместителе АК у молодых пациентов. В определенной группе специально отобранных пациентов может быть выполнено замещение АК легочным аутографтом (операция Росса), однако для этого клиника должна обладать большим опытом реконструктивной хирургии АК и корня аорты [123]. Стратегии лечения пациентов с "узким" ФК АК включают расширяющие пластики корня аорты и имплантацию бесшовных протезов. Также использование бесшовных и быстроимплантируемых протезов АК (биологический протез) может снизить травматичность, продолжительность экстракорпорального кровообращения и аноксии миокарда, и, потенциально, снизить риски периоперационных осложнений "открытого" хирургического ПАК. Однако в настоящее время отсутствуют данные крупных рандомизированных исследований краткосрочной и долгосрочной безопасности, эффективности подобных подходов, гемодинамических эффектов по сравнению с традиционным ПАК, которое остается "золотым стандартом" лечения [15].

ЕОК/РКО IIIВ (УУР С, УДД 5)

Комментарии. У некоторых пациентов с АН, которым противопоказана операция в условиях ИК, в центре с большим опытом выполнения ТИАК может быть рассмотрена операция ТИАК как жизнеспасающее вмешательство при наличии определенных критериев (соответствующий размер кольца АК, наличие минимальной кальцификации).

Обезболивающая терапия у взрослых

Обезболивание пациентов в пред-, интра- и послеоперационном периодах без особенностей, тактика обезболивания определяется лечащим врачом, врачом-анестезиологом-реаниматологом в зависимости от объёма оперативного вмешательства.

ЕОК/РКО IC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Вечером накануне операции: производные бензодиазепина в индивидуальных дозировках. Перед подачей в операционную в/м тримепередин** и/или диазепам**/мидазолам**. Из премедикации следует исключить препараты, увеличивающие частоту сердечных сокращений.

ЕОК/РКО IC (УУР В, УДД 2)

Комментарии. Для интраоперационного обезболивания используются следующие препараты: мидазолам**/диазепам**/пропофол** и фентанил**, натрия оксибутират**, возможно применение галогенированных углеводородов в комбинации с фентанилом** в/в в расчетных дозировках. В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании не выявлено каких-либо различий в клинических исходах при использовании во время кардиохирургических операций тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола** и фентанила** либо комбинированной анестезии с применением галогенсодержащих газовых анестетиков (N01AB Галогенированные углеводороды) и фентанила** [127].

ЕОК/РКО IC (УУР С, УДД 3)

Комментарии. Препараты, используемые для обезболивания в послеоперационном периоде: первые сутки после операции — тримеперидин**, либо морфин** в/м каждые 4-8 ч, НПВП (M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты). При наличии специальных дозаторов эффективно применение пациентконтролируемой анальгезии фентанилом**. При сохранении выраженного болевого синдрома тримеперидин**/морфин**/фентанил** по показаниям.

Применение оксида азота в послеоперационном периоде

ЕОК/РКО IIaВ (УУР А, УДД 1)

Комментарии. Для пациентов с патологическими изменениями АК иногда характерно увеличение давления в малом круге кровообращение (легочная гипертензия группы 2, посткапиллярная легочная гипертензия). С течением времени у таких больных начинает повышаться сопротивление легочного сосудистого русла, т.е. появляется прекапиллярный компонент (реактивная легочная гипертензия). Выполненное оперативное вмешательство на АК эффективно снимает посткапиллярный компонент легочной гипертензии. Однако повышенное сопротивление малого круга (прекапиллярный компонент) продолжает сохраняться в послеоперационном периоде, неблагоприятно влияя на гемодинамические параметры, вплоть до развития дисфункции ПЖ. В выполненном метаанализе подтверждено значимое улучшение клинических показателей — сокращение сроков проведения искусственной вентиляции легких и продолжительности лечения в отделении интенсивной терапии при ингаляции оксида азота [128].

Программы медицинской реабилитации пациентов после хирургической коррекции АН направлены на ограничение психологического и физиологического стресса, связанного с перенесенной кардиохирургической операцией, снижение риска смертности и инвалидизации, коррекцию образа жизни и улучшение сердечно-сосудистой функции, с целью повышения максимально возможного качества жизни пациентов [129].

Медицинская (кардиологическая) реабилитация представлена в виде трехэтапной системы, в рамках которой осуществляется маршрутизация пациента (Приложение Б, рис. ПБ-3)3. Помощь по медицинской реабилитации пациентам с АН оказывается в плановом порядке после установления диагноза (при первом контакте с пациентом) или при хроническом течении заболевания независимо от сроков заболевания при условии стабильности клинического состояния пациента, наличия медицинских показаний и учета противопоказаний к проведению отдельных реабилитационных методов.

При планировании хирургической коррекции АН подготовку пациента к эффективному восстановлению рекомендуется начинать в предоперационном периоде — на этапе реабилитации с целью информирования пациента о характере и объеме хирургического вмешательства, обучения его оптимальному восприятию своего самочувствия после операции и умению правильно выполнять послеоперационные рекомендации. Реабилитационные мероприятия и методы реабилитации рекомендуется применять с учетом этапа реабилитации, клинического и физического состояния пациента.

Кардиореабилитация осуществляется многопрофильной мультидисциплинарной командой медицинских работников для достижения оптимального физического и психосоциального здоровья пациентов с АН при участии партнеров, других членов семьи и опекунов4.

ЕОК/РКО IIaC (УУР А, УДД 1)

Комментарии. Наличие противопоказаний к физическим тренировкам не является фактором, ограничивающим участие пациентов в программах кардиореабилитации, и не исключает применения иных методов физической реабилитации (комплексов лечебной гимнастики, ходьбы и т.д.).

ЕОК/РКО IIaC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Большая часть программ кардиореабилитации выполняется на амбулаторном этапе, который рекомендуется проводить в очном, дистанционном (в домашних условиях с использованием инструментов цифрового и мобильного здравоохранения) или смешанном форматах для увеличения охвата пациентов реабилитационными мероприятиями, повышения приверженности их изменению образа жизни, реабилитационной и лекарственной терапии5 [137-139].

Кардиореабилитация начинается как можно раньше в отделениях интенсивной терапии (если пациент находится в стабильном состоянии). Интенсивность реабилитации зависит от состояния пациента и осложнений в острой фазе заболевания. Рандомизированное контролируемое исследование и систематический анализ показывают, что ранняя мобилизация улучшает физическую функцию (расстояние, пройденное в тесте 6-минутной ходьбы, улучшилось на 54 м) при выписке у пациентов после операции на сердце [140].

В проспективном рандомизированном контролируемом исследовании было показано, что раннее начало кардиореабилитации улучшило послеоперационную функциональную способность (тест 6-минутной ходьбы), сокращает продолжительность искусственной вентиляции лёгких, зависимость от оксигенотерапии, а также время пребывания в стационаре у пациентов, перенесших плановое кардиохирургическое вмешательство [141][142].

ЕОК/РКО IIaC (УУР С, УДД 5)

ЕОК/РКО IIaC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Для оценки клинического статуса пациента, уровня его функционирования и жизнедеятельности, влияния личностных факторов и факторов окружающей среды рекомендуется использовать стандартизованные и валидные методы диагностики, инструменты оценки по Международной Классификации Функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья1,2,3 [144].

ЕОК/РКО IIaC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. При наличии показаний рекомендуется проводить тестирование по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS; The hospital Anxiety and Depression Scale) для выявления симптомов тревоги/депрессии (Приложение Г, таблица ПГ-1).

ЕОК/РКО IA (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Информирование и обучение пациента рекомендуется проводить в любом доступном формате (индивидуально, в рамках реабилитационного консультирования и/или в "Школе для пациентов с клапанными пороками сердца") в очном или онлайн режиме5 [130][147].

ЕОК/РКО IIaC (УУР С, УДД 5)

ЕОК/РКО IIaC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Персонализированная программа физических тренировок у пациентов с АН после хирургического лечения (при отсутствии противопоказаний, Приложение А3-2) формируется в зависимости от этапа кардиореабилитации и включает регулярные физические аэробные (динамические) нагрузки умеренной интенсивности (на старте — низкой интенсивности), силовые физические нагрузки от низкой до умеренной интенсивности (по показаниям, для повышения и/или поддержания выносливости или силы мышц нижних конечностей у пациентов с низким риском послеоперационных осложнений, хорошим заживлением раны после стернотомии и не ранее 6 недель после операции).

Как у пациентов с АН, перенесших хирургическую операцию, так и у пациентов с АН без хирургического лечения в программу физической реабилитации (при отсутствии противопоказаний) включают комплексы лечебной гимнастики с дыхательными упражнениями, тренировку инспираторных мышц с использованием дыхательных тренажеров (по показаниям) и другие дыхательные техники (по показаниям), ходьбу. Для безопасности программы физической реабилитации рекомендуется осуществлять мониторинг состояния пациента (жалобы, клинические симптомы, уровень АД, частоты сердечных сокращений и ЭКГ — по показаниям), оценивать уровень физического напряжения по шкале Борга (Borg Rating of Perceived Exertion, Borg RPE) в процессе тренировки (Приложение Г, таблица ПГ-3) [130][148].

ЕОК/РКО IIaC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Показанием к санаторно-курортному лечению является ревматический аортальный порок при ХСН IIA стадии (функциональный класс II) без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма и проводимости, без признаков активности ревматического процесса, без приступов стенокардии7.

Диспансерное наблюдение

ЕОК/РКО IC (УУР С, УДД 5)

ЕОК/РКО IC (УУР C, УДД 5)

Комментарии. Бессимптомные пациенты с легкой АН, отсутствием расширения и систолической дисфункции ЛЖ, легочной гипертензии могут совершать визиты к кардиологу с периодичностью 1 раз в год. Пациенты должны быть проинструктированы о необходимости обращения к врачу сразу при изменении (ухудшении) симптомов. Ежегодная ЭхоКГ является обязательной даже при отсутствии клинических данных в пользу прогрессирования АН. У пациентов с умеренной АН клиническая оценка, включая ЭхоКГ, должна выполняться ежегодно или чаще, при появлении новых симптомов.

ЕОК/РКО IIaC (УУР C, УДД 5)

Комментарии. Дооперационная ФВ ЛЖ является важным предиктором послеоперационной выживаемости у пациентов с тяжелой хронической АН [10][87]. Целесообразно также измерение КСР и индекса КСР ЛЖ при ЭхоКГ в качестве критерия выбора показаний к хирургической коррекции бессимптомной АН. Если у пациентов появляются клинические симптомы, операция необходима, даже если систолическая функция и размеры ЛЖ находятся в пределах нормы [15][19].

ЕОК/РКО IA (УУР C, УДД 5)

ЕОК/РКО IIaC (УУР C, УДД 5)

Комментарии. Обследование включает:

— Трансторакальную ЭхоКГ;

— Регистрацию ЭКГ (12 отведений);

— Прицельную рентгенографию органов грудной клетки в 2 проекциях (прямая и левая боковая);

— Клинический анализ крови;

— Биохимический анализ крови;

— Определение уровня МНО (в случае терапии АВК);

— Визуализирующее исследование ВА (КТА либо МРТ сердца и магистральных сосудов в случае сопутствующего вмешательства на ВА).

Если пациент оперирован по поводу ИЭ, визит к врачу необходимо назначать после окончания курса антибиотикотерапии (при необходимости использования визуализирующих методов диагностики — МРТ сердца с контрастированием) [130][144].

ЕОК/РКО IС (УУР C, УДД 5)

ЕОК/РКО IIaC (УУР C, УДД 5)

ЕОК/РКО IIaC (УУР C, УДД 5)

ЕОК/РКО IC (УУР С, УДД 5)

ЕОК/РКО IB (УУР С, УДД 5)

ЕОК/РКО IIaC (УУР С, УДД 5)

ЕОК/РКО IC (УУР С, УДД 5)

ЕОК/РКО IIaC (УУР C, УДД 5)

ЕОК/РКО IC (УУР С, УДД 5)

ЕОК/РКО IВ (УУР С, УДД 5)

Профилактика

ЕОК/РКО IА (УУР C, УДД 5)

Комментарии. Рекомендуется профилактическое назначение антибиотиков пенициллинового ряда в течение 10 лет после последнего обострения ревматической лихорадки или до достижения 40 лет. Пациенты, которые имели одну ревматическую атаку, имеют высокий риск повторных обострений ревматизма. У страдающих ревмокардитом повышена склонность к повторным ревматическим атакам, в связи с чем их вторичная профилактика имеет большое клиническое значение, предупреждая прогрессирование порока, декомпенсацию ХСН, тромбоэмболические события в магистральные сосуды. Непрерывная антибактериальная профилактика, в совокупности с установлением лабораторно подтвержденного этиологического агента ревматизма, доказала свою эффективность. Пожизненная профилактика показана пациентам с АН высокого риска (носительство стрептококка группы А).

ЕОК/РКО IB (УУР C, УДД 5)

ЕОК/РКО IC (УУР C, УДД 5)

ЕОК/РКО IB (УУР C, УДД 5)

ЕОК/РКО IB (УУР C, УДД 5)

Комментарии. Тромбоэмболии в анамнезе, ФП, гиперкоагуляция, венозный тромбоз, выраженная дисфункция ЛЖ (ФВ ЛЖ <35%).

ЕОК/РКО IВ (УУР В, УДД 1)

ЕОК/РКО IIaВ (УУР В, УДД 1)

ЕОК/РКО IА (УУР В, УДД 1)

ЕОК/РКО IIbB (УУР B, УДД 2)

ЕОК/РКО IIаB (УУР C, УДД 5)

ЕОК/РКО IIaB (УУР C, УДД 5)

ЕОК/РКО IC (УУР С, УДД 5)

ЕОК/РКО IC (УУР C, УДД 5)

Показания для госпитализации в медицинскую организацию

ЕОК/РКО IC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Поскольку подобным больным может потребоваться углубленная дифференциальная диагностика, оптимальной является их госпитализация в многопрофильный стационар с возможностью экстренной диагностики и лечения острой клапанной и иной патологии. Особое внимание следует обращать на пациентов с проявлениями застойной СН, сохраняющихся в покое, с сердечной астмой, гипотензией и перенесенными синкопальными состояниями.

Показания к выписке пациента из медицинской организации

ЕОК/РКО IC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. После реализации стратегии лечения рекомендовано выписывать пациентов на амбулаторный этап с обязательными последующими профилактическими осмотрами.

ЕОК/РКО IC (УУР С, УДД 5)

Председатели Рабочей группы:

Члены Рабочей группы:

Члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов. В случае сообщения о наличии конфликта интересов член(ы) Рабочей группы был(и) исключен(ы) из обсуждения разделов, связанных с областью конфликта интересов.

Целевая аудитория разработанных клинических рекомендаций:

Вследствие того, что РКО входит в состав ЕОК, и члены РКО также являются членами ЕОК, все европейские рекомендации формируются с участием российских экспертов, которые являются соавторами рекомендаций. Таким образом, существующие рекомендации ЕОК отражают общее мнение ведущих российских и европейских врачей-кардиологов.

В связи с этим формирование национальных рекомендаций проводилось на основе рекомендаций ЕОК с учетом национальной специфики, особенностей обследования, лечения, доступности той или иной медицинской помощи. По этой причине в ходе разработки российских клинических рекомендаций РКО использованы международные классы показаний рекомендаций, позволяющие оценить необходимость выполнения тезиса рекомендаций и УДД данных классов (табл. 1/А2 и 2/А2).

В тех случаях, когда в Европейских рекомендациях отсутствовали классы и уровни доказательности, но, по мнению экспертов РКО, данные тезисы являлись крайне необходимыми для выполнения или наоборот абсолютно не рекомендованы к применению эксперты РКО, основываясь на правилах формирования классов показаний согласно рекомендациям ЕОК, сами проставляли классы и уровни. В данной ситуации обозначение ЕОК/РКО — классы, проставленные экспертами РКО.

Кроме того, добавлена новая система шкал УДД и УУР для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств и диагностических вмешательств (табл. 3/А2, 4/А2 и 5/А2), введенная в 2018г ФГБУ ЦЭККМП Минздрава РФ. Таким образом, в тексте клинических рекомендаций, разрабатываемых экспертами РКО, одновременно использованы две шкалы (табл. 1/А2, 2/А2, 3/А2, 4/А2, 5/А2).

Порядок обновления клинических рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию — не реже чем 1 раз в 3 года, — а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным клиническим рекомендациям, но не чаще 1 раза в 6 мес.

Оптимизация диагностического процесса

Этап скрининга и верификации клапанных пороков обычно проводится на амбулаторном этапе диагностики. Пациенты с тяжелым клапанным пороком, либо пациенты с другой степенью тяжести и стадией, но с тяжелой сопутствующей патологией направляются в многопрофильный центр с кардиохирургическим отделением для консультации кардиолога. В случае необходимости определения показаний к оперативному лечению порока пациент кардиологом многопрофильного центра направляется на консультацию к кардиохирургу (табл. ПБ-4).

Аортальная недостаточность — врожденный или приобретенный порок сердца, характеризующийся нарушением запирательной функции аортального клапана. В фазу диастолы (расслабления и наполнения левого желудочка) часть крови, выброшенная левым желудочком в аорту, возвращается обратно через несостоятельный аортальный клапан. Аортальная недостаточность может быть врожденной и приобретенной, развиваться как при исходно нормально сформированном трехстворчатом аортальном клапане, так и у лиц с врожденными аномалиями — двустворчатым, моностворчатым, четырехстворчатым аортальным клапаном. Причинами аортальной недостаточности могут быть как изменения самих створок аортального клапана (растяжение и истончение створок, разрушение при инфекционном поражении, склероз и фиброз при атеросклерозе или ревматизме), так и заболевания восходящего отдела аорты, приводящие к нарушению механизма открытия и закрытия клапана: аневризма, расслоение, разрыв восходящей аорты.

Тяжелая аортальная недостаточность может длительно никак не проявлять себя, но приводить к серьезным изменениям в Вашем сердце.

Тяжелая аортальная недостаточность обычно проявляется одышкой при умеренных и небольших физических нагрузках, быстрой утомляемостью, в ряде случаев ощущением дискомфорта в области сердца. В далеко зашедших случаях у пациентов наблюдается одышка в покое, невозможность лежать в постели с низким изголовьем ("сердечная астма"), нарушения ритма сердца, накопление жидкости в плевральных полостях, в брюшной полости (асцит), отеки нижних конечностей. Единственным методом эффективного устранения тяжелой аортальной недостаточности является хирургическая операция. При наличии тяжелой аортальной недостаточности и показаний к оперативному вмешательству отказ или отсрочка хирургической коррекции существенно ухудшает результаты лечения, повышает риски тяжелых осложнений и ухудшает прогноз для жизни даже в том случае, если позднее операция будет выполнена.

Приложение Г1. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)

Название на русском языке: Госпитальная шкала тревоги и депрессии.

Оригинальное название (если есть): Hospital Anxiety and Depression Scale.

Источник: [164].

Тип: шкала оценки.

Назначение: оценка наличия симптомов тревоги (Т) и депрессии (Д).

Содержание (шаблон):

Каждому утверждению шкалы HADS соответствуют 4 варианта ответа. Больного просят выбрать тот ответ, который соответствует его состоянию в течение последних 7 дней, затем баллы суммируются отдельно для каждой части.

Название на русском языке: тест "Встань и иди" с фиксацией времени.

Оригинальное название (если есть): Timed "Up and go" test.

Источник: [165].

Тип: тест.

Назначение: оценка походки, баланса и риска падений.

Содержание (шаблон):

Необходимое оборудование: стул с подлокотниками, рулетка, цветная лента или маркер, секундомер. От стула необходимо отмерить расстояние 3 метра и отметить его маркером или цветной лентой так, чтобы отметка была видна пациенту.

Условия проведения. Пациент должен быть проинструктирован, что тест выполняется на время. Первую пробную попытку он может выполнить без отсчета времени. Пациент во время выполнения теста должен быть обут в свою привычную обувь и может использовать средства для передвижения, которые он обычно используется (например, трость или ходунки). Если это необходимо, во время выполнения теста пациент может остановиться, чтобы передохнуть.

Методика проведения (рис. ПГ-1):

Название на русском языке: Оригинальная шкала Борга.

Оригинальное название (если есть): Borg Rating of Perceived Exertion.

Источник: [166][167].

Тип: шкала оценки.

Назначение: субъективная оценка переносимости физического напряжения/тренирующей нагрузки.

Название на русском языке: шкала CHA2DS2-VASc.

Оригинальное название: CHA2DS2-VASc.

Источники: [83][84].

Тип: шкала оценки.

Назначение: CHA2DS2-VASc — клиническая шкала для оценки риска ишемического инсульта у пациентов с неклапанной ФП. Применяется для принятия решения о назначении антикоагулянтной терапии. Рекомендована в международных гайдлайнах (ESC, AHA/ACC/HRS) как основа стратификации тромбоэмболического риска [87].

Содержание (шаблон):

Максимум: 9 баллов.

Интерпретация результата:

Применение на практике: Шкала используется при первичной оценке пациента с ФП и при динамическом наблюдении. Она помогает обосновать назначение ПОАК или АВK.

Название на русском языке: шкала EuroSCOR E.

Оригинальное название: EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation).

Источник: EuroSCORE is the world’s best-known cardiac surgery risk stratification model https://euroscore.org/.

Тип: шкала оценки.

Назначение: EuroSCORE — шкала оценки риска летального исхода после кардиохирургического вмешательства.

Шкала EuroSCORE II (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) предназначена для оценки риска неблагоприятного исхода кардиохирургической операции (в данном случае коронарного шунтирования). В таблице представлены факторы, увеличивающие смертность при кардиохирургических вмешательствах. Каждый из этих факторов получил свою оценку. Из суммы этих оценок и складывается показатель риска EuroSCORE II. У пациентов с высоким показателем EuroSCORE II целесообразно выполнение чрескожного коронарного вмешательства в связи с высоким риском осложнений и летальных исходов после операции коронарного шунтирования. Данная шкала может использоваться для оценки риска оперативных вмешательств (в т.ч. при клапанной патологии) как с ИК, так и без него.

Название на русском языке: Шкала EuroSCORE II.

Оригинальное название (если есть): European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II.

Источник: [51][52] (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией: https://euroscore.org).

Тип: шкала оценки.

Назначение: оценка риска неблагоприятного исхода кардиохирургической операции.

Название на русском языке: шкала STS Score.

Оригинальное название: The Society of Thoracic Surgery Score.

Источники: STS Short-term. Operative Risk Calculator Adult Cardiac Surgery Database — All Procedures (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией: https://acsdriskcalc.research.sts.org).

Тип: шкала оценки.

Назначение: STS Score — шкала оценки хирургического риска, связанного с АКШ.

1. STS Short-term. Operative Risk Calculator Adult Cardiac Surgery Database — All Procedures https://acsdriskcalc.research.sts.org/.2. EuroSCORE is the world’s best-known cardiac surgery risk stratification model https://euroscore.org/.3. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020г № 778н "О Порядке организации медицинской реабилитации взрослых" Зарегистрировано в Минюсте РФ 25 сентября 2020 г. Регистрационный № 60039 https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/74581688/.4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Cardiac rehabilitation: a national clinical guideline, 2002.5. Федеральный закон от 29.07.2017 № 242-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья" https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71632844/.6. The British Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. The BACPR Standards and Core Components for Cardiovascular Disease Prevention and Rehabilitation 2012 (2nd edition). The British Cardiovascular Society 2012.7. Приказ Минздрава России от 28 сентября 2020г № 1029н "Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения".