В проспективное открытое сплошное нерандомизированное исследование параметров системы гемостаза при тяжелом течении COVID-19 с ОКС были включены 104 пациента, составившие три группы сравнения: 1 группа (n=35) — пациенты COVID-19 с нестабильной стенокардией; 2 группа (n=34) — пациенты COVID-19 с ИМ без подъема ST; 3 группа (n=35) — пациенты COVID-19 с ИМ c подъемом ST (ИМпST). Критерии включения: мужчины и женщины старше 50 лет с тяжелой формой COVID-19 и ОКС, при наличии подписанного добровольного информированного согласия. Критерии невключения: пациенты, принимавшие антикоагулянты и антиагреганты на догоспитальном этапе, больные с тяжелой и терминальной сопутствующей патологией, онкологическими, аутоиммунными, аллергическими заболеваниями, пациенты с коинфекцией (вирусный гепатит В, С, ВИЧ-инфекция), психическими расстройствами, беременностью, а также отказом от обследования. Диагностика COVID-19 и ОКС, а также лечение пациентов проводилось согласно временным методическим рекомендациям "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)" и стандартам, разработанным европейским и российским обществом кардиологов, действующими на период исследования1.

Всем пациентам при госпитализации был выполнен полный спектр рекомендованных исследований. Проводился круглосуточный мониторинг витальных функций с помощью прикроватного монитора Nihon Kohden PVM-2703 (Япония) с оценкой электрокардиограммы, частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхательных движений, сатурации, температуры тела. Трансторакальная эхокардиография выполнялась аппаратом ультразвукового исследования — GE Health Care LOGIQ E (США). Были рассчитаны баллы по шкалам SOFA (Sepsis-related Organ Failure) и SAPS II (Simplified Acute Physiology Score). Исследование показателей свертывающей системы: фибриноген, международное нормализованное отношение (МНО), тромбиновое время, протромбиновое время, активированное частичное протромбиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), D-димер, выполнялось на анализаторе Sysmex CA-600 (Япония). Детальную оценку коагуляции и качества образовавшегося сгустка оценивали с помощью РОТЭМ (анализатор ROTEM DELTA, Werfen). Оценивались следующие факторы: время свертывания (CT), время образования сгустка (CFT), угол между средней осью и касательной к кривой свертывания в точке амплитуды 2 мм (альфа-угол), плотность сгустка, полученная через 5 мин (A5), плотность сгустка, полученная через 10 мин (A10), максимальная плотность сгустка (MCF), максимальный лизис (ML). Параметры свертывания исследовались по внешнему (EXTEM) и внутреннему (INTEM) путям активации.

Статистическая обработка данных выполнена в SPSS 25.0. Для построения графиков типа "боклоплот" и "виолончель" применяли модуль ggplot2 пакета R4.0.0. Поскольку проверка закона распределения по критерию Шапиро-Уилка выявила отклонения от нормальности для большинства изучаемых признаков, описательные статистики представлены медианой и квартилями: Me (Q1; Q3). Для сравнения количественных признаков в трех группах применяли однофакторный дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса (К-У), с последующими межгрупповыми сравнениями по критерию Манна-Уитни. Сравнения дисперсий выполняли по критерию Бартлетта. Анализ таблиц сопряженности проводили с помощью χ2 Пирсона либо точного критерия Фишера. При использовании критерия Манна-Уитни делали поправку Бонферрони на множественные сравнения: критическое значение р делили на число пар сравнений, т.е. на 3. Результаты межгрупповых сравнений в таких случаях считали статистически значимыми при p<0,017. Во всех остальных случаях критическое значение уровня значимости принимали равным 0,05.

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен Комитетом по биоэтике Самарского государственного медицинского университета. До включения у всех участников было получено письменное информированное согласие.

Сравнительная характеристика основных клинических и инструментальных данных представлена в таблице 1. Группы сравнения по полу и возрасту были сопоставимы. Наиболее тяжелые пациенты по результатам оценки тяжести состояния по шкалам SOFA и SAPS II при поступлении зарегистрированы в 3 группе: Me =18,00 (р1-3=0,003 и р2-3<0,001) и Me =25,00 (все р<0,001). По данным компьютерной томографии легких наибольший объем поражения установлен у пациентов 2 и 3 групп (р1-2<0,001и р1-3=0,007).

Результаты исследования показателей свертывающей системы крови представлены в таблице 2. Наряду с анализом полученных данных по медианам и квартилям, мы провели сравнение показателей гемостаза относительно их референсных значений по критерию χ2. Показатели D-димера, составили от 0,30 до 13,90 мкг/мл и были повышены в 1 группе в 100% случаев, во 2-й — в 91%, в 3-й — в 94%, наиболее высокие значения установлены у пациентов 1 группы (р<0,001). Уровень фибриногена находился в диапазоне от 1,10 до 11,10 г/л. У 88% пациентов 1 группы, у 79% — 2-й, у 62% — 3-й зарегистрированы повышенные значения фибриногена, наиболее высокие абсолютные значения были во 2 группе (р=0,006). Необходимо отметить в 1 группе отсутствие пациентов со значениями фибриногена ниже референсных, во 2 группе таких пациентов зарегистрировано 2,9%, в 3 группе — 5,7%.

Показатели тромбинового и протромбинового времени были повышены более чем у половины пациентов, значимо различаясь по абсолютным значениям (р=0,011 и р=0,029, соответственно). Медианные значения АЧТВ, МНО и ПТИ статистически значимо в группах сравнения не различались, ввиду выраженной гетерогенности показателей. Следует отметить, что значения ПТИ и МНО более чем в половине случаев регистрировались в границах референсных значений. Уровень АЧТВ был выше нормы у 89% пациентов в 3 группе и в 100% — в 1 и 2 группах (р=0,017).

У пациентов исследуемых групп были проанализированы результаты тромбоэластографии с целью комплексной оценки степени активности фибринолиза, плазменной и тромбоцитарной составляющих системы свертывания, данные представлены в таблице 3.

При внутреннем пути активации свертывания наиболее длительное время CT зарегистрировано у пациентов 3 группы (р<0,001), рисунок 1 А. Медианные значения CFT, характеризующего полимеризацию фибрина, не имели значимых различий в группах сравнения (р=0,707), т.к. абсолютные значения варьировали в широком диапазоне от 8 с до 292 с, но при сравнении дисперсий по критерию Бартлетта выявлены значимые различия (p<0,001). Абсолютные значения показателей: альфа-угол, ML, A5 и А10 — статистически значимых различий не имели. Установлено, что показатель MCF, отражающий максимальную плотность сгустка, имел более низкие значения с увеличением тяжести ОКС (р=0,003 по критерию К-У), рисунок 1 Б.

При активации образования фибринового сгустка по внешнему пути можно отметить как тенденцию замедление CT с более высокими значениями в группах 1 и 3. Показатель CFT не имел значимых различий в группах при сравнении средних рангов (р=0,217), однако различался в группах по расширению диапазона (41 с — 407 с), по критерию Бартлетта, p<0,001 (рис. 2 А). Значения показателей: альфа-угол, ML, А5 и А10 не имели значимых различий. Уровень MCF был наиболее низким у пациентов 1 группы (р=0,003 по критерию К-У). Как и в случае активации внутреннего пути, в 1 и 2 группах наблюдалось бимодальное распределение с выбросами в области низких значений, а преобладали значения в области верхней границы нормы или немного ее превышающие (рис. 2 Б).

Таким образом, по результатам тромбоэластографии у пациентов исследуемых групп статистически значимые различия были выявлены по показателям CT (INTEM) — с увеличением времени до начала свертывания и MCF (INTEM, EXTEM) — с уменьшением плотности сгустка, соответствующие гипокоагуляции, максимально выраженные у пациентов 3 группы.

Клинико-лабораторное и инструментальное обследование больных тяжелой формой COVID-19 при различных вариантах ОКС в период доминирования штамма "Омикрон" показало отсутствие различий в группах сравнения по половозрастной структуре, но выявило клинико-инструментальные и лабораторные особенности. Российские и зарубежные исследователи показали, что гиперкоагуляция — основное состояние свертывающей системы COVID-19. Однако большинство этих работ проводилось в период доминирования штаммов альфа, бета, гамма и, особенно, дельта. При изучении профиля коагуляции у пациентов в первые дни заболевания COVID-19 с ОКС в период доминирования штамма "Омикрон" мы выявили ряд особенностей. Прежде всего, обращает на себя внимание большая гетерогенность параметров свертывания, при этом их большая часть свидетельствовала о гипокоагуляции: удлинение АЧТВ, снижение количества тромбоцитов, увеличение CT (INTEM), уменьшение плотности сгустка, MCF (INTEM, EXTEM), исключение составили повышенные уровни D-димера и фибриногена. На преобладание гипокоагуляции по результатам тромбоэластометрии при обследовании пациентов COVID-19, в период доминирования штамма "Омикрон" указано в российском исследовании [10]. Полученные нами данные свидетельствуют о взаимосвязи выявленных нарушений свертывания у пациентов COVID-19 с вариантом ОКС. Максимально выраженная гипокоагуляция по данным РОТЭМ зарегистрирована у пациентов с ИМпST, а повышение D-димера и фибриногена — в группе с нестабильной стенокардией. Мы объясняем это тем, что при тяжелой форме COVID-19 с ОКС дефицит системы фибринолиза (вплоть до его полной остановки) происходит опережающими темпами, по сравнению с белками свертывающей системы, при этом начинает нарушаться не только лизис тромбов, но и замедляется их образование, что отражается на уровне D-димера и фибриногена. В одной из работ указано на неблагоприятный прогноз течения COVID-19 у пациентов с низким содержанием фибриногена [11]. Этот факт был зарегистрирован и в нашем исследовании: в 1 группе пациентов (наиболее благоприятной) значения фибриногена ниже референсных отсутствовали, во второй — были зарегистрированы в единичных случаях, в третьей — пациентов с низким уровнем фибриногена было в 2 раза больше, чем во второй.

Необходимо отметить, что статистически надежных критериев среди параметров системы свертывания для возможного прогноза варианта ОКС нами не выявлено. Показатели гемостаза отличались большой гетерогенностью с широкой дисперсией и бимодальным распределением, однако при этом их уровень часто остается в пределах референсных значений, что свидетельствует о значительной устойчивости системы свертывания к колебаниям гомеостаза, вызванным вазотропным вирусом. Индивидуальность изменений параметров гемостаза может быть использована в персонифицированном подходе к ведению пациентов COVID-19 с ОКС, что отмечено рядом исследователей [12][13].

Ограничения исследования. Ограниченный размер выборки не позволяет экстраполировать полученные результаты на всю популяцию больных COVID-19 c ОКС. Дальнейшие исследования с большей выборкой необходимы для подтверждения выявленных тенденций.

У пациентов с тяжелой формой COVID-19 с ОКС параметры свертывающей системы отличаются значительной гетерогенностью. При всех вариантах развития ОКС регистрируется повышенный уровень D-димера и фибриногена. Показатели гемостаза, исследованные с помощью РОТЭМ, соответствуют гипокоагуляции. У пациентов с ИМпST максимально выражено увеличение времени до начала свертывания (INTEM) и уменьшение плотности сгустка (INTEM, EXTEM).

1 Временные методические рекомендации "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)" версия 13, 14, 15, 16, Министерство здравоохранения Российской Федерации. 2023. с. 1-210; Клинические рекомендации "Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы", 2020г; Клинические рекомендации "Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы", 2020г.