Осколочные ранения конечностей с повреждением периферических артерий и последующим развитием псевдоаневризмы получили широкое распространение в ходе специальной военной операции (СВО) [1][2]. Такая тенденция обусловлена одним из основных поражающих элементов, применяемых в данной военной компании — снаряда, сброшенного с First Person View-дрона. Военнослужащие с этой патологией эвакуируются в военно-полевой госпиталь, где решается вопрос о дальнейшей стратегии лечения [1-3]. Чаще всего, ввиду активных боевых действий, для исключения рисков, связанных с транспортировкой пациента (развитие осложнений естественного течения заболевания, получение новых ранений при обстреле противником) хирургическое вмешательство проводится в условиях военно-полевого госпиталя зоны СВО [2]. Тем не менее на сегодня существует дефицит исследований, посвященных результатам лечения этой когорты раненных. Чаще всего встречаются лишь описания отдельных клинических случаев.

Целью статьи стал анализ результатов оперативного лечения 15 пациентов с псевдоаневризмами периферических артерий в условиях военно-полевого госпиталя зоны СВО.

За период с 01.02.2025 по 01.07.2025 в зоне СВО на базе ФГКУ "36 отдельный медицинский отряд (аэромобильный) воздушно-десантных войск" Министерства обороны Российской Федерации и Военно-полевого госпиталя ФГКУ "442 Военный клинический госпиталь им. З. П. Соловьева" Министерства обороны Российской Федерации было выполнено 15 реконструктивных операций по поводу посттравматических аневризм периферических артерий. Все пациенты — мужчины молодого возраста (табл. 1).

Сроки диагностики аневризмы всегда превышали 21 сут., что обусловлено отсутствием какой-либо специфичной симптоматики этой патологии. В 73,3% при ранении развивалось кровотечение, которое было остановлено наложением давящей повязки или жгута. После удаления последних во время выполнения первичной хирургической обработки раны кровотечение не отмечалось, что при дальнейшем анализе свидетельствовало о частичном тромбировании полости аневризмы. В дальнейшем у этих пациентов диагностировалась анемия легкой степени (табл. 1).

Как правило, через 19,5±3,5 сут. после ранения, в результате роста аневризмы, прогрессирования периваскулярного отека и воспаления, в 80% случаев проявляются симптомы сдавления периферических нервов (нейропатия). Случаев дистальной эмболии и острой ишемии конечности зафиксировано не было. По этой причине пациенту проводился осмотр невролога с последующим ультразвуковым исследованием (УЗИ) зоны ранения. Таким образом, дальнейшая визуализация аневризмы становилась находкой обследования. Остальные симптомы (опухолевидное образование, боль, отек, пульсация) проявлялись позже (табл. 1).

Чаще всего диагностировались ложные аневризмы верхних конечностей (n=8). В большинстве случаев их диаметр варьировал от 3 до 5 см (табл. 2).

В 53,3% случаев было выполнено удаление аневризмы с участком пораженной артерии и последующим аутовенозным протезированием реверсированной большой подкожной веной (БПВ). У 46,7% произведена резекция участка артерии с анастомозом "конец-в-конец". Среднее время операций составляло 186,5±59,3 мин (табл. 3).

В послеоперационном периоде осложнений зафиксировано не было. Через 19,5±2,5 сут. после операции нейропатия регрессировала у 7 пациентов из 12. Отек был купирован во всех случаях. Швы удалялись на 14 сут. после операции. Пациенты с оставшейся неврологической симптоматикой эвакуировались на следующие этапы реабилитации. Остальные вернулись к военной службе.

Оперативное лечение псевдоаневризмы подмышечной артерии

На рисунке 1 слева представлены ультразвуковые снимки псевдоаневризмы подмышечной артерии до вмешательства, справа — результат оперативного лечения в объеме аутовенозного протезирования реверсированной БПВ. Забор вены всегда выполнялся из паховой области, где ее диаметр достигал 5-6 мм. Длина кондуита составляла 4-7 см. Основная сложность операции заключалось в том, что подмышечная артерия со всех сторон была окружена стволами периферических нервов. При этом весь сосудисто-нервный пучок всегда находился в рубцовой ткани. В этой ситуации основной отрезок времени операции производилось выделение подмышечной артерии и псевдоаневризмы.

Техническую сложность также вызывало выделение проксимального конца артерии для наложения зажима, который находился глубоко в ране.

Перед пережатием артерии вводилось 5 тыс. ЕД нефракционированного гепарина внутривенно струйно. Анастомозы выполнялись полипропиленовой нитью 6/0 по типу "конец-в-конец".

Оперативное лечение псевдоаневризмы плечевой артерии

На рисунке 2 слева представлены ультразвуковые снимки псевдоаневризмы плечевой артерии до вмешательства, справа — результат оперативного лечения в объеме аутовенозного протезирования реверсированной БПВ. Относительно предыдущей группы больных, техническая сторона операции облегчалась более поверхностным топографическим расположением сосудов. В остальном наблюдались аналогические особенности — рубцовые изменения тканей, близкое расположение нервных структур.

Оперативное лечение псевдоаневризмы подколенной артерии

В указанную когорту больных вошло два случая. У первого из них псевдоаневризма локализовалась на уровне щели коленного сустава. При таких особенностях ее выделение и удаление технически невозможно. Пациенту выполнено бедренно-подколенное аутовенозное протезирование реверсированной БПВ ниже щели коленного сустава из доступов по медиальной поверхности бедра и голени. При этом участок подколенной артерии, содержащий аневризму, перевязан и выключен из кровотока (рис. 3).

У второго пациента псевдоаневризма подколенной артерии локализовалась ниже щели коленного сустава, сообщаясь с подколенной веной, образуя таким образом артериовенозную фистулу. При осмотре отмечалось характерное систолическое "жужжание" на задней поверхности коленного сустава и голени, свидетельствующее о сбросе артериальной крови в венозное русло. Интраоперационно по медиальной поверхности бедра были выделены подколенная артерия и подколенная вена выше щели коленного сустава. Введено 5 тыс. ЕД нефракционированного гепарина внутривенно струйно, выполнено пережатие сосудов. Затем произведен доступ ниже щели коленного сустава с последующим пережатием одноименных образований. Полость псевдоаневризмы, переходящую в артериовенозную фистулу, удалена вместе с участками измененной артерии и вены. Затем полипропиленовой нитью 6/0 подколенная артерия восстановлена анастомозом "конец-в-конец". При этом длины подколенной вены не хватило для ее восстановления. Полипропиленовой нитью 6/0 выполнен анастомоз "конце-в-конец" между задней и боковой стенками культей подколенной вены. В оставшийся дефект полипропиленовой нитью 6/0 имплантирована заплата размером 1,5 см из БПВ (рис. 4).

По данным контрольного УЗИ в раннем послеоперационном периоде и через 7 сут., данных за тромбоз нет, сосуды функционируют удовлетворительно.

Оперативное лечение псевдоаневризмы терминальной ветви глубокой бедренной артерии

Данный клинический случай представляет отдельный интерес. Военнослужащий получил множественное осколочное ранение латеральной поверхности бедра. В проекции поражения нет магистральных сосудов. Через 21 день, во время натуживания у пациента отмечено струйное кровотечение из указанных ран. По данным УЗИ выявлена гигантская псевдоаневризма в проекции терминальных ветвей глубокой бедренной артерии на задне-медиальной поверхности бедра диаметром до 12 см.

Интраоперационно выделены артерии в паховой области. При этом во время ревизии обнаружена "находка" — крупная дополнительная артериальная ветвь, отходящая от общей бедренной артерии, идущая на латеральную поверхность бедра. Данная особенность не влияла на ход операции (рис. 5).

После введения 5 тыс. единиц нефракционированного гепарина внутривенно струйно указанные артерии пережаты. Ткани в проекции псевдоаневризмы рассечены, из ее полости удалены тромботические массы объемом до 500 мл (рис. 6).

Затем визуализирована и лигирована терминальная ветвь глубокой бедренной артерии. Послеоперационный период протекал без особенностей.

Оперативное лечение псевдоаневризмы поверхностной бедренной артерии, задней большеберцовой артерии, лучевой артерии

Мы решили объединить эти локализации в одну группу ввиду выбора единой хирургической тактики. Перечисленные артерии достаточно длинные, их повреждения находятся не вблизи бифуркаций, что позволяет после удаления псевдоаневризмы восстановить артерию анастомозом "конец-в-конец" с применением полипропиленовой нити 6/0 (рис. 7).

Следует учесть, что единственная псевдоаневризма лучевой артерии являлась наименьшей во всей выборке и составляла 2 см в диаметре. По данным УЗИ определялся дефект стенки артерии, при этом сама полость аневризмы практически полностью тромбирована (рис. 8).

В данной ситуации показанием для оперативного лечения стала нейропатия лучевого нерва, возникшая в результате сдавления. Псевдоаневризма удалена, полипропиленовой нитью 7/0 выполнен анастомоз лучевой артерии по типу "конец-в-конец" (рис. 8). Послеоперационный период протекал без особенностей. Симптомы нейропатии регрессировали на 20 сут. после вмешательства.

Оперативное лечение военнослужащих с псевдоаневризмами периферических артерий в условиях военно-полевого госпиталя зоны СВО коренным образом изменило принципы диагностики этой патологии [1-3]. В гражданской медицине данное состояние чаще всего сопровождает интервенционную хирургию. Для выбора тактики лечения применяют УЗИ в сочетании с ангиографией [4]. В военных реалиях необходимо идентифицировать анатомо-топографические особенности аневризмы посредством УЗИ с последующей рентгенографией для определения локализации инородного тела (осколка, пули и т.д., ставших причиной повреждения). Такая особенность является дополнительным вызовом для военных врачей, требующим владения в полевых условиях различными методами инструментальной визуализации, что служит залогом выбора оптимальной стратегии лечения раненных.

По данным представленной работы наличие псевдоаневризмы чаще всего диагностируется, как находка во время проведения УЗИ нервов конечностей. Таким образом, определенное количество раненных без нейропатии могут быть носителями бессимптомных ложных аневризм, которые позже способны манифестировать разрывом, дистальной эмболией, инфицированием.

Еще одним маркером, указывающим на возможное наличие псевдоаневризмы, является развитие постгеморрагической анемии. Военнослужащие по умолчанию при начале кровотечения накладывают жгут или давящую повязку в области ранения, что может привести к частичному тромбированию ее полости. Таким образом кровотечение останавливается и при первичной хирургической обработке, если ложная аневризма локализуется глубоко в тканях, ее обнаружить не всегда возможно.

Следует отметить, что основные технические трудности в оперативном лечении пациента с псевдоаневризмой связаны с рубцовым процессом и наличием нервных стволов, всегда сопровождающих артерию в едином пучке. Данные особенности важно учитывать при подготовке раненного к операции.

Другим методом лечения пациентом с ложными аневризмами периферических артерий является эндоваскулярная эмболизация. Так, Баринов Е. В. провел успешную баллон-ассистированную эмболизацию псевдоаневризмы общей бедренной артерии с применением микроспиралей [5]. Жигало В. Н. и др. сообщили об удовлетворительном исходе эмболизации малоберцовой артерии по методике "frontdoor-backdoor" ввиду развития ложной аневризмы, которая образовалась в результате перфорации во время эндоваскулярной реканализации [6].

Шевченко Е. Л. и др. описали случай колото-резанного ранения печени с повреждением правой доли печени [7]. У пациента сформировалась посттравматическая артерио-венозно-билиарная фистула с образованием ложной аневризмы в VIII сегменте. Было выполнено успешное эндоваскулярное вмешательство: первым этапом полость ложной аневризмы заполнили 6 отделяемыми микроспиралями (электроотделяемые микроспирали Matrix2, Boston Scientific и механически отделяемые микроспирали Axium, EV3), затем шейку аневризмы эмболизировали смесью гистоакрила и липиодола [7].

Стародубов О. Д. и др. описали два случая лечения пациентов [8]. У первого из них была диагностирована ложная аневризма нижнеполюсной артерии почки, у второго — правой ягодичной артерии. Авторы выполнили успешную эмболизацию окклюдером Amplatzer PDA1 [8].

Таким образом, совокупность представленных работ, посвященных эндоваскулярным методам лечения, демонстрируют свою эффективность и безопасность. Однако в военно-полевой хирургии они не актуальны по техническим причинам. В свою очередь, длительность ожидания и сам процесс эвакуации может привести к осложнениям естественного течения заболевания, поэтому открытая сосудистая хирургия остается золотым стандартом лечения этой когорты раненных в условиях военно-полевого госпиталя.

При наличии осколочного ранения конечностей необходимо рутинно проводить УЗИ сосудов с целью поиска признаков бессимптомной псевдоаневризмы. Выбор техники операции всегда должен быть персонифицированным, с учетом топографических особенностей поражения. Выраженный рубцовый процесс и близкое расположение периферических нервов создают технические сложности при выделении артерий и удалении аневризмы.