Совет экспертов "Первый звездный дуэт телмисартана и индапамида в РФ", посвященный внедрению в клиническую практику новой фиксированной комбинации телмисартана и индапамида (таблетки с модифицированным высвобождением), состоялся 30 марта 2024г в г. Москве.

Цель экспертного совета — сформулировать экспертное мнение о потенциале применения новой фиксированной комбинации телмисартана и индапамида в лечении пациентов с артериальной гипертонией (АГ).

Советом экспертов сформулированы 5 ключевых положений.

1. Фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов являются важным инструментом для достижения и поддержания целевого артериального давления — основополагающего фактора снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, а также для повышения приверженности пациентов к антигипертензивной терапии. Фиксированные комбинации используются на всех этапах лечения АГ (как в качестве стартовой терапии, так и в качестве стратегии длительного лечения)

В соответствии с современными клиническими рекомендациями большинству пациентов в качестве стартовой терапии рекомендуется назначение комбинации блокатора ренин-ангиотензиновой системы с тиазидным/тиазидоподобным диуретиком или дигидропиридиновым антагонистом кальция [1][2]. При этом предпочтительно назначение двух препаратов в одной таблетке (фиксированной комбинации) как стратегии, позволяющей быстрее достигать целевого артериального давления (АД), обеспечивать длительный стабильный контроль АД, снижать риск сердечно-сосудистых событий в большей степени, чем при лечении свободной комбинацией антигипертензивных препаратов. Фиксированные комбинации могут использоваться как стратегия усиления монотерапии без увеличения количества принимаемых пациентом таблеток. Фиксированные комбинации удобнее для пациентов, обеспечивают более высокую приверженность к длительной антигипертензивной терапии [1][2].

2. Блокаторы АТ1-рецепторов к ангиотензину II — обоснованный базис фиксированной комбинации лекарственных препаратов для лечения АГ

В качестве базиса фиксированной комбинации большинству пациентов назначается блокатор ренин-ангиотензиновой системы. Блокаторы АТ1-рецепторов к ангиотензину II (БРА) имеют более благоприятный профиль переносимости при АГ по сравнению с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, тогда как существенных различий по способности снижать риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с неосложнённой АГ не выявлено [3].

БРА обладают рядом дополнительных частично АД-независимых эффектов, важных для прогноза пациента с АГ при длительной антигипертензивной терапии. БРА способны снижать риск развития сосудистой деменции и болезни Альцгеймера, замедлять снижение когнитивных функций у пожилых пациентов с АГ [4-7]. Кроме того, лечение БРА ассоциировано со снижением риска переломов, в т. ч. проксимального отдела бедренной кости [8], что также немаловажно в пожилом и старческом возрасте.

3. Фиксированные комбинации БРА с диуретиком пролонгированного высвобождения — новая опция антигипертензивной терапии

Все БРА, зарегистрированные для применения в Российской Федерации, доступны в виде фиксированной комбинации с гидрохлоротиазидом за исключением азилсартана медоксомила, представленного в виде фиксированной комбинации с хлорталидоном. Новая фиксированная комбинация телмисартана и индапамида (Телинстар, КРКА) является первой и единственной фиксированной комбинацией БРА с индапамидом, доступной в Российской Федерации.

4. Потенциал клинической эффективности фиксированной комбинации телмисартана и индапамида складывается из антигипертензивной эффективности и органопротективного действия компонентов, их способности снижать риск сердечно-сосудистых исходов при благоприятном профиле безопасности и переносимости

Телмисартан — самый липофильный представитель класса сартанов, что обеспечивает не только системную, но и тканевую блокаду ренин-ангиотензиновой системы и плейотропный эффект. Высокая липофильность обеспечивает органопротективные свойства телмисартана, что крайне важно для коморбидных пациентов с АГ, сахарным диабетом (СД), инфарктом, инсультом в анамнезе.

При однократном применении в сутки телмисартан эффективно снижает клиническое и амбулаторное АД, обеспечивает контроль АД в ранние утренние часы, снижает вариабельность АД, в исследованиях с использованием суточного мониторирования АД демонстрирует длительность эффекта, превышающую 24 ч. Начало антигипертензивного эффекта отмечается уже через 3 часа после первого приема телмисартана.

Телмисартан является блокатором АТ-1 рецепторов, особенностью которого является наиболее выраженный агонизм рецепторов PPAR-γ (peroxisome proliferator activated receptor-γ) — центрального регулятора метаболизма инсулина и глюкозы, повышающего чувствительность тканей к инсулину, что усиливает благоприятный метаболический и органопротективный профиль препарата [9][10].

Органопротективные эффекты телмисартана продемонстрированы в ряде исследований. Телмисартан уменьшал артериальную жесткость у пациентов с и без АГ, с и без СД, с и без хронической болезни почек, а также превосходил ряд других блокаторов ренин-ангиотензиновой системы по способности уменьшать гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) [9]. Кроме того, телмисартан имеет наибольший индекс сглаживания в сравнении с другими сартанами. Индекс сглаживания отражает равномерность антигипертензивного эффекта, коррелирует с регрессом массы левого желудочка и является предиктором изменения толщины стенки сонной артерии. Нефропротективный потенциал препарата документирован в ряде исследований у пациентов с и без АГ, а также с наличием или отсутствием СД [9].

В исследовании ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) телмисартан продемонстрировал не меньшую эффективность по сравнению с рамиприлом в отношении снижения риска основных сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных исходов у пациентов высокого риска [11]. Исследования с использованием телмисартана и оценкой жестких конечных точек включали наибольшее количество пациентов по сравнению с другими представителями класса и внесли большой вклад в формирование экспертной позиции о месте сартанов в лечении АГ. По совокупности результатов клинических исследований для телмисартана зарегистрировано показание "для снижения смертности и частоты сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ишемической болезнью сердца, инсультом или поражением периферических артерий в анамнезе".

Индапамид хорошо изучен как в монотерапии, так и в составе комбинированной терапии в больших и разнообразных популяциях пациентов, включая пациентов 80 лет и старше. Результаты непрямых сравнений индапамида, гидрохлоротиазида и хлорталидона указывают на его более благоприятный метаболический профиль в отношении риска развития гипокалиемии, гиперурикемии, нарушений углеводного и липидного обмена [12][13]. Для индапамида убедительно документированы органопротективные свойства: в исследовании LIVE препарат превзошел ингибитор ангиотензинпревращающего фермента эналаприл в отношении регресса ГЛЖ [14], в исследовании NESTOR индапамид достоверно снижал альбуминурию у пациентов с СД 2 типа по сравнению с эналаприлом [15], в исследовании X-CELLENT индапамид уменьшал пульсовое АД, улучшал эластичность крупных артерий и не уступал амлодипину и кандесартану при лечении больных с изолированной систолической АГ [16]. Индапамид (в т. ч. в комбинации с периндоприлом) эффективно снижал риск повторного инсульта у пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, в исследованиях PATS и PROGRESS [17][18]. В единственном рандомизированном клиническом исследовании HYVET у пациентов старше 80 лет индапамид продемонстрировал способность снижать риск основных сердечно-сосудистых событий и общую смертность [19].

5. Применение фиксированной комбинации телмисартана и индапамида в особых клинических ситуациях

Фиксированная комбинация телмисартана и индапамида может применяться в широких популяциях пациентов как с неосложненной, так и осложненной АГ (табл. 1).