Характерные ЭКГ проявления острого перикардита включают диффузный косо-восходящий подъем сегмента ST практически во всех отведениях за исключением депрессии сегмента ST в aVR, симптом Сподика (рис. 7) [11]. Однако такие изменения можно увидеть лишь у четверти пациентов с перикардитом [12], при этом на прогноз данные изменения не влияют, как было продемонстрировано в исследовании Imazio M, et al. Эволюция изменений ЭКГ претерпевает 4 стадии, при этом все 4 стадии можно увидеть менее чем у 50% пациентов.

Дифференциальный диагноз ЭКГ изменений проводят с острым инфарктом миокарда (ИМ) и синдромом ранней реполяризации. Сводная характеристика трех состояний представлена в таблице 3 [10].

Более чем в 95% случаев у пациентов с острым перикардитом возникает острая загрудинная "плевритная" боль различной степени выраженности. Боль может иррадиировать в шею, челюсть или плечи, как при ИМ. В отличие от боли при ишемии миокарда, боль в груди при остром перикардите усиливается в положении лежа на спине, при кашле и на вдохе. Боль обычно уменьшается в положении сидя или при наклоне вперед, что снижает давление на париетальный перикард, но не облегчается нитратами.

Тупая, давящая боль в груди, иррадиирующая в трапециевидные мышцы или плечи, также может возникать при остром перикардите, что затрудняет дифференциальную диагностику с другими распространенными или опасными для жизни причинами болей в грудной клетке, такими как ИМ или тромбоэмболия легочной артерии [13]. Различия между болевым синдромом в грудной клетке на фоне острого перикардита, ИМ и тромбоэмболии легочной артерии представлены в таблице 4 [14]. Алгоритм обследования пациента с болевым синдромом в грудной клетке представлен на рисунке 6.

При уремическом перикардите и перикардите, связанным с ревматологическими заболеваниями, болевого синдрома может не быть. И наоборот, перикардит с "плевритной" болью в груди может быть первым проявлением системного ревматического заболевания.

При предъявлении пациентом жалоб на "плевритный" болевой синдром в грудной клетке, важным начальным шагом является сбор анамнеза, физикальное обследование пациента, проведение стандартных анализов крови, включающих клинический анализ крови, исследование белков острой фазы воспаления, коагулограмму, маркеров повреждения миокарда, а также стандартные биохимические параметры, включающие оценку функции печени и почек, белковых фракций; выполнение ЭКГ и ЭхоКГ.

В случае наличия у пациента характерных изменений на ЭКГ и/или ЭхоКГ в дополнение к "типичному" болевому синдрому, устанавливается диагноз "перикардит". В зависимости от продолжительности симптомов выделяют три основные формы: острый перикардит, рецидивирующий перикардит и хронический перикардит. Для оценки риска осложнений мы предлагаем использовать шкалу неблагоприятного прогноза (тампонада/констрикция) 2021г (the Torino pericarditis score), представленную в таблице 5 [15]. В зависимости от тяжести симптомов и уровня риска, дальнейшее ведение пациента проводится либо амбулаторно, либо госпитально.

В качестве первой линии терапии у пациентов с перикардитом (вне зависимости от причин его появления) до проведения дообследования, назначается колхицин в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) [7]. Противопоказания к терапии колхицином [16] и алгоритм назначения НПВП [17] представлены в таблицах 6 и 7. Длительность терапии колхицином в случае первого эпизода перикардита должна быть не менее 3 мес., в случае повторного эпизода (рецидива) не менее 6 мес. Диапазон доз колхицина варьирует от 1 до 3 мг в сут. в зависимости от переносимости и эффективности терапии. Такой подход используется в терапии семейной средиземноморской лихорадки и применим к пациентам с перикардитом 2. НПВП должны назначаться в "терапевтическом окне" в зависимости от выбранного препарата не менее 1 мес. с дальнейшим постепенным снижением дозы (каждые 2 нед.) до полной отмены.

В дополнение к этому рекомендуется провести обследование для уточнения причин развития перикардита: инфекционные причины, ревматологические заболевания (аутоиммунные и аутовоспалительные, включая как моногенные, так и полигенные заболевания; другие системные заболевания (IgG4-ассоциированное заболевание, саркоидоз и др.)), клональные доброкачественные заболевания (например, гистиоцитоз Эрдгейм-Честера и др.), злокачественные новообразования. В случае отсутствия данных в пользу вышеперечисленных заболеваний перикардит может трактоваться как идиопатический [7].

Если признаки перикардита отсутствуют, следует рассмотреть альтернативные диагнозы, которые могут вызывать боль в грудной клетке, такие как стенокардия, эзофагит, гастрит, рефлюкс-эзофагит, ИМ, плеврит и другие (рис. 8). Обследования, необходимые для исключения альтернативных причин болевого синдрома в грудной клетке, включают рентгенографию органов грудной клетки, МСКТ органов грудной клетки с контрастированием, фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), коронарографию и стресс-тесты.

Перикардиальный выпот и/или изменения перикарда, выявленные случайно при таких исследованиях, как ЭхоКГ или МСКТ, требуют систематического подхода для определения необходимости дальнейшего обследования или лечения (рис. 9). Когда находки бессимптомны, клинический путь фокусируется на оценке характеристик выпота и изменений перикарда, стабильности гемодинамики и наличия признаков констрикции.

В случае наличия выпота <20 мм без изменений толщины самих листков перикарда у пациента без системных проявлений и признаков воспаления (как клинически, так и лабораторно), необходимо в первую очередь исключить состояния, которые связаны с формированием гидроперикарда (табл. 2). Терапия до верификации причин, приведших к увеличению объёма жидкости в полости перикарда, не требуется. Если выпот превышает 20 мм, пациент при этом гемодинамически стабилен, назначение терапии до подтверждения диагноза, как правило, также не требуется. В этом случае можно рассмотреть проведение диагностического перикардиоцентеза. Пациенты с признаками тампонады или хронической тампонады должны рассматриваться в качестве кандидатов для перикардиоцентеза с лечебной и диагностической целью. Подбор консервативной терапии в случае массивного выпота будет определять основной диагноз, лежащий в основе формирования выпота.

Если выявлено утолщение перикарда в сочетании или без выпотного процесса, необходимо оценить объем поражения перикарда. В случае тотальной констрикции противовоспалительная терапия неэффективна, единственной лечебной опцией в настоящее время остается перикардэктомия. В случае же частичного фиброзирования, наличия спаечного процесса без кальцификации, противовоспалительная терапия должна рассматриваться как терапия первой линии с последующим проведением дообследования для верификации заболевания, которое привело к поражению перикарда. Для подтверждения текущего воспалительного процесса в перикарде могут использоваться как МРТ сердца, так и позитронно-эмиссионная томография — компьютерная томография с 18-фтордезоксиглюкозой (ПЭТ-КТ с 18-ФДС) (рис. 4).

Пациенты с локализованным утолщением или объемными образованиями перикарда нуждаются в исключении доброкачественных и злокачественных новообразований. Для дифференциальной диагностики может потребоваться проведение МРТ, МСКТ или ПЭТ-КТ с 18-ФДГ, биопсия образования с последующей консультацией онколога.

Невоспалительные находки, такие как перикардиальный жир или простые кисты, обычно не требуют вмешательства.

Диагностика и лечение перикардиального выпота, утолщения перикарда и перикардита, независимо от наличия или отсутствия симптомов, требуют комплексного подхода. Применение диагностических алгоритмов, представленных в статье, позволяет более эффективно выявлять случаи перикардита и бессимптомного выпота, определять необходимость дополнительных исследований и терапии, а также минимизировать риски осложнений. Использование шкалы риска осложнений перикардита способствует стратификации риска и выбору оптимальной тактики ведения, что особенно важно при наличии болевого синдрома в грудной клетке. Благодаря этим подходам можно улучшить качество диагностики и обеспечить персонализированное лечение пациентов, что снижает риск развития рецидивов и осложнений, таких как тампонада или формирование констрикции.

В следующей статье (часть 2) будет более подробно рассмотрено обследование, тактика ведения пациентов с уже подтверждённым диагнозом "перикардит", а также распознавание специфических причин его возникновения.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

1 https://litfl.com/pericarditis-ecg-library.2 Peet C, et al. The safety and feasibility of colchicine uptitration in the management of idiopathic recurrent pericarditis. Eur Heart J. 2024;45(Suppl 1).