Дизайн исследования: ретроспективное исследование обезличенных персонифицированных данных МИС. Лабораторные и инструментальные исследования, медицинские вмешательства в данном исследовании не выполнялись и не анализировались. Одобрение этического комитета не требовалось.

На первом этапе исследования из электронной базы данных Главного управления "записи актов гражданского состояния" (ЗАГС) Московской области, основанной на медицинских свидетельствах о смерти (МСС) за 2021г, отобраны все случаи летальных исходов (109126 умерших старше 18 лет), в которых в качестве первоначальной причины смерти (ППС) указаны коды по МКБ-10 заболеваний (исключены все коды внешних причин, травм и отравлений).

На втором этапе данные ЗАГС объединены с электронной базой обращений в амбулаторно-поликлинические государственные учреждения (АПУ) Московской области за год до наступления смерти в формате Exсel. У 86556 человек зарегистрированы обращения по любому поводу. В МИС регистрируется как код, так и число обращений в АПУ с данным кодом.

На третьем этапе отобраны все случаи обращений в АПУ, при которых имелся один или несколько 4-значных кодов из группы ИБС: стенокардия (код МКБ-10: I20), ИМ (код МКБ-10: I21-22), другие острые формы ИБС (I24) и ХИБС (I25). Данному условию соответствовали 12667 пациентов.

На четвертом этапе включены случаи, при которых коды группы ИБС являлись как причинами обращений в АПУ, так и ППС, указанной в МСС. Всего 3476 умерших.

Для статистического анализа использовали пакеты SPSS 26.0 и Exсel. Проведена группировка отдельных кодов МКБ-10, оценка частоты использования кодов в зависимости от группы. Учитывая характер исследования, статистические гипотезы по оценке факторов на исходы не выдвигались. Сравнение среднего возраста мужчин и женщин (среднее ± стандартное отклонение) проведено с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни.

В базе данных обращений в АПУ среди 3476 пациентов было зарегистрировано 86 "траекторий" (последовательностей сочетаний 4-значных кодов из группы ИБС). Так, например, у одного из пациентов в течение 1 года до смерти была зарегистрирована следующая "траектория" (последовательность применения кодов): I25.5 (обращение в поликлинику с данным кодом 1 раз), затем зарегистрирован код I25.8 (1 раз), I20.8 (обращение 3 раза), код I25.9 (4 обращения) и I25.2 (1 раз). Таким образом, всего зарегистрировано за год до смерти 10 обращений по поводу разных форм ИБС, из них 4 разных кода из группы ХИБС (I25) и 1 код из группы стенокардия. Число обращений свидетельствует о частоте посещения АПУ пациента с конкретным заболеванием в определенный промежуток времени, а изменение кодов о возможной динамике в состоянии пациента. Указанные 86 "траекторий" составили 21 подгруппу по наличию в них комбинаций из пяти (I20, I21, I22, I24 и I25) 3-значных кодов (табл. 1).

ИМ (коды I21, I22) зарегистрирован у 200 пациентов (5,8% от 3476), стенокардия (I20) — у 595 (17,1%), ХИБС (I25) — у 91,1% пациентов. Средний возраст пациентов составил 75,6±10,9 лет (минимум 31 год, максимум 102 года; женщин 79,6±9,1 лет; мужчин 71,6±11,0 лет; р<0,0001). Доля женщин составила 50,1% (1741), мужчин — 49,9% (1735). В том случае, если коды I21, I22 и I24 учитывать как одну подгруппу (условно острые формы ИБС), то получится 7 условных клинических подгрупп (табл. 2).

Кроме кодов ИБС у 3152 (90,7%) пациентов зарегистрированы другие заболевания, представленные 4-значными кодами, в среднем на одного пациента приходится 6,0±4,9 заболеваний с 4-значным кодом (минимум 1, максимум 40). Так, например, у 1436 лиц (41,3%) зарегистрирован один или более 4-значных кодов из группы артериальная гипертензия (I10.0-I15.9), у 390 (11,2%) лиц — злокачественные новообразования (С00.0-С97), у 551 (15,9%) лица — сахарный диабет (Е10.0-Е14.9), коды группы цереброваскулярных болезней (I60.0-I69.9) у 632 (18,2%) лиц. Однако в части 2 МСС заболевания, способствующие смерти, указаны только в 848 (24,4%) случаях. Так, сахарный диабет указан в 32 МСС (5,8% от зарегистрированных в АПУ случаев диабета).

На рисунке 1 представлена трансформация кодов МКБ, зарегистрированных в МИС АПУ и ЗАГС.

Вcего для кодирования ППС было использовано 22 4-значных кода из группы ИБС (I20-25). В 315 МСС (9,1%) в качестве ППС указан 1 из 6 кодов группы острого ИМ (I21.0, 1, 2, 3, 4, 8); в 105 (3%) МСС указан 1 из 4 кодов группы повторного ИМ (I22.0, 3, 4, 9); в 2915 (83,9%) — 1 из 7 кодов группы ХИБС (I25.0, 1, 2, 3, 5, 8, 9) и условно к острому коронарному синдрому можно отнести 141 (4,1%) случай, когда в МСС были указаны коды: I20.8 (4 случая), I24.0 (4 случая), I24.4 (1 случай), I24.9 (3 случая). Среди тех пациентов, у кого в АПУ были указаны коды только группы ХИБС (2685), в качестве ППС был зарегистрирован ИМ у 9,6% (257) лиц. То есть подавляющее большинство больных ХИБС умирают не от ИМ или его не выявляют как причину смерти.

Среди 205 лиц, у кого при обращении в АПУ зарегистрирован код ИМ в качестве единственного или в сочетании с заболеваниями из группы ХИБС/стенокардии, — ИМ вынесен в качестве ППС 15,9% (31). У 83 (40,5%) в качестве ППС указан код I25.8 — другие формы ХИБС (в соответствие с МКБ-10 этот код следует регистрировать через 4 нед. от развития ИМ), у 4 указана в качестве ППС — аневризма сердца (I25.3) и у 1 ишемическая кардиомиопатия (I25.5). Всего у 58% (119) умерших в МСС в качестве ППС были указаны коды, связанные с ИМ, в остальных случаях в качестве ППС указаны неопределенные коды из группы ХИБС (I25.0, 1, 9).

Всего ИМ в качестве ППС зарегистрирован у 420 умерших; из них у 30 (7,1%) ИМ был единственной причиной обращения в АПУ; 257 (61,2%) в АПУ зарегистрированы только коды группы ХИБС, еще у 23 (5,5%) коды стенокардии и в остальных 110 (26,2%) случаях до регистрации смерти от ИМ в АПУ регистрировались комбинации разных кодов из группы ИБС.

Коды группы ХИБС (I25.0-9) в качестве ППС указаны в 83,9% (2915) МСС.

Как отмечалось выше, у 90,7% пациентов в АПУ зарегистрированы другие заболевания, представленные 4-значными кодами. Однако в части II МСС в качестве причины, способствующей смерти, заболевания указаны только у 846 (24,3%) умерших.

Данное исследование демонстрирует широкие возможности анализа на основе данных МИС. Так, при корректном внесении кодов МКБ в МИС можно оценивать частоту разных локализаций ИМ, аневризмы сердца, ишемической кардиомиопатии и при наличии шлюзов между информационными системами поликлиник, стационаров и ЗАГСов можно оценивать влияние этих состояний на риск последующих госпитализаций, риск смерти от ИМ и других причин. С помощью МИС можно оценивать динамику состояния пациента, частоту обращений, проводить комплексную характеристику мультиморбидности при ИБС, в т. ч. тех заболеваний, которые не включаются в рандомизированные или когортные исследования [6][7]. В данном исследовании для примера выделены только 4 "нозологии", но эти "нозологии" представлены более, чем 200 кодами МКБ. Поэтому важным является обсуждение проблем с анализом данных в клинических целях. ИБС в настоящее время рассматривается как одно заболевание, используется единственное число (ишемическая болезнь сердца), несмотря выделение клинических рекомендаций для острых и ХИБС [8-10].

Даже при небольшой выборке за короткий период при условно одном заболевании (ИБС) в МИС внесено 86 "траекторий" (последовательном применении) 4-значных кодов ИБС. Каждая из таких траекторий может отражать динамику состояния пациента (после регистрации кода стенокардии, регистрация кода ИМ, затем, например, кода аневризмы сердца) и иметь прогностическую значимость для критически важных состояний. Вполне вероятно, что такое множество траекторий не потребуется для анализа клинических результатов оказания медицинской помощи и вполне будет достаточно нескольких групп, объединенных в условные клинические "сценарии" (например, как в таблице 2). Существующие возможности МИС используются крайне ограниченно. Так, за 2022г в Российской Федерации по данных статистической формы 12, на основе которой рассчитываются показатели заболеваемости среди населения, зарегистрировано 7603801 случаев ИБС, из них 34,1% стенокардия (группа кодов I20), 63,3% ХИБС (I25) и 2,6% ИМ и другие острые формы ИБС (I21, 22, 24). Нам не удалось найти инструкций, в которых описывались бы правила учета выявленных в нашем исследовании последовательностей.

С нашей точки зрения, полноценному использованию данных МИС в анализе клинических данных препятствуют и недостаточные знания врачей по использованию кодов МКБ, и отсутствие постоянной работы по синонимизации клинических рекомендаций к терминам/кодам МКБ. Так, в пользу недостаточных знаний врачей по использованию кодов МКБ может говорить тот факт, что в части МСС для указания ППС использован код I22, который согласно правилам МКБ не должен применяться для кодирования случаев смерти от ИМ. Кроме того, у части пациентов, обращавшихся в АПУ с острым или перенесенным ИМ (коды I21-22), в МСС указан код ХИБС, но не I25.8 (рекомендовано использовать через 4 нед. после острого ИМ) или I25.5, или I25.3, а "неопределенные" коды из группы ХИБС (I25.0, 1, 9). Это еще раз указывает на необходимость более детального описания единых для всех регионов правил по внесению кодов МКБ в МИС (в МКБ-10 и клинических рекомендациях детализации не предусмотрено). Так, например, обсуждения и согласования на уровне специалистов требует уточнение срока окончания использования кода применения I21. Всегда ли код I25.8 следует использовать через 4 нед. после развития ИМ: как следует поступать, если пациент в связи с осложнениями находится на стационарном лечении >4 нед., в каких ситуациях следует использовать код I25.8, а в каких (и через какое время от развития ИМ) — I25.3 и I25.5; насколько важно для клиницистов учитывать переход от одного состояния к другому и какой подход следует использовать для учета числа перенесенных ИМ (учитывая необходимость соблюдения правил МКБ в отношении кода I22 и отсутствия в МКБ возможностей учета числа перенесенных ИМ).

В клинических рекомендациях допускается диагностировать ИБС и назначать лечение без верификации диагноза, но для полноценного анализа данных о заболеваемости и распространенности ИБС, безусловно, имеет значение раздельный учет случаев "диагностики", основанной только на основе факторов риска (шкал типа "Score") и случаев верифицированного диагноза с помощью стандартизованных критериев. Например, код I25.9 для тех случаев, когда диагноз ИБС поставлен только на основании факторов риска и выявления ишемии при нагрузочных пробах, а код I25.0 можно "закрепить" для случаев с подтвержденным инструментальными методами мультифокальным атеросклерозом с преимущественным поражением коронарных артерий. Возможны и другие варианты правил использования кодов.

Нельзя не обратить внимание на несоответствие "мультиморбидности", зарегистрированной в МИС (90,7%) при обращениях в АПУ и в части II МСС (24,3%). С одной стороны, это может свидетельствовать о небрежном заполнении МСС, а с другой, о проблеме, связанной с определением понятия "мультиморбидность". В настоящее время нет определённости и единого подхода к выбору термина, описывающему наличие множественной патологии у одного пациента. Достаточно часто в клинических исследованиях по мультиморбидности такие состояния, как хроническая сердечная недостаточность или фибрилляция предсердий относят к мультиморбидности, а при формировании клинического диагноза — к осложнениям основного заболевания. Поэтому распространенность такой патологии составляет по данным разных авторов от 3% до 98% в зависимости от особенностей формирования выборки для исследования (в первую очередь возраста), критериев оценки и источников информации (база данных, скрининг и др.) [11].

В целом нерешенных вопросов в процессе анализа данных МИС достаточно много и необходима совместная работа врачей и программистов. Haue AD, et al. считают возможной разработку такого программного обеспечения, при котором врачи смогут вводить информацию в обычном клиническом формате, затем записи будут трансформироваться в коды МКБ и наоборот [5]. Это в полной мере может обеспечить преимущества системы кодирования над "ручным" вводом данных в регистр.

Ограничения исследования. Ограничением данного исследования является то, что исследование не является в полной мере клиническим или популяционным, выборка относительно небольшая и данные МИС пока не являются историей болезни пациентов, сведения неполные, отсутствует возможность объединения данных АПУ и стационара. Более того, точные правила внесения информации в базу данных не разработаны.

В данном исследовании наглядно показано, что в течение даже непродолжительного времени у одного пациента при одном заболевании (ИБС) может регистрироваться несколько разных четырехзначных кодов МКБ, относящихся к данному заболеванию. Доля пациентов, у которых зарегистрировано более 1 кода "одного заболевания" составляет 33,3%, а доля пациентов, у которых в АПУ зарегистрированы коды других классов болезней и причин, связанных со здоровьем по МКБ, — 90%. Это требует создания правил внесения информации в МИС и порядка учета трансформации кодов в динамике в форме 12.

В том случае, если будут описаны и согласованы клинические критерии применения кодов МКБ в МИС, то клиницисты получат возможность применения огромных массивов обезличенной персонифицированной информации для решения клинических задач (оценка факторов риска, эффективности лечения, прогноза и т. д.). Ценность изучения данных на основе МИС с применением кодов МКБ перевешивает ограничения и требует сотрудничества между врачами, программистами и учеными.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.