Методологический подход включал в себя поиск информации, связанной с приверженностью лечению пациентов с ХСН в отечественных и зарубежных полнотекстовых статьях и клинических рекомендациях, индексируемых в электронных базах cardiojournal.online, PubMed, Google Scholar и Elibrary, опубликованных в период с 2000 по 2023гг, по следующим запросам: приверженность лечению, хроническая сердечная недостаточность, фракция выброса левого желудочка, adherence to treatment, heart failure, left ventricular ejection fraction.

Современный взгляд на фенотипы СН в зависимости от значения ФВ ЛЖ

В период "медицины доказательств" концепция международных контролируемых клинических исследований способствовала формированию взгляда на ХСН в зависимости от значения ФВ ЛЖ. В наши дни ФВ ЛЖ рассматривается как один из ключевых критериев классификации ХСН, показателей гемодинамики и прогноза, а также как клинический маркер, указывающий на ведущие патофизиологические механизмы, лежащие в основе формирования ХСН, и позволяющий определить чувствительность пациента к терапии. Пороговые значения ФВ ЛЖ являются произвольными и различаются в разных руководствах, а сама категоризация по ФВ ЛЖ неоднократно подвергалась критике за чрезмерное упрощение сложного синдрома.

С 2016г выделяют три фенотипа ХСН [8][9]: нФВ (<40%), промежуточной/унФВ (40-49%) и сФВ (≥50%).

Отдельного внимания заслуживает замена термина "ХСН с промежуточной ФВ ЛЖ" на "ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ" в 2021г, что обусловлено результатами ретроспективного анализа крупных рандомизированных клинических исследований, в которых было доказано, что пациенты с ФВ ЛЖ 41-49% получают преимущества от той же терапии, что и пациенты с нФВ ЛЖ (≤40%) [10][11].

В отчёте Американского колледжа кардиологов/Американской ассоциации сердца по ключевым элементам данных и определения выбора тактики клинического ведения пациентов с ХСН к стандартным трём фенотипам в зависимости от значения ФВ ЛЖ представлен новый под-фенотип — СН с восстановленной ФВ ЛЖ (HF with recovered EF) у пациентов с ХСН и низкой ФВ ЛЖ [12]. Данный под-фенотип рассматривается в случае увеличения ФВ ЛЖ на ≥10% у лиц с исходной ФВ ЛЖ ≤40% и её значении >40% при повторном определении.

Эксперты Ассоциации по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов также обсуждают 2 дополнительных фенотипа. Первый, по аналогии с вышеупомянутым, с улучшающейся ФВ ЛЖ (исходно имеющаяся ФВ ЛЖ <40%, которая улучшается на 10 пунктов и становится равной >40%) и с супернормальной ФВ ЛЖ (>65%) [13].

Эксперты Российского кардиологического общества в 2023г предложили ограничиться двумя типами СН в зависимости от ФВ ЛЖ: сФВ и нФВ. Это обусловлено 1) субъективностью подсчета ФВ (особенно при выделении унФВ); 2) одинаковыми подходами к лечению пациентов с нФВ и унФВ; 3) сложностью оценки клинического состояния пациента при изменении ФВ на фоне терапии. По мнению авторов, данная классификация должна облегчить работу практикующих врачей благодаря своей простоте и понятности [14].

Каждый фенотип ХСН имеет особенности клинического течения, определенный уровень госпитализации и летальности. В Российской Федерации среди пациентов с ХСН ФВ ЛЖ <40% выявлена у 30,7% мужчин и 14,4% женщин (р<0,001), 40-49% — у 28,5% и у 19% (р=0,008), ≥50% — у 40,8% и у 66,7% мужчин и женщин, соответственно (р<0,001) [15]. Прогноз при ХСН с нФВ ЛЖ менее благоприятный по сравнению с ХСН с сФВ ЛЖ. Однако при последнем фенотипе отмечена лучшая выживаемость среди женщин по сравнению с мужчинами. Летальность пациентов с ХСН в течение года наблюдения достигает 8,8% при нФВ ЛЖ, 7,6% — унФВ, 6,4% — при сФВ [16].

Тем не менее прогноз пациентов даже с сФВ ЛЖ остается неблагоприятным и не улучшается со временем, а ведущей причиной смерти, независимо от фенотипа, являются экстракардиальные причины (отношение шансов (ОШ) 1,07, 95% доверительный интервал (ДИ): 0,85-1,33), среди которых как при нФВ ЛЖ, так и при сФВ ЛЖ преобладают онкологические заболевания (12,8% и 12,4%, соответственно), респираторные заболевания (9,6% и 15,6%, соответственно), когнитивные/поведенческие расстройства (4,9% и 6,6%, соответственно) [17].

Кроме того, наблюдается нарастание встречаемости у этих пациентов сопутствующей патологии в виде артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета, гиперлипидемии, что вносит вклад в общее бремя мультиморбидности, снижение приверженности терапии и ухудшение течения заболевания.

Современные подходы к фармакотерапии пациентов с СН

Фармакотерапия является ключевым фактором лечения ХСН и основана на комбинированном назначении нескольких групп лекарственных средств, действующих на разные патогенетические пути.

Всем пациентам с клинически выраженной ХСН II-IV функционального класса рекомендованы ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)/антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) в комбинации с прочими препаратами; бета-адреноблокаторы (ББ); антагонисты альдостерона (АА) для снижения риска госпитализации в связи с ХСН и смерти (класс I, уровень доказанности А). Ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа (иНГЛТ-2) (дапаглифлозин/эмпаглифлозин) рекомендованы для снижения риска госпитализации в связи с СН и сердечно-сосудистой смерти (класс I, уровень доказанности B — Российское кардиологическое общество, 2020г, рекомендации Европейского общества кардиологов 2021г) [18][19].

На сегодняшний день подтверждены значительные эффекты комбинированного использования сакубитрила/валсартана, ББ, АА и иНГЛТ-2, как нового терапевтического стандарта СН с нФВ ЛЖ [20][21].

Доказательная база относительно лечения пациентов с пФВ ЛЖ значительно меньше, т. к. большинство исследований, посвященных ХСН, включали пациентов с сФВ или нФВ ЛЖ, что препятствует выбору рациональной терапии, благоприятно влияющей на долгосрочный прогноз.

Ситуация пФВ ЛЖ нередко является результатом снижения нормальной или восстановления низкой, в связи с чем на сегодняшний день эксперты единодушны во мнении, что при выборе тактики ведения пациента следует учитывать величину ФВ ЛЖ, этиологию, сопутствующую патологию, особенности клинической картины и прогноз.

Стратегия ведения пациентов с СН пФВ должна быть сосредоточена на лечении факторов риска, например, коррекции АГ, ИБС, а также использовании диуретиков по мере необходимости при эпизодах обострения СН или наличия отечного синдрома. До сих пор не проводилось специальных рандомизированных клинических исследований с участием пациентов с СН пФВ, учитывая относительно недавнее появление этого фенотипа в качестве клинически значимой когорты пациентов. Большая часть доказательств эффективности фармакологической терапии была получена при анализе подгрупп пациентов с ФВ ЛЖ 41-49% из существующих исследований по СН нФВ и СН сФВ.

Пациентам с ХСН и унФВ ЛЖ рекомендовано назначение ББ, иАПФ/АРА II/сакубитрил+валсартана и АА для снижения риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализации из-за ХСН. Также возможно назначение дигоксина по тем же показаниям, как и при лечении пациентов с СН нФВ.

СН сФВ является крайне сложным гетерогенным системным клиническим синдромом, в развитие и прогрессирование которого вносят вклад многие патологии, особенно, сахарный диабет, АГ и ожирение. При СН сФВ дисфункция миокарда может быть проявлением сочетаний сердечно-сосудистых, метаболических, легочных, почечных, гериатрических и других состояний, которые возможны у 5-80% пациентов с данным фенотипом СН [22].

До 2021г тактика ведения пациентов с ХСН сФВ ЛЖ в основном ограничивалась назначением диуретиков при застойных явлениях (IB — 2016г, IC — 2021г) и лечением сопутствующей патологии с целью улучшения клинических симптомов, качества жизни и прогноза (IC), поскольку не существовало групп препаратов, благоприятно влияющих на прогноз при данной патологии.

При выборе тактики лечения этой группы пациентов большое значение придаётся своевременному скринингу и лечению сопутствующей патологии сердечно-сосудистого и иного происхождения. Целями лечения являются облегчение симптомов, улучшение качества жизни, снижение частоты госпитализаций и улучшение выживаемости. После публикации результатов новых клинических испытаний стало ясно, что использование новых препаратов (валсартан+сакубитрил, иНГЛТ-2) может улучшить исходы у пациентов с ХСН и сФВ ЛЖ [23][24].

Использование в реальной клинической практике существующих рекомендаций остается субоптимальным у значительной части пациентов. В многонациональном обсервационном исследовании с использованием баз данных здравоохранения в Швеции, Великобритании и США целевые дозы иАПФ, АРА II, ББ и сакубитрила-валсартана были достигнуты у 15%, 10%, 12% и 30% пациентов, соответственно. Отказались от дальнейшего приёма иАПФ 55%, АРА II — 33%, сакубитрила/валсартана — 27% пациентов [25]. Наблюдательное исследование QUALIFY (Quality of adherence to guideline recommendations for life-saving treatment in heart failure survey), в котором приняли участие 6669 пациентов с ХСН и ФВ ЛЖ ≤40%, свидетельствовало о приверженности лечению лишь у каждого пятого пациента (23%). Приверженность лечению чаще выявлялась при I функциональном классе по NYHA и длительном анамнезе фибрилляции предсердий, дислипидемии, АГ, хронической болезни почек и др., что подтверждает вклад "парадокса сопутствующих заболеваний" в улучшение следования рекомендациям врача. Неприверженными терапии чаще были лица старческого возраста и с более тяжёлым течением ХСН. Было доказано влияние неприверженности на общую смертность (ОШ 2,21), риск госпитализации (ОШ 2,6) и смертности в связи с ХСН (ОШ 1,32), комбинированной госпитализации и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ОШ 1,35) [26].

Поскольку подавляющее большинство пациентов с ХСН имеют хотя бы одно из сопутствующих или фоновых заболеваний (ИБС, нарушения ритма сердца, АГ, сахарный диабет и др.), к рекомендованным препаратам возможно добавление дополнительных лекарственных средств, что может приводить к полипрагмазии и снижению приверженности терапии [27][28]. В связи с этим, ввиду ориентации современной медицины на выстраивание персонализированного подхода к каждому пациенту, изучение особенностей приверженности пациентов с различными фенотипами ХСН лечению является целесообразным.

Термины, характеризующие приверженность лечению, факторы, на неё влияющие, и неприверженность как отдельный феномен

Приверженность лечению — это степень соответствия поведения пациента рекомендациям, полученным от врача, в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни 2 [6][29].

В современной науке активное изучение приверженности лечению началось с 70-х годов XX века. Изначально явление приверженности в англоязычной литературе обозначалось термином "compliance" [6]. В таком виде оно перешло в русский язык, и в наши дни термин "комплаентность" или "комплаенс" в профессиональной медицинской среде распространен достаточно широко. Однако в процессе дальнейшей разработки темы и накопления литературы термин "compliance" [29] был вытеснен понятием "adherence", которым данный феномен наиболее часто обозначается в настоящее время [30]. Более того, некоторые авторы начали применять термин "compliance" с негативной коннотацией, обозначая безрефлексивное, "слепое" следование указаниям врача [31].

Также в англоязычной литературе довольно часто встречаются и такие термины, как "concordance" и "persistence". Если первое является практически полным синонимом слова "compliance", то "persistence" обозначает именно продолжительность исполнения пациентом рекомендаций [6][32].

Специалисты выделяют пять основных групп факторов, влияющих на приверженность лечению [33]: связанные с 1) пациентом; 2) заболеванием; 3) учреждением, оказывающим медицинскую помощь (включая медицинских работников данного учреждения); 4) лекарственной терапией; 5) системой здравоохранения (табл. 1).

Согласно мнению некоторых экспертов, неприверженность пациентов лечению является отдельным феноменом, не равнозначным низкой приверженности лечению [34]. Это разделение понятий целесообразно, поскольку в практической деятельности врача важно отличать низкоприверженного от неприверженного по собственным рациональным мотивам пациента: если при низкой приверженности пациента, который периодически забывает принимать препараты, средства повышения приверженности, такие как электронные средства напоминания, могут оказаться весьма эффективными [35], то при наличии рациональной (осознанной) неприверженности человека, эффективность подобных рекомендаций будет отсутствовать. Такой пациент, ведомый личными мотивами, может осознанно нарушать предписания врача. Данная ситуация требует большой работы с личностью пациента, часто с привлечением психолога [36].

Приверженность врачей к соблюдению клинических рекомендаций научных медицинских сообществ также имеет не меньшее значение, чем приверженность терапии самих пациентов [6][37]. Следует отметить, что под соблюдением рекомендаций подразумевается не только назначение рациональной фармакотерапии, но и достижение целевых дозировок лекарственных препаратов, особенно, в группе "уязвимых" пациентов, к которым относятся и лица старшего возраста [38-42] (рис. 1).

Правильный выбор препарата внутри одной фармакологической группы также необходим для достижения максимального эффекта терапии. К примеру, за последние 20 лет, несмотря на четырехкратный рост назначений ББ, каждый третий пациент с ХСН принимал препарат, не имеющий доказанного влияния на прогноз [43].

Приверженность терапии пациентов с ХСН

В век расцвета биомедицины, уделяя внимание изучению течения ХСН, её исходам и фармакотерапии, к проблеме приверженности лечению часто подходят глобально, в рамках исследований хронических неинфекционных заболеваний в целом [44]. При этом низкая приверженность лечению пациентов с ХСН и нарушение соблюдения врачебных рекомендаций ассоциированы с более высокой частотой госпитализации пациентов по причине декомпенсации [37][45-47]. В структуре медицинских затрат на лечение, 73,6% средств расходуется именно на госпитализации [5]. Результаты многоцентрового перекрестного исследования с участием 556 пациентов в возрасте 61±14 лет (65% мужчин) свидетельствуют, что пациенты, нерегулярно принимавшие лекарственные препараты, имели на 22% больший риск госпитализации, чем более приверженные медикаментозной терапии пациенты [48]. В данное исследование были включены пациенты с ФВ ЛЖ ≤45%, что соответствует СН нФВ и СН унФВ, но сравнение приверженности между этими группами не проводилось. При этом существуют данные, что пациенты с более высоким количеством госпитализаций (ОШ 1,9, 95% ДИ: 1,4-2,4; р<0,001) статистически значимо имели и большую общую однолетнюю смертность (ОШ 3,9, 95% ДИ: 2,3-6,5; р<0,001) [47].

В Шведский регистр были включены 64610 пациентов в возрасте 73,9±12,1 лет с СН с подтвержденной информацией о значении ФВ ЛЖ. В зависимости от ФВ ЛЖ пациенты были разделены на следующие группы: ФВ ЛЖ <30% (27,6% участников), =30-39% (26,9% участников), =40-49% (22,1% участников), и ≥50% (23,3% участников) с целью оценки приверженности терапии (хорошая, умеренная или плохая) на фоне моно-, двойной или тройной терапии (иАПФ/АРА II, ББ и АА). За конечную точку принималась общая смертность. Пациенты с ФВ ЛЖ <30% имели максимально высокий уровень смертности, практически на 20% превышающий уровень смертности пациентов с ФВ ЛЖ ≥50% (ОШ 0,80, 95% ДИ: 0,71-0,90, р<0,001). В случае хорошей приверженности оптимальной терапии, общая смертность пациентов с ФВ ЛЖ <30% сопоставима со смертностью в группе пациентов с ФВ ЛЖ >50% (ОШ 0,97, 95% ДИ: 0,86-1,10, р=0,664). Таким образом, авторы выделяют хорошую, умеренную и плохую приверженность терапии. Хорошая приверженность в группе пациентов с ФВ ЛЖ <30% ассоциировалась с улучшением выживаемости. При исходно умеренной приверженности терапии — улучшение прогноза зависело от оптимально назначенной терапии, особенно в виде иАПФ и ББ. Однако в данном исследовании количество хорошо приверженных пациентов было всего 20% от общей когорты, что критически мало [7].

В настоящее время поиск путей повышения приверженности пациентов как медикаментозной терапии, так и медицинскому сопровождению, особенно, на этапе поликлинического звена, является крайне актуальным. Особенно ввиду того, что существенных изменений в разработке доказанно эффективных методик повышения приверженности пациентов лечению не происходит уже в течение 30 лет [29]. Современные исследования показывают, что активная реабилитация кардиологических пациентов и высокая приверженность терапии в рамках амбулаторного звена вносит определенный вклад в снижение смертности и частоты повторных госпитализаций пациентов с ХСН, без повышения затрат на лечение [49].

Шагом к преодолению данной проблемы стало исследование COMPLIANCE [39]. В рамках исследования качества медикаментозной терапии и приверженности к ней у лиц с ХСН был представлен анализ данных 72 пациентов в возрасте 69,1±9,5 лет (69% мужчин). Критериями включения в исследование были ХСН с ФВ <50; повышенный уровень BNP (мозгового натрийуретического пептида) >35 пг/мл и/или NT-proBNP (N-концевого промозгового натрийуретического пептида) >125 пг/мл.

Пациенты были разделены на две группы: первичные пациенты (впервые обратившиеся за помощью в период набора пациентов для исследования) и повторные пациенты (длительно наблюдавшиеся в медицинском центре до начала данного исследования). Изучение приверженности происходило с помощью модифицированного оригинального опросника "Шкала приверженности Национального общества доказательной фармакотерапии" [50]. Исследование показало, что наиболее приверженными оказались пациенты, которые предварительно уже наблюдались в данном медицинском центре. Полностью приверженными к терапии в целом оказались 72,5% пациентов. В структуре приверженности отдельным препаратам наибольшая полная приверженность была продемонстрирована в отношении спиронолактона и составила 100%. Наименее приверженными пациенты были к терапии иАПФ (76,9%). В группе пациентов, которые впервые обратились за помощью по поводу ХСН, полная приверженность терапии в целом составила 15,6%. Наиболее приверженными пациенты оказались к ББ — полная приверженность наблюдалась у 70,0% пациентов, наименее приверженными — к терапии иАПФ (32,3%).

В рамках одномоментного исследования приверженности лечению у 178 пациентов с ХСН при помощи вопросника количественной оценки приверженности ("КОП-25") было установлено, что 26,4% пациентов имели низкую; 42,1% — среднюю и только 31,5% — высокую приверженность лекарственной терапии. Приверженность медицинскому сопровождению ХСН в 21,3% случаев была низкой, в 39,4% — средней, в 39,3% — высокой. Самые низкие показатели были в отношении приверженности пациента модификации образа жизни: у 34,8% пациентов был низкий уровень приверженности, у 42,1% — средний, у 23,1% — высокий [51].

Сильной стороной исследования LEVEL-CHF являлось то, что приверженность лекарственной терапии оценивалась не косвенным методом (с помощью опросников и т. д.), а путем прямого определения уровня препарата в крови. В исследование были включены 274 пациента (208 мужчин), средний возраст 62 года. Приверженными лечению считали пациентов, у которых в сыворотке крови были обнаружены все назначенные препараты. По результатам исследования, 82,5% пациентов соблюдали рекомендованный режим лекарственной терапии; 17,5% — не регулярно принимали назначенные препараты. У 3,6% лиц в сыворотке крови не было обнаружено следов приема ни одного препарата. Таким образом, исследование показало, что значительная часть амбулаторных пациентов имеют неоптимальный уровень приверженности [52].

В большинстве случаев ХСН регистрируется у лиц пожилого возраста. Среди факторов, способствующих декомпенсации ХСН, существенная доля обусловлена факторами образа жизни (табл. 2) [40]. Однако стоит отметить, что нельзя возлагать ответственность в полной мере только на пациента. Как показывают исследования [41], у врачей также наблюдается отсутствие мотивации достигать целевых значений основных жизненных показателей у пациентов. В случае работы с лицами пожилого и старческого возраста это проявляется в так называемом "особом подходе", который сводится к назначению меньших доз лекарственных препаратов.

Таким образом, факторы декомпенсации сердечной деятельности возможно распределить в группы, в зависимости от приверженности пациентов (изменению образа жизни или медикаментозной терапии) или приверженности врачей следованию рекомендациям (табл. 2).

Достоверные научные результаты свидетельствуют о специфике течения ХСН в зависимости от возраста, демографических показателей, клинических особенностей пациентов, сопутствующей патологии и условий лечения. При этом, в рамках не теряющего актуальности процесса формирования индивидуального подхода к каждому пациенту, выявление особенностей приверженности лечению пациентов с разным фенотипом ХСН, возможно, облегчит стратификацию риска и прогнозирование течения заболевания, а также позволит разработать дополнительные "инструменты" работы с такими пациентами на амбулаторном этапе. Приверженность лечению является комплексным и многофакторным феноменом, который не существует изолированно, а тесно связан с личностью пациента, его медицинскими и социальными проблемами, уровнем отношения к собственному здоровью, поддержкой близкого окружения. Особый интерес представляют группы пациентов с ХСН с сФВ ЛЖ в сочетании с мультиморбидностью, полипрагмазией и рядом гериатрических синдромов, ухудшающих функциональное состояние, автономность пациентов, что тесно связано с низкой приверженностью терапии. В связи с этими обстоятельствами работа с пациентом, страдающим ХСН, требует разностороннего и междисциплинарного подхода, возможно, с организацией комплексного сопровождения в т. ч. и другими специалистами: врачами, фармакологами, средним медицинским персоналом, клиническими психологами, социальными работниками и т. д. В перспективе необходимо дальнейшее изучение факторов, ассоциированных с низкой приверженностью и неприверженностью терапии в группе лиц старшего возраста, с учетом фенотипа и этиологии ХСН, что позволит оптимизировать подходы к тактике ведения таких пациентов.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

1. Данные о размере ВВП РФ взяты с сайта rosstat.gov.ru/statistics/accounts.2. World Health Organisation (2003): Adherence to long-term therapies, evidence for action. 35. Geneva: (Электронный ресурс): http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/ 42682/9241545992.pdf?sequence=1.