Представлен анализ результатов хирургического лечения ИБС у 646 пациентов с многососудистым поражением коронарного русла, которым за период с 2018 по 2021гг в ФЦССХ г. Красноярска выполнено изолированное КШ, 178 пациентов прооперированы с использованием методики БиМКШ, а 468 методикой ТКШ. Показания к хирургическому вмешательству соответствовали рекомендациям ESC/EACTS (Europeian Society of Cardiology/Europeian Association for Cardio-Thoracic Surgery) по реваскуляризации миокарда 2018г [5]: реваскуляризация эпикардиальных сосудов диаметром не <1,5 мм и стенозированием просвета в области поражения ≥50%. При диффузном атеросклерозе коронарных артерий (КА) дистальный анастомоз формировался в наименее измененном участке. Исследование выполнено как ретроспективное. Для анализа неравных групп пациентов с целью исключения систематических ошибок проведен метод псевдорандомизации. Сформированы две группы: БиМКШ (n=178) (исследуемая группа) составили пациенты, которым реваскуляризация миокарда проводилась с использованием обеих ВГА, группу ТКШ (n=178) (контрольная) — пациенты, которым применялась методика ТКШ: наложение анастомоза между левой ВГА и передней нисходящей артерии, остальные пораженные КА шунтировались кондуитом большой подкожной вены. Учитывая то, что в группе БиМКШ хирургические вмешательства проводились как на работающем сердце (РС), так и в условиях искусственного кровообращения (ИК), а в группе ТКШ — только в условиях ИК, мы разделили группу БиМКШ на две подгруппы (группа 1 — в условиях ИК и группа 3 — в условиях РС) и выполнили сравнительный анализ каждой из них с группой ТКШ (группа 2).

Критерием включения в исследование были пациенты в возрасте от 35 до 80 лет со стенокардией напряжения II и выше функционального класса (ФК) (CCS), имеющие гемодинамически значимые поражения двух и более КА и/или изолированное поражение ствола левой КА >50%.

Критерии исключения: возраст пациентов старше 80 лет, сопутствующая патология сердца либо аорты, требующая одномоментной коррекции, однососудистое поражение, подходящее для стентирования, предшествующие хирургические вмешательства на сердце.

Первичные точки исследования — летальность, инфаркт миокарда (ИМ), инсульты в отдаленном послеоперационном периоде. Вторичные конечные точки исследования — сохраняющаяся картина стенокардии, сердечная недостаточность (СН).

Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании. Дооперационная клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Исследование проводилось в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен биоэтическим комитетом ФЦССХ (г. Красноярск) (протокол № 3 от 06.07.2021г).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Выбор статистического метода основывался на проведении теста Колмогорова-С мирнова на нормальность распределения. Представление количественных данных осуществлялось двумя способами: в виде среднего значения и стандартной ошибки среднего для нормально распределенных данных и в виде медианного значения с 25-м и 75-м квартильными значениями. Нижняя граница доказательной мощности бралась равной 80%. В качестве критериев проверки статистических гипотез использован непараметрический критерий Mann-Whitney. Анализ выживаемости осуществлялся с помощью метода Kaplan-Meier. Для определения статистически достоверных значений точек отсечения исследуемых предикторов развития клинически значимых событий применялся метод логистического регрессионного анализа и ROC-анализ. Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости р=0,05, различие считалось статистически значимым, если p<0,05. Результаты исследования проанализированы с помощью методов языка программирования для статистической обработки R (Auckland, New Zealand), реализованного в свободной среде разработки RStudio (RStudio Inc., США) версии 2023.03.1 (2023г).

Все операции проводились в плановом порядке, после полного обследования. Подавляющее большинство пациентов в группах было мужского пола (p=0,143 и р=0,547), сопоставимые по индексу массы тела (ИМТ) (p=0,532 и р=0,759). По сопутствующим заболеваниям не было достоверной разницы в исследуемых группах. Группы были сопоставимы по гемодинамически значимым (>60%) стенозам брахиоцефальных артерий (p>0,092 и р=0,056), гемодинамически значимым (>60%) поражениям артерий нижних конечностей (р=0,976 и р=0,250). Диагностика стенокардии напряжения проводилась согласно классификации Российского кардиологического общества [6]. Большинство пациентов в группах пребывали во II ФК и III ФК стенокардии напряжения, а также диагностировалась СН в основном II ФК и III ФК, согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). Группы были сопоставимы по количеству целевых КА (p=0,370 и р=0,595). Выраженный кальциноз восходящего отдела аорты встречался чаще в группе 1 и 3 чем в группе 2 (р=0,002 и p<0,001), в связи с чем операции у данных пациентов, в большинстве случаев, выполнялись на РС, без пережатия аорты, с целью профилактики развития неврологических осложнений в раннем послеоперационном периоде. Оценка сократительной функции левого желудочка не выявила статистических различий между изучаемыми группами (p=0,964 и р=0,232). Риск оперативного вмешательства по шкале "EuroSCORE II" (European System for Cardiac Operative Risk Evalua tion) (www.euroscore.org) был сопоставим между группами (p=0,631 и р=0,213). Технические аспекты хирургической реваскуляризации миокарда с применением обеих ВГА изложены в нашей предыдущей публикации [7].

Непосредственные результаты не выявили статистически значимых различий по госпитальным осложнениям [7].

Медиана периода наблюдения между группами составила 33 мес. (диапазон от 24 до 38 мес.). В отдаленном периоде обследовано 89,9% пациентов от общего количества. Нам не удалось отследить судьбу 10 пациентов (10,1%) из группы 1, 14 пациентов (7,9%) из группы 2 и 12 пациентов (15,2%) из группы 3.

Кривые Каплана-М ейера продемонстрировали 1-летнюю, 2-летнюю и 3-летнюю выживаемость при смертности от всех причин 100%, 95,5%, 93% в группе 1; 95,7%, 90,1%, 84,5% в группе 2 и 100%, 94%, 94% в группе 3. Анализ оценок по кривым Каплана-Мейера показал статистическую значимость в общей выживаемости между группами 2 и 1 (p=0,041) и 3 (p=0,039) (рис. 1). Согласно результатам исследования, в группах 1 и 3 свобода от кардиальной летальности составила 100%, а в группе 2 — 92,5% (p=0,011 и p=0,039).

В группах 1 и 3 свобода от нефатального ИМ в отдаленном периоде составила 97,7% и 100%, соответственно, в группе 2 — 96,3% (p=0,432 и p=0,086). Свобода от острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в группе 2 составила 98,1%, в группе 1 — 98,8%, в группе 3 — 100% (p=0,603 и p=0,237). Свобода от повторной реваскуляризации (ПР) в группе 2 составила 97,5%, в группе 1 — 96,5%, в группе 3 — 98,5% (p=0,757 и p=0,569). Свобода от возвратной стенокардии отмечена в 93,2% в группе 2, 91,9% в группе 1 и 89,6% в группе 3 (p=0,936 и p=0,520). В исследовании проведен комплексный анализ свободы от больших сердечно-сосудистых событий (MACCE) (смерть от кардиальных причин + свобода от ИМ + свобода от ОНМК + свобода от ПР) (рис. 2). Свобода от МАССЕ в группах 1 и 3 была статистически выше, чем в группе 2 (p=0,032 и p=0,003). В группе 1 свобода от МАССЕ составила 94,2%, в группе 3 — 98,5%, в группе 2 — 85,1%.

При оценке ФК СН (NYHA) в отдаленном периоде отмечалось значимое снижение ФК СН в каждой из групп: группа 1 (p<0,001), группа 2 (p<0,001), группа 3 (p<0,001).

Одномерный регрессионный анализ Кокса показал, что риск наступления летального исхода в отдаленном периоде увеличивается на 7% при увеличении возраста пациента на момент проведения оперативного вмешательства на 1 год; при наличии у пациента фибрилляции предсердий риск смертельного исхода увеличивается в 4,7 раз относительно пациентов с синусовым ритмом (табл. 2). ROC-анализ выявил наилучшие показатели чувствительности и специфичности среди всех рассматриваемых в нашем исследовании предикторов летального исхода в отдаленном периоде (табл. 3). Выполнена оценка статистически значимой площади под кривой и определены оптимальные точки отсечения. Выявлено, что возраст пациента старше 58 лет, ИМТ >30,72 и фракция выброса левого желудочка <48% являются значимыми предикторами достоверно более высокой вероятности наступления летального исхода в отдаленном периоде.

Применение методики БиМКШ вызывает споры в литературе, несмотря на то, что в целом данная стратегия показала тенденцию к лучшим результатам, а текущие руководства содержат рекомендации класса IIa по использованию обеих ВГА у пациентов с большой ожидаемой продолжительностью жизни [8][9]. В сроке до 33 мес. данная методика ассоциировалось с более высокой выживаемостью пациентов в сравнении с традиционной (p=0,041 и p=0,039), что коррелирует с результатами работ ряда авторов. По мнению некоторых экспертов, преимущества в выживаемости у пациентов после БиМКШ начинают проявляться после 7 лет наблюдения [10]. В нашем исследовании значимая разница в выживаемости пациентов в пользу БиМКШ выявлена на более коротком сроке — до 3 лет.

В работе Samadashvili Z, et al., в отдаленном периоде методика БиМКШ ассоциировалась с более низкой летальностью (12,3% vs 14,3% в группе ТКШ) (отношение рисков (ОР) 0,86 с 95% доверительным интервалом (ДИ): 0,79-0,93) (p<0,001) [10]. В нашем исследовании в субгруппах БиМКШ частота развития MACCE событий была ниже, чем у пациентов из группы 2, что согласуется с результатами вышеупомянутого исследования: ОР 0,88 с 95% ДИ: 0,830,93 (p<0,001), при этом мы не увидели разницы по ПР КА, в то время как в данном исследовании в бимаммарной группе их было значимо меньше: ОР 0,80 с 95% ДИ: 0,74-0,87 (p<0,001). Авторы исследования не увидели разницы по частоте развития ОНМК (p=0,78), что также было продемонстрировано и в нашей работе, но частота встречаемости ИМ была ниже в группе с применением обеих ВГА: ОР 0,85 с 95% ДИ: 0,75-0,85 (p<0,006), что не согласуется с нашими результатами.

В исследовании "ART" оценивались 10-летние результаты операции традиционного и БиМКШ, не было выявлено различий по частоте развития острого нефатального ИМ (ОР 0,92 с 95% ДИ: 0,66-1,26), ОНМК (ОР 0,75 с 95% ДИ: 0,53-1,06), частоте ПР (ОР 1,02 с 95% ДИ: 0,83-1,26) [3]. Эти данные согласуются с нашими данными, но в отличие от наших результатов, в этом исследовании через 10 лет не было различий в смертности между двумя методиками: 20,3% vs 21,2%, ОР 0,96 с 95% ДИ: 0,82-1,12. Кроме того, не выявлено статистической разницы по MACCE событиям: 24,9% vs 27,3%, ОР: 0,90 с 95% ДИ: 0,79-1,03, что не совпадает с нашими данными. Апостериорный анализ выявил ряд причин, которые могли относиться к ключевым, искажающим отдаленные результаты данного исследования в пользу ТКШ [3].

Таким образом, результаты нашего исследования продемонстрировали, что применение методики БиМКШ у пациентов с ИБС и многососудистым коронарным поражением вне зависимости от условий проведения оперативного вмешательства улучшает выживаемость пациентов в отдаленном периоде, ассоциируется с полной свободой от кардиальной летальности и меньшим количеством развития больших сердечно-сосудистых событий.

Ограничения исследования. Исследование является одноцентровым с небольшой выборкой пациентов. Исследование ретроспективное и несмотря на то, что использовался современный статистический метод — псевдорандомизация, существует вероятность неучтенной систематической ошибки отбора, которая может повлиять на ожидаемые результаты.

БиМКШ может являться подходящим вариантом для хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов с многососудистым коронарным поражением как на РС, так и в условиях ИК. В период до 33 мес. не обнаружено статистически значимой разницы в частоте развития острого нефатального ИМ, ОНМК, ПР, однако данная методика ассоциировалась с достоверно лучшей выживаемостью пациентов в отдаленном периоде, полной свободой от кардиальной летальности и меньшим количеством развития МАССЕ. Возраст пациентов старше 58 лет, ИМТ >30,72 и фракция выброса левого желудочка <48% значимые предикторы более высокой вероятности наступления летального исхода в отдаленном периоде, а наличие у пациента в анамнезе фибрилляции предсердий увеличивает в 4,7 раз риск смертельного исхода относительно пациентов с синусовым ритмом.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.