Исследование проводилось на базе клиники факультетской хирургии им. Н. Н. Бурденко ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) в 2021-2023гг. Вид научного исследования — проспективное исследование с последовательным включением пациентов. В исследование были включены 200 пациентов, которым выполнялись плановые вмешательства на сердце и грудном отделе аорты в условиях искусственного кровообращения.

Критерии включения:

Критерии невключения: несогласие пациента участвовать в исследовании, сочетанные операции.

Критерии исключения: отмена операции по любой причине.

Характеристика пациентов. Средний возраст пациентов составил 58,4±14,3 лет. Среди пациентов 25,5% страдали гипертонической болезнью, 9,5% ишемической болезнью сердца, 9,5% ФП, 9,5% хронической почечной недостаточностью С2-С3а стадии.

Характеристика хирургических вмешательств. Из операций, учтенных в данной работе, все относились к исходно высокому прогнозируемому риску нефатального ИМ или смерти от сердечно-сосудистой причины, согласно действующим рекомендациям [1, 2]. Медиана срока госпитализации в нашем исследовании составила 19 дней (12-28 дня), при этом у 90,8% пациентов срок госпитализации составил <26 дней; максимальный срок госпитализации — 85 сут.

Протезирование аортального клапана (всего 64 операции) выполнялось биологическим протезом (24 пациента), механическим протезом (13 пациентов) и створками из аутоперикарда — операция Озаки (27 пациентов).

Протезирование митрального клапана (всего 34 операции) выполнялось биологическим протезом (12 пациентов) и механическим протезом (22 пациента).

Протезирование грудного отдела аорты (всего 64 операции) выполнялось следующими методами:

Также выполнено 38 операций АКШ и маммарокоронарого шунтирования.

Среди параметров хирургических вмешательств следует отметить наименьшее время ишемии миокарда и достоверно меньший объем кровопотери при операциях по протезированию аортального клапана: 86,6±13,9 мин ишемии против в среднем 104,3±52,8 мин при других операциях, р=0,033, и 912,4±367,6 мл кровопотери против в среднем 1538,3±949,2 мл при других вмешательствах, р=0,021. При выполнении АКШ/маммарокоронарого шунтирования потребовался достоверно меньший объем свежезамороженной плазмы. В остальном параметры значимо не различались.

Наличие периоперационных осложнений определялось по данным истории болезни и протоколов аутопсии. Учитывался период от начала операции по 30 сут. после операции или до выписки (смерти) пациента, если она была позже 30 дня. В анализ были включены:

Конечные точки нашего исследования:

Выделена и проанализирована также и комбинированная конечная точка (ККТ), которая включала все указанные выше периоперационные осложнения.

Кроме этого, учитывались такие параметры, как: длительность искусственной вентиляции лёгких после операции, развитие пневмонии, тромбоэмболии в системе легочной артерии и другие осложнения.

Исследование соответствовало принципам Хельсинкской декларации, были получены информированные согласия пациентов, исследование было одобрено локальным этическим комитетом Сеченовского Университета, протокол № 28-20 от 07.10.2020г.

Все пациенты, включенные в исследование, подписывали "Информированное согласие на участие в исследовании".

Статистическую обработку информации проводили с помощью Microsoft Excel 2020 и пакета SPSS v.17 с применением методов описательной статистики, межгруппового анализа, корреляционного анализа. Данные указаны в виде медианы и интерквартильного интервала (значения 25-75 процентилей). Различия считались статистически достоверными при р<0,05. Качественные переменные анализировались по критерию χ2 и Фишера. Кроме того, применялась биноминальная логистическая регрессия с кросс-валидацией.

Характеристика кардиальных осложнений. У 101 пациента (50,05%) были выявлены различные ССО за время наблюдения: у 4,0% — большие ССО и у 46,05% — малые ССО и различные некардиальные осложнения, при этом периоперационная летальность составила 2,0. Всем пациентам выполнялись различные плановые кардиохирургические вмешательства. Виды операции и частота периоперационных осложнений представлены в таблице 1. Сроки возникновения ССО представлены на рисунке 1.

На следующем этапе работы мы оценили факторы анамнеза и комплексного инструментального обследования, ассоциированные с большими ССО (табл. 2, 3).

Лабораторные показатели, в т.ч. уровень эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов, креатинина, тропонина I, лактата, электролитов крови и скорость клубочковой фильтрации между группами пациентов с и без больших ССО не различались.

Среди данных коронароангиографии большие ССО были ассоциированы с окклюзией одной из коронарных артерий (КА) (отношение шансов =10,3; 95% доверительный интервал: 1,72-62,2; р=0,029) и стенозом одной из магистральных артерий >70% (отношение шансов =10,9; 95% доверительный интервал: 2,28-52,3; р=0,008). Иные варианты поражения коронарного русла, в т.ч. сам факт стенозирования КА >50% достоверно не различались у пациентов с и без ССО.

Факторы анамнеза и лабораторно-инструментальных исследований, достоверно ассоциированные с развитием ККТ, представлены в таблице 4.

Следующим этапом анализа данных был регрессионный анализ параметров, влияющих на развитие конечных точек нашего исследования. При анализе ККТ регрессионный анализ не проводился из-за небольшого числа ассоциированных факторов, имевших невысокие показатели статистической значимости. При многофакторном анализе параметров, ассоциированных с большими ССО, наибольшей прогностической точностью обладала предоперационная модель обследования, включающая эхокардиографию с тканевой допплерографией и данные коронарографии (AUC 0,72, чувствительность в прогнозировании больших значений частоты сердечных сокращений — 76% при специфичности 85%). Распределение параметров модели по "весу" с порядке убывания: хроническая сердечная недостаточность 2-3 функционального класса (вес 0,030), возраст старше 65 лет (вес 0,025), окклюзия одной из магистральных КА (вес 0,023), перенесенный ИМ (вес 0,011), стенозы КА 70-90% (вес 0,01), а также сахарный диабет 2 типа (вес 0,009).

На сегодняшний день выполняется ряд современных операций: протезирование корня аорты с сохранением собственного аортального клапана — операция Дэвида, протезирование аортального клапана аутоперикардом — операция Озаки, операция "Русский кондуит". Показатели смертности, нефатальных осложнениях при указанных операциях на сердце, проведенных в рамках нашего исследования, оказались относительно невысокими, на уровне мировых, благодаря внедрению новых хирургических технологий и ежегодно нарастающего опыта: периоперационная летальность составила 2,0%, у 3,5% были выявлены большие ССО и у 28,7% — малые ССО [2][10-13]. Пациенты, включенные в исследование, были возрастные (средний возраст — 58,5±14,0 лет), а 70% из них имели сопутствующую кардиальную патологию. Следует также обратить внимание на относительно низкий риск развития ФП — 8,7% по сравнению с мировыми данными (~30-50% [5][14]), что может быть связано с частым превентивным назначением кордарона или соталола и требует дальнейшего изучения. Следует отметить, что частота тяжелых кардиальных периоперационных осложнений в исследованной выборке оказалась относительно невысока в сравнении с таковой при сложных внесердечных операциях [15]. Всего различные кардиальные осложнения (ККТ) были зарегистрированы у 50,05% наших пациентов, что соответствует данным некоторых исследований, в частности, работе Никитиной Т. Г. и др. [16]. При анализе факторов, ассоциированных с различными периоперационными осложнениями, мы остановились на проблеме больших ССО — смерть от кардиальной причины, нефатальный ИМ или нефатальный инсульт. Было показано, что возраст старше 65 лет, наличие ИМ в анамнезе, высокая стадия гипертонической болезни, верифицированная сердечная недостаточность со значимым снижением переносимости нагрузок (2-3 функциональный класс), а также наличие сахарного диабета и дыхательной недостаточности 2-3 степени были факторами, ассоциированными с большими ССО. Среди данных суточного мониторирования ЭКГ оказалось, что выявленные нарушения ритма сердца не играли существенной прогностической роли. Это может объясняться тем, что при выявлении значимой аритмии проводилось антиаритмическое лечение, в 72% случаев с применением амиодарона, и повторное Холтеровское мониторирование. Небольшим прогностическим значением обладала тенденция к тахисистолии, но порогового значения частоты сердечных сокращений, имевшего значимую прогностическую точность, выявить не удалось. Показатели систолической функции миокарда достоверно не различалась между пациентами с и без больших периоперационных ССО. В то же время у последних достоверно чаще выявлялась значимая (2 степени) диастолическая дисфункция. Это совпадает с результатами некоторых отечественных исследований, в частности, работе Паромова К. В. и др., которые показали, что снижение диастолической функции левого желудочка перед переводом из отделения реанимации и интенсивной терапии связано с увеличением времени госпитализации и внутригоспитальными событиями [17]. При регрессионном анализе наиболее весомыми факторами риска больших ССО являлись хроническая сердечная недостаточность, возраст старше 65, а затем поражение КА в виде окклюзии и стенозов от 70% до 90%. Следует отменить, что при выявлении субокклюзий КА операция на клапанах сердца не проводилась до реваскуляризации.

Ограничения исследования. В нашем исследовании не проводился анализ сочетанных операций, экстренных кардиохирургических вмешательств. Исследование одноцентровое.

Таким образом, анализ выявленных факторов позволит персонализировать стратификацию периоперационного риска и определить группу пациентов, требующих более длительного и тщательного наблюдения. Это особенно важно, учитывая новые техники в кардиохирургии.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.