Поскольку новая шкала оценки ПТВ в рекомендациях ЕОК-2019, хотя и предложена на выборке из более чем 15 тыс. больных, но получена она из ретроспективных данных трёх исследований [11-13]. Поэтому требовалась валидизация данной шкалы оценки ПТВ на другой когорте пациентов. Такое исследование было проведено при анализе данных Western Denmark Heart Registry с включением 42328 больных [14]. При этом показана высокая степень корреляции с ожидаемыми результатами ПТВ (по шкале ЕОК-2019) при верификации обструктивных поражений коронарных артерий по данным компьютерной томографии (КТ)-коронарографии и инвазивной КАГ. Дополнительно в данном исследовании выявлена низкая встречаемость обструктивной ИБС в обследованной когорте (8,8%) [14], как следствие, даже появилось предложение отказаться от дальнейшего неинвазивного обследования не только у больных с низкой ПТВ (<5%), но и при промежуточной ПТВ (5-15%) [15]. Авторы данного предложения считают, что коронарные стенозы у пациентов с подозрением на обструктивную болезнь коронарных артерий являются скорее исключением, а не правилом. Кроме того, маловероятно, что частота неблагоприятных событий у данной категории больных (с промежуточной ПТВ) может быть снижена при выявлении стенозов, поэтому дальнейшее обследование является излишним. Пока данное предложение не нашло своего продолжения в каких-либо исследовательских проектах. Возможно, из-за того, что авторы предложения все-таки считают необходимым оценивать у больных наличие/отсутствие бляшек в коронарных и сонных артериях, что подразумевает дополнительную анатомическую оценку состояния коронарных артерий [10].

Несмотря на значимость валидизации новой шкалы оценки ПТВ, все-таки более важным является клиническая оценка использования диагностического алгоритма в проспективных исследованиях, что и было осуществлено в недавно опубликованных результатах регистра EURECA [16].

Данное исследование проведено в 2020г, его основной целью было оценить в различных странах приверженность к Рекомендациям ЕОК-2019 по применению неинвазивных методов визуализации для обследования пациентов с симптомами стабильной стенокардии [16]. В качестве конечных точек авторы рассматривали соблюдение рекомендаций ЕОК-2019 при выборе первого теста визуализации и при всем диагностическом процессе. На основе трех показателей (ПТВ обструктивной ИБС, отсутствие/наличие известной ИБС и фракция выброса (ФВ) ЛЖ <50%) были определены шесть диагностических сценариев. Соответственно, приверженность к рекомендациям ЕОК-2019 для диагностики ИБС определялась в каждом клиническом сценарии следующим образом:

Кроме того, у пациентов с подозрением на ИБС и ПТВ ≤5% или с 5%< ПТВ ≤15% результаты электрокардиографического (ЭКГ)-теста с нагрузкой (при выполнении) также рассматривались как потенциальные модификаторы клинической вероятности; поэтому приверженность к рекомендациям ЕОК включала проведение неинвазивных визуализирующих тестов у пациентов с ПТВ ≤5% и положительном ЭКГ-тесте с нагрузкой, а также отказ от проведения каких-либо других тестов у пациентов с 5%< ПТВ ≤15% и отрицательном ЭКГ-тесте с нагрузкой.

В данное исследование были включены 5156 пациентов в 73 центрах из 24 стран. ЭКГ-тест с нагрузкой выполнялся у 32% пациентов, с максимальным использованием у пациентов с ПТВ ≤5%, у 20% визуализирующие тесты (как неинвазивные, так и инвазивные) не проводились. Среди неинвазивных визуализирующих тестов КТ-коронарография была выполнена у 24% пациентов, стресс-визуализация выполнялась у 41%, в основном с помощью однофотонной эмиссионной КТ или эхокардиографии (23% и 16%), и их использование прогрессивно увеличивалось от групп с низкой ПТВ к группам с более высокой ПТВ, при ФВ ЛЖ <50% и/или предшествующей ИБС. Неинвазивные методы визуализации редко использовались в качестве дополнительных тестов после другого визуализирующего исследования. КАГ выполнялась у 29% пациентов и у значительной части (17%) в качестве первого визуализирующего теста.

При обследовании больных в соответствии с рекомендациями ЕОК (по сравнению с несоблюдением рекомендаций ЕОК) инвазивные диагностические и лечебные процедуры выполнялись реже (КАГ 15% vs 48% и коронарные реваскуляризации 8% vs 19%, P<0,001). Однако диагностическая ценность КАГ была выше при выполнении рекомендаций: обструктивная ИБС (>70% стеноз) была зарегистрирована в таком случае в 60%, а реваскуляризация выполнена в 54%. При выполнении КАГ без соблюдения рекомендаций ЕОК-2019 эти цифры составили 39% и 37%, соответственно (р<0,001). Хотя большинство участвующих центров имели доступ, по крайней мере, к 2 методам визуализации (81%) и КТ-коронарографии (93%), фактическое использование неинвазивной визуализации было низким. В то же время использование ЭКГ-теста с нагрузкой вместо неинвазивного визуализирующего теста приводит к прямому направлению на КАГ значительного числа пациентов. В целом регистр EURECA подтвердил, что распространенность обструктивной ИБС у пациентов со стабильной болью в груди относительно невелика (24%), а индуцируемая ишемия выявлена у 19% пациентов. В то же время при использовании тестов с визуализацией для диагностики ИБС придерживались рекомендаций ЕОК-2019 только в 56% случаев. Вопрос о том, может ли клиническая практика, основанная на текущих международных рекомендациях ЕОК-2019, улучшить стратификацию риска у пациентов со стабильной болью в грудной клетке, и приведет ли эта практика к снижению затрат, меньшему риску и большей клинической пользе для пациентов с хроническим коронарным синдромом, требует дополнительных исследований. Следует учитывать ограничения регистра — во-первых, в исследование были включены в основном академические центры третьего уровня, которые не могли полностью представлять всю повседневную клиническую практику. Во-вторых, в нем не оценивалась клиническая вероятность обструктивной ИБС. Только результаты ЭКГ-теста с нагрузкой рассматривались как потенциальный модификатор ПТВ, вклад других модификаторов, таких как факторы риска (ФР), не учитывался из-за отсутствия в рекомендациях ЕОК-2019 конкретного алгоритма [16].

Хотя к моменту написания рекомендаций и проведения регистра EURECA алгоритм оценки клинической вероятности обструктивной ИБС отсутствовал, но уже в публикации 2020г [17] данный алгоритм предложен. Авторы использовали базу данных Western Denmark Heart Registry (обучающая когорта, 41177 больных), ими создана модель клинической вероятности (RF-CL model), основанная на ФР (артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, дислипидемия и наследственный анамнез). Было показано, что у пациентов с 2-3 ФР распространенность обструктивной ИБС была близка к модели ПТВ-2019, основанной только на поле, возрасте и симптомах. Наоборот, у пациентов с 0 или 1 ФР распространенность ИБС была ниже, а у пациентов с 4 или 5 ФР распространенность была выше, чем оценивалось по модели ПТВ-2019. Используя категории ФР (от 0 до 1, 2 до 3 или от 4 до 5) в модели логистической регрессии с учетом пола, возраста и симптомов авторы разработали простую модель клинической вероятности обструктивной ИБС, модифицированную по ФР (RF-CL). При валидизации данной модели на дополнительной когорте пациентов оказалось, что она позволяет реклассифицировать в категорию с более низким риском обструктивной ИБС (<5%) 38,4% больных, при этом в модели оценки ПТВ ЕОК-2019 таких больных было всего 11,1%. При дополнительной оценке кальциевого (Са) индекса и использовании предложенной авторами номограммы (модель CACS-CL) в категорию больных низкого риска были отнесены уже 54,1% больных [17]. При сопоставлении прогностической способности этих моделей было выявлено, что годовая частота событий (инфаркт миокарда (ИМ) и смертность) была низкой при использовании всех трех моделей выделения больных низкого риска. Для модели RF-CL она составила 0,51% (95% доверительный интервал (ДИ): 0,46-0,56), для модели CACS-CL — 0,48% (95% ДИ: 0,44-0,56) и для модели ПТВ — 0,37% (95% ДИ: 0,31-0,44). В целом сравнение прогностической способности трех моделей с использованием С-статистики продемонстрировало превосходство модели RF-CL (0,64) и CACS-CL (0,69) по сравнению с моделью ПТВ (0,61) [18]. Предложенные ретроспективные оценки данной шкалы клинической вероятности выглядят убедительно, превосходство относительно модели ПТВ-2019 не вызывает сомнения. Тем не менее необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить клиническое значение новой концепции клинической вероятности обструктивной ИБС (например, можно провести исследование, аналогичное регистру EURECA). В настоящее время пока таких исследований нет, есть только публикации по сопоставлению алгоритма диагностики обструктивной ИБС ЕОК-2019 (модели RF-CL и CACS-CL) с другими существующими альтернативными диагностическими стратегиями, которые представлены как в национальных рекомендациях (британский алгоритм National Institute for Health and Care Excellence (NICE) CG951, модель клинической вероятности, дополненная показателями фонокардиограммы (A-CL) [19], рекомендации AHA/ACC [20]), так и в отдельных исследованиях (Калькулятор PROMISE Minimal-Risk Score [21], скрининговая оценка Са индекса [22], клиническая оценка врачами вероятности ИБС [23] — см. таблицу 1).

Алгоритм NICE CG95

Диагностическая стратегия британских коллег (NICE CG95) предложена еще в 2016г [19] и радикально отличается от других алгоритмов. В этом алгоритме предлагается отказаться от оценки ПТВ и у больных с типичной и атипичной стенокардией проводить сразу КТ-коронарографию, а при ее неинформативности — неинвазивные функциональные тесты [19]. При этом считается, что пациенты с неангинальной болью не нуждаются в дальнейшем обследовании, поскольку можно ожидать, что они получат ограниченную пользу от реваскуляризации. Данная концепция в настоящее время выглядит устаревшей, но у нее сохраняются приверженцы, которые указывают, что данный диагностический алгоритм направлен прежде всего на выявление (и последующее лечение) причины болевого синдрома в грудной клетке. При этом считается, что при обследовании пациентов с болью в груди не следует рассматривать симптом как предлог для скрининга на обструктивную ИБС [24]. Также подвергается критике позиция экспертов (в т.ч. и авторов рекомендаций ЕОК-2019), в которой оценка Са индекса рассматривается как часть клинической оценки, а не как исследование первой линии [25]. Позиция рекомендаций NICE CG95 заключается в целенаправленном исключении оценки Са индекса в качестве "привратника" перед проведением КТ-коронарографии. Причины такого подхода были следующими: 1) трудности планирования оценки Са индекса с коронарной КТ-коронарографией или без нее в системе здравоохранения с ограниченными возможностями КТ; 2) значительно более высокое лучевое воздействие у пациентов, нуждающихся в КТ-коронарографии после оценки Са индекса, по сравнению с КТ-коронарографией первой линии; и 3) возможность значительного стеноза мягких бляшек у отдельных пациентов со стенокардией, несмотря на нулевой Са индекс [24].

Несмотря на вышеприведенные рассуждения, прямое сопоставление стратегии NICE с диагностической стратегией ЕОК-2019, которая включала модель ЕОК-ПТВ и модель CACS-CL [17], показало, что последняя больше больных относила в группу низкого риска (34,49% и 63,97%, соответственно). Также по сравнению со стратегией NICE, стратегия ЕОК показала более сильную связь между группами риска и обструктивной ИБС (отношение рисков (ОР) 27,63 vs 3,57), MACE (ОР 4,24 vs 1,91), и улучшение реклассификации в 27,71% (p<0,0001) [26].

В недавнем исследовании проведена оценка влияния данных рекомендаций на диагностическое тестирование и исходы лечения при ИБС в Великобритании [27]. За период с 2012г по 2018г годовой прирост исследований по поводу ИБС на душу населения составил 4,8%. После рекомендаций CG95 отмечено повышение частоты КТ-коронарографии (exp[β]: 1,10; 95% ДИ: 1,03-1,18) с отсутствием изменений в визуализации перфузии миокарда и умеренным снижением инвазивной КАГ (exp[β]: 0,997; 95% ДИ: 0,993-1,00). Также отмечена тенденция между ростом КТ-коронарографии и снижением инвазивной КАГ по регионам (р=0,08). Рост КТ-коронарографии был связан со снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (р=0,045) и от ИБС (р=0,042), а также с тенденцией к снижению смертности от всех причин, р=0,07. В регионах с большей частотой использования КТ-коронарографии отмечено меньше госпитализаций по поводу ИМ и более быстрое снижение смертности от ИБС [27]. Результаты данного исследования заставляют с вниманием относиться к диагностическому подходу рекомендаций NICE CG95, поскольку его действенность подтверждена реальной клинической практикой.

Калькулятор PROMISE Minimal-Risk Tool

Результаты исследования PROMISE показали, что при обследовании больных с подозрением на ИБС большинство результатов функциональных тестов являются нормальными, и более чем у 95% этих пациентов не будет неблагоприятного клинического события в течение 2 лет наблюдения [12]. После этого было высказано предположение, что можно создать модель риска, основываясь на демографических и клинических данных, полезную для выявления пациентов, которые могут получить минимальную пользу или не получить никакой пользы от неинвазивного тестирования, для которых можно рассмотреть отсрочку тестирования [21]. В этом исследовании пациенты были отнесены к группе минимального риска, если им была проведена КТ-коронарография, давшая нормальные результаты, и если были соблюдены все следующие условия, определенные априори: (1) показатель кальция в коронарных артериях был равен 0 или не был получен; (2) отсутствие признаков атеросклероза; (3) общее качество исследования было диагностическим (т.е. достаточное качество данных для интерпретации); (4) функция ЛЖ была нормальной или не сообщалась; (5) аномалий движения стенок не было или о них не сообщалось; и (6) не было отмечено соответствующих сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, которые могли бы объяснить симптомы пациентов (например, расслоение аорты или легочная эмболия). Все пациенты с нормальными результатами КТ-коронарографии были включены в когорту минимального риска при отсутствии любого из следующих подтвержденных клинических событий в течение медианного 25-мес. периода наблюдения: смерть от всех причин, нефатальный ИМ, нестабильная стенокардия, госпитализация или реваскуляризация в течение всего периода наблюдения. В итоге был разработан калькулятор PROMISE Minimal-Risk Score (PMRS), направленный на выявление пациентов, у которых отказ от дальнейшего неинвазивного тестирования не приведет к ухудшению прогноза, в который вошли следующие факторы минимального риска: более молодой возраст, женский пол, этническая или расовая принадлежность, отсутствие семейного анамнеза, дислипидемии, артериальной гипертензии, сахарного диабета, курения в анамнезе, связи симптомов с физической или умственной нагрузкой, а также более высокий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности [21]. В последующем исследовании Rasmussen LD, et al. при ретроспективной оценке когорты из 13200 больных применение PMRS (при его значениях ≥34%) позволило правильно классифицировать одну треть пациентов с промежуточной ПТВ (5-15%) в группу с очень низкой распространенностью обструктивной ИБС и побочных эффектов [28]. Также разработчики калькулятора предполагали провести рандомизированное исследование для его валидизации, но пока этих данных не опубликовано. Тем не менее складывается впечатление, что данная шкала выглядит менее удобной, чем метод оценки клинической вероятности в RF-CL модели, представленный в виде таблицы (см. выше [17]).

Диагностический алгоритм при подозрении на ИБС в руководстве AHA/ACC 2021

В новом Руководстве Американской кардиологической ассоциации/Американского колледжа кардиологов (AHA/ACC) по оценке и диагностике боли в груди от 2021г [20] при оценке ПТВ предлагается не учитывать характеристику болевого синдрома в грудной клетке (ранее традиционно выделяли типичную стенокардию, атипичную стенокардию и некардиальную боль). Основанием для такого исключения было то, что эквивалентами стенокардии следует считать не только боль в груди, но и давление, стеснение или дискомфорт в груди, плечах, руках, шее, спине, верхней части живота или челюсти, а также одышку и усталость. Кроме того, такой подход должен был уменьшить путаницу в терминологии атипичной стенокардии. Соответственно, руководство 2021г предоставляет только стратифицированные по полу и возрасту "максимальные" оценки ПТВ для пациентов с болью в груди (аналогичные значениям ПТВ при типичной стенокардии в модели ЕОК-2019), но не предоставляет каких-либо сведений для оценок ПТВ, основанных на неклассических симптомах, а также наличии или отсутствии ФР. В рекомендациях AHA/ACC оценка коронарных артерий рекомендуется пациентам с ПТВ >15% и может быть рассмотрена при ПТВ ≤15% по клиническим показаниям. Для дополнительной клинической оценки предлагается использовать либо определение Са индекса, либо проведение ЭКГ стресс-теста [20]. В целом данный алгоритм выглядит упрощенной и ухудшенной копией алгоритма ЕОК-2019. Действительно, при сопоставлении этих алгоритмов отмечено, что в отличие от реальной распространенности обструктивной ИБС, равной 8,0%, медиана прогнозируемой распространенности в алгоритме ПТВ AHA/ACC составила 16%, в модели ПТВ-ЕОК-2019 — 11%, тогда как в модели RF-CL — 5% [29].

Скрининговая оценка Са индекса

В ряде проведенных ранее исследований было показано, что Са индекс, равный нулю, ассоциирован с низкой вероятностью обструктивной ИБС и частотой клинических событий [30-32]. Так, по данным крупного норвежского регистра, у симптомных пациентов наличие Cа индекса, равного нулю, позволило правильно исключать обструктивную ИБС и ИБС высокого риска в 98,2% и 99,4% случаев [33]. Поэтому больных с Са индексом =0 предложено относить к пациентам низкого риска, а больных с Cа индексом >0 — к группе высокого риска [34]. Тем не менее в клинической практике перспективы такого подхода пока остаются неясными. Причина в том, что при возрасте больных моложе 40-45 лет нулевой показатель Cа индекса не позволяет надежно исключить обструктивную ИБС из-за более высокой распространенности некальцифицированных бляшек [32][33]. Кроме того, исследование Feuchtner G, et al. [35] показало, что у больных с симптомами ИБС при Са индексе, равном нулю, частота обструктивного поражения была очень низкой (0,61%). У большинства больных ИБС (96,1%) выявлена необструктивная ИБС, и половина из них имели бляшки высоко риска, что подчеркивало важность количественного анализа бляшек [35]. То есть Са индекс, равный нулю, не исключает необструктивную ИБС и не выявляет пациентов, которым показаны первичные профилактические меры.

Модель A-CL

Данная модель предложена Larsen BS, et al. [19], она основана на дополнении известной модели RF-CL [17] показателями фонокардиографии, полученными при использовании портативного прибора Acarix CADScor®System (а именно, SampEn, S14 и S121) [19]. Добавление данных признаков к модели RF-CL позволило несколько улучшить способность в выявлении обструктивной ИБС: выше специфичность (48,6% для A-CL vs 41,5%; р<0,05) и несколько выше площадь под ROC-кривой (79,5% для A-CL и 76,7% для RF-CL; р>0,05) при той же чувствительности (84,9%), что и у модели RF-CL [19]. Если оценивать данную модель в целом, то перспективы ее использования в клинической практике сомнительны: требуется дополнительное приобретение прибора, имеются высокие требования к качеству записи фонокардиограммы, что ограничивает использование данной методики. Кроме того, дополнительный диагностические возможности данной модели выглядят достаточно скромными.

Наличие такого количества возможных диагностических стратегий в выявлении обструктивной ИБС может запутать практического врача, поэтому возникает необходимость сопоставления их эффективности. С учетом небольшого числа больных с обструктивным поражением коронарных артерий из общей когорты обследуемых, наиболее востребованной в настоящее время становится стратегия по выявлению больных низкого риска, у которых можно безопасно отказаться от дальнейшего тестирования (т.е. "отсрочка кардиотестирования"). В этом плане наиболее интересно исследование Zhou J, et al. [36], в котором они провели прямое сопоставление пяти диагностических стратегий у стабильных больных с болями в грудной клетке, подвергнутых КТ-коронарографии. Помимо упомянутых выше алгоритмов (NICE CG95, PROMISE, стратегия скрининга Са индекса =CACS) авторы оценивали еще два, основанных на рекомендациях ЕОК-2019. В первом случае при промежуточной ПТВ (5-15%) они клиническую вероятность рассчитывали по калькулятору CAD (Consortium extended model) с включением как клинических факторов, так и значений Са индекса [37]. Во втором случае они использовали модель CACS-CL, предложенную Winther S, et al., но применяли ее не только для больных с промежуточной ПТВ, как в оригинальной модели [17], но во всей когорте обследованных больных. При значениях CACS-CL <15% больных относили к группе низкого риска. Исследуемые конечные точки включали комбинацию сердечной смерти и несмертельного ИМ, вторичной конечной точкой было выявление обструктивной ИБС при КТ-коронарографии. Авторы продемонстрировали, что при всех изученных диагностических стратегиях выделенные группы низкого риска характеризовались меньшим количеством обструктивной ИБС, MACE и последующих КАГ и процедур реваскуляризации, чем группы высокого риска.

Стратегии NICE, PROMISE, ЕОК, CACS и CACS-CL отнесли часть (22,63%, 29,21%, 41,84%, 46,76% и 51,41%, соответственно) пациентов к группам низкого риска. По сравнению со стратегиями NICE, PROMISE, ЕОК и CACS, стратегия CACS-CL имела более сильную связь между группами риска и обструктивной ИБС (ОР: 16,00 vs 2,93, 5,53, 7,94 и 10,39, соответственно), МАСЕ (ОР: 6,83 vs 1,90, 2,94, 4,23 и 5,13, соответственно) и интенсивным последующем лечением [36]. В заключении авторы отмечают, что по сравнению со стратегиями, ориентированными на симптомы и основанными только на ПТВ, стратегии на основе Са индекса, особенно, в сочетании Cа индекса с ПТВ и клиническими данными имеют больший потенциал для эффективного выявления пациентов с низким риском обструктивной ИБС. Тем не менее в будущем необходимы исследования экономической эффективности этих стратегий для отсрочки дальнейшего исследования сердца у пациентов со стабильной болью в груди, потенциально связанной с обструктивной ИБС [36].

При рассмотрении данного исследования невольно возникает путаница. Zhou J, et al. называют свою модель так же как в оригинальном исследовании Winther S, et al. [17] — CACS-CL, используя предложенную ими номограмму, включающую оценку ПТВ, ФР и значения Са индекса. Однако Winther S, et al. предлагают использовать только у больных с промежуточной ПТВ и относят пациентов к группе низкого риска при значениях клинической вероятности в модели CACS-CL <5%, в то время как Zhou J, et al. относят больных к группе риска при CACS-CL <15% и оценивают Са индекс у всех больных независимо от исходной ПТВ. Хотелось бы, чтобы авторы исследований подходили бы более ответственно к названиям моделей, используемым ими, чтобы не дезориентировать читателей.

Кроме того, обращает на себя внимание, что в модели ЕОК-2019 оценки клинической вероятности обструктивной ИБС с использованием Са индекса Zhou J, et al. использовали не современную модель [17], а методику, предложенную еще в CAD 2012г [37] и не вошедшую в рекомендации 2019г. Поэтому вполне закономерен вопрос — не окажется ли модель клинической вероятности CACS-CL по Winther более эффективной, чем модель CACS-CL по Zhou [38]? Получить ответ на данный вопрос попробовали в недавно опубликованной работе [39], в которой сопоставили эти модели. Авторы показали, что модель CACS-CL по Zhou обеспечивает более надежную оценку клинической вероятности обструктивной ИБС, чем модель CACS-CL по Winther, с большей AUC (0,838 по сравнению с 0,735, p<0,0001) и меньшим расхождением между наблюдаемой и прогнозируемой вероятностью. Также стратегия CACS-CL по Zhou показала улучшение реклассификации в различные группы риска по сравнению со стратегией CACS-CL по Winther (19%, p<0,0001) и более сильную связь с серьезными неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями [39]. К сожалению, дизайн данного исследования имел ограничения, поскольку в группу низкого риска в модели CACS-CL по Winther авторы статьи относили пациентов со значениями CACS-CL <15%, а не <5%, как предлагали авторы модели [17][38].

Тем не менее основным ограничением предлагаемого гибридного подхода (с оценкой Са индекса и клинических факторов по стратегии CACS-CL по Winther) является клиническая осуществимость. Этот подход требует следующего: 1) оценка ПТВ-ЕОК-2019; 2) когда ПТВ составляет от 5% до 15% — проведение КТ для оценки Са индекса; 3) повторная оценка ФР пациента с расчетом нового значения клинической вероятности; и 4) диагностическое тестирование при наличии показаний [38]. В данном случае возможны два решения — либо использовать простую табличную модель взвешенной по ФР клинической вероятности (RF-CL) и при наличии значений Са индекса применять модель CACS-CL [38], либо ориентироваться на стратегию CACS-CL по Zhou и проводить оценку Са индекса по всей когорте пациентов [36][39].

Действительно, наличие множества шкал оценки риска обструктивной ИБС может невольно затруднить принятие решения о необходимости обследования больного. Низкая распространенность обструктивной ИБС в исследованиях последних лет [16][40] также ставит под сомнение процесс принятия клинических решений, основанный на использовании моделей клинического риска в сочетании с неинвазивным тестированием. Поэтому авторы исследования попытались сопоставить точность различных моделей риска по сравнению с оценкой опытного клинициста для прогнозирования обструктивной ИБС у пациентов со стабильной болью в груди, направленных на плановую КАГ. Авторы оценили ПТВ ИБС с использованием следующих моделей риска: Diamond-Forrester (исходная и обновленная), клиническая оценка Duke, ACC/AHA-2012, консорциум ИБС (базовая и клиническая) и PROMISE minimal risk score. Обструктивная ИБС определялась как стеноз эпикардиальных коронарных артерий >80% при визуальной оценке или фракционный резерв кровотока <0,80 при промежуточных поражениях (30-80%). Обструктивная ИБС была обнаружена у 31 пациента (21%). Площадь под кривой (AUC) для всех моделей прогнозирования клинического риска (кроме клинической шкалы Duke, AUC 0,73, р=0,07) была значительно ниже по сравнению с оценкой врача (AUC 0,51-0,65 vs 0,81, соответственно, р<0,01) [23]. Данное исследование имеет существенные ограничения (небольшой размер выборки, участие одного клинициста в оценке пациентов), но самое главное — применение устаревших методов оценки ПТВ. Среди рассмотренных выше современных алгоритмов применялся только PROMISE minimal risk score, который при сравнении с другими шкалами оценки риска наличия обструктивной ИБС оказался менее эффективным [36].

В основе предлагаемого диагностического подхода — многоцентровые исследования, которые продемонстрировали высокую диагностическую эффективность КТ-коронарографии для исключения обструктивной ИБС на 99-100%, и это не приводило к неблагоприятным исходам. Поэтому была выдвинута концепция использования КТ-коронарографии в качестве "привратника", который более точно отбирает пациентов для инвазивной КАГ [41]. Целью исследования CONSERVE было сопоставить сердечно-сосудистые исходы стратегии селективного направления, в которой КТ-коронарография выполнялась до КАГ, со стратегией прямого направления больных на КАГ. Было показано, что 77% пациентов, изначально направленных на КАГ, избегали инвазивного обследования при проведении КТ-коронарографии, без каких-либо различий в клинических исходах (частота MACE была аналогичной при двух диагностических стратегиях — по 4,6%) по сравнению с пациентами, непосредственно направленными на КАГ [42].

В 2022г опубликованы результаты рандомизированного исследования DISCHARGE, в котором сравнивали КТ-коронарографию и инвазивную КАГ в качестве начальной стратегии визуализации у больных пациентов со стабильной болью в груди с промежуточной вероятностью обструктивной ИБС и которые были направлены на КАГ в один из 26 европейских центров. При наблюдении в течение 3,5 лет серьезные неблагоприятные сердечно-сосудистые события (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ или нефатальный инсульт) произошли у 2,1% больных в группе КТ-коронарографии и у 3,0% — в группе КАГ (ОР 0,70; 95% ДИ: 0,46-1,07; р=0,10). Не отличались группы и по наличию стенокардии в течение последних 4 нед. наблюдения. В то же время частота серьезных осложнений, связанных с процедурой, была ниже при начальной стратегии КТ-коронарографии (ОР 0,26, 95% ДИ: 0,13-0,55) [43].

В небольшом одноцентровом исследовании проверялась гипотеза о том, что у пациентов с подозрением на стабильную ИБС и положительные результатами при неинвазивных функциональных тестах (признаки умеренной ишемии), которые направляются на КАГ, стратегия, которая систематически включает последовательное выполнение КТ-коронарографии, повысит диагностические и реваскуляризационные результаты КАГ по сравнению с традиционной стратегией [44]. Общая распространенность обструктивной ИБС составила 37,7%, в группе КТ-коронарографии врачи отказались от проведения инвазивной КАГ у 72,2% больных. Для тех, кто подвергался КАГ, выявление обструктивных поражений (84,4% vs 41,7%, p<0,001) и частота реваскуляризации (71,9% vs 38,8%, p=0,001) были значительно выше в группе с предварительной КТ-коронарографией по сравнению со стандартной КАГ, проведенной после неинвазивных тестов. Среднее кумулятивное облучение было значительно ниже в группе КАГ после КТ-коронарографии, чем в группе КАГ после неинвазивных тестов (12±9 vs 16±10 мЗв, соответственно, p=0,024). Не было никаких существенных различий в частоте первичных конечных точек между стратегиями при наблюдении в течение года (p=0,439). Действительно, авторам удалось показать, что у пациентов с подозрением на ИБС и аномальными тестами на ишемию от легкой до умеренной степени диагностическая стратегия, включающая КТ-коронарографию в качестве привратника, безопасна и эффективна и значительно улучшает результаты диагностики и реваскуляризации КАГ [44].

На следующем этапе предложено проводить централизованную сортировку пациентов с подозрением на ИБС, направленных на проведение амбулаторной КАГ. Часть из них были направлены на КТ-коронарографию в качестве диагностического теста первого шага. Этот новый процесс сортировки привел к снижению более чем на 70% числа проведенных КАГ в данной группе. Диагностическая ценность плановой КАГ в выявлении обструктивной ИБС в этой популяции увеличилась с 27% до внедрения до 67% после внедрения процесса сортировки [45].

Тем не менее, несмотря на эти многообещающие данные, в практической деятельности необходимо учитывать ограничения методики КТ-коронарографии. Основываясь на доступных технологиях, КТ-коронарография не может быть рекомендована в ситуациях, которые могут ухудшить качество изображения, таких как обширная кальцификация коронарных артерий, нерегулярный сердечный ритм, значительное ожирение, неспособность сотрудничать с командами задержки дыхания.

Реальная клиническая практика в регистре EURECA показала эффективность нового диагностического алгоритма ЕОК-2019 в повышении частоты выявления обструктивной ИБС у стабильных больных. В последнее время разработаны более точные модели оценки клинической вероятности обструктивной ИБС (модели RF-CL и CACS-CL), однако пока их валидизация проводилась в ретроспективных исследованиях. Клинические исходы в результате применения любой модели оценки ПТВ и клинической вероятности немногочисленны и требуют дальнейшего изучения. Кроме того, для оценки риска пациентов с подозрением на обструктивную ИБС необходимо подтвердить экономическую эффективность стратегии CACS-CL, которая, очевидно, увеличивает использование оценки Са индекса коронарных артерий при КТ. Перспективным также выглядит использование КТ-коронарографии как первого теста среди больных, отобранных для проведения инвазивной КАГ, однако требуются уточнения клинических перспектив такого подхода, с учетом ограничений данной методики.

Отношения и деятельность: автор заявляет об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

1 Recent-onset chest pain of suspected cardiac origin: assessment and diagnosis. National Institute for Health and Care Excellence. Accessed May 25, 2023. https://www.nice.org.uk/guidance/cg95.