Критерии включения: ФВ ЛЖ ≤40%, ДЖ (ферритин <100 нг/мл или ферритин 100-299 нг/мл при коэффициенте насыщения трансферрина железом <20%), уровень гемоглобина от 100 до 140 г/л, масса тела >70 кг, получение оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ) в рекомендуемых дозах в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов и Российского общества кардиологов [10][13]. Медиана возраста 67±11,7 лет, 83% — мужчины, медиана ФВ ЛЖ 29%, медиана N-концевого промозгового натрийуретического пептида 315 нг/мл. Пациенты были рандомизированы методом конвертов. Первую группу составили 19 пациентов, получивших терапию 1500 мг ЖКМ внутривенно за 2 введения с интервалом в одну неделю между инъекциями в дополнение к ОМТ. Контрольную группу составили 16 пациентов, получавших ОМТ без назначения ЖКМ.

Критерии невключения: гиперчувствительность к любому веществу в составе ЖКМ, приобретённое перенасыщение железом или гемотрансфузия в анамнезе, острый инфаркт миокарда в течение 180 дней до включения в исследование, тяжёлые пороки клапанов сердца, цирроз печени.

Всем пациентам выполнено стандартное физическое, лабораторное и инструментальное обследование при поступлении. Дополнительно определяли уровень гемоглобина, ферритина, коэффициента насыщения трансферрина железом и железа сыворотки при включении в исследование и через 3 мес.

Трансторакальное ЭхоКГ исследование в двух- и трёхмерном режимах проводили на аппарате GE VIVID E90 (GE Healthcare, США) с дальнейшей постобработкой при помощи рабочей станции EchoPacTM (GE Healthcare, США).

При стандартном ЭхоКГ исследовании при рандомизации и через 3 мес. в двухмерном режиме измеряли индексированный объём левого предсердия, скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ (пик Е), в режиме тканевого допплера, скорость септального раннедиастолического пика E`, скорость латерального раннедиастолического пика E`, максимальную скорость трикуспидальной регургитации. ФВ ЛЖ определяли в двухмерном режиме по методу Симпсона. Измеряли систолическую экскурсию митрального и трикуспидального кольца в М-режиме (MAPSE, TAPSE).

Для расчета показателей миокардиальной работы оценивали глобальную продольную систолическую деформацию с помощью методики speckle-tracking ЭхоКГ, определяли моменты открытия и закрытия митрального и аортального клапанов с помощью импульсноволнового допплера или визуально из трехкамерной верхушечной позиции. Перед проведением ЭхоКГ измеряли артериальное давление сфигмоманометром на плечевой артерии. С помощью методики построения кривых давление-деформация, входящей в программный пакет EchoPAC (GEHealthcare, США), рассчитывали следующие показатели миокардиальной работы ЛЖ (рис. 1):

Для оценки показателей GLS, GCS, глобальной площади деформации (GAS), Twist и Torsion выполнялась регистрация трехмерных изображений с использованием матричного датчика 4V-D с частотой 25-50 кадр/с из апикальной четырехкамерной позиции с задержкой дыхания на выдохе. Далее проводился количественный анализ трехмерных изображений на рабочей станции EchoPacTM (GE Healthcare, США) с использованием программы 4DAutoLVQ.

GLS отражает процент укорочения волокон продольного слоя миокарда ЛЖ, GCS и GRS, соответственно. GAS — это параметр, который объединяет продольные и циркулярные деформации, он обратно пропорционален GRS (систолическое утолщение и диастолическое истончение). Twist определяется как разница между апикальной и базальной ротацией в градусах, а Torsion — как Twist, деленный на размер длинной оси ЛЖ (градус/см).

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом Медицинского института РУДН. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.

Статистическая обработка данных проводилась при помощи программ IBM SPSS Statistics 26.0 и MedCalc v16.4. Проверка на нормальность распределения выполнялась с помощью W-теста Шапиро-Уилка. Для оценки значимости различий количественных переменных между группами в случае нормального распределения использовался t-критерий Стьюдента, приведены средние значения и стандартное отклонение (m±SD); если данные не соответствовали нормальному распределению, использовался непараметрический критерий Манна-Уитни, приведены медианы и квартили (Me (IQR)). Для связанных выборок был использован непараметрический W-критерий Уилкоксона (ненормальное распределение) и Т-критерий Стьюдента для связанных выборок (нормальное распределение). Для оценки значимости различий между качественными признаками были построены таблицы сопряженности и рассчитан χ2 Пирсона или точный критерий Фишера. При корреляционном анализе был рассчитан коэффициент корреляции Спирмена для ненормального распределения и коэффициент Пирсона для нормального. Методом логистической регрессии было рассчитано отношение шансов для выявления факторов риска. На основании полученных данных построены графики Forest Plot. Значение p<0,05 считали статистически достоверным.

Клинико-демографическая характеристика обследованных пациентов представлена в таблице 1.

Изначально пациенты в группах достоверно не отличались по изучаемым ЭхоКГ параметрам (табл. 2).

При повторном исследовании через 3 мес. в группе ЖКМ отмечено значимое увеличение показателей ФВ ЛЖ, MAPSE, GLS, Twist, Torsion, GWI, GCW, GWE по сравнению с исходными значениями (табл. 3). В группе ОМТ значимых изменений изучаемых параметров выявлено не было.

По данным, полученным методом однофакторной логистической регрессии, установлено, что приём ЖКМ достоверно ассоциирован с улучшением систолической функции ЛЖ и неинвазивных параметров миокардиальной работы (табл. 4, рис. 1).

За 3 мес. наблюдения у пациентов в обеих группах не было выявлено нежелательных побочных явлений, связанных с приёмом препаратов железа, а также не было зафиксировано ухудшения течения СН.

В нашем исследовании у пациентов с ХСНнФВ и ДЖ на фоне лечения ЖКМ выявлено достоверное улучшение систолической функции ЛЖ, показателей деформации миокарда, параметра, связывающего систолическую и диастолическую функции ЛЖ — Twist и Torsion, и неинвазивных показателей миокардиальной работы. В группе ОМТ не было выявлено достоверных изменений изучаемых параметров. Ранее было продемонстрировано улучшение ФВ ЛЖ у пациентов с ХСНнФВ и ДЖ, принимавших ЖКМ (n=565) [12]. Данные об увеличении GLS у пациентов с ХСНнФВ и ДЖ после назначения ЖКМ были опубликованы в тезисе на конгрессе ESC 2022 (C. Benavent Garcia, FER-STRAIN STUDY). Данных по Twist и неинвазивным показателям миокардиальной работы мы не нашли в отечественной и мировой литературе.

Повышение Twist и Torsion имеют большую значимость. Они одновременно показывают, насколько скрутился ЛЖ в систолу, и косвенно — сколько кинетической энергии он накопил. Эта энергия в результате раскручивания в начале диастолы приводит к формированию в полости ЛЖ отрицательного давления и возникновению эффекта "присасывания". Чем сильнее скручивание ЛЖ, тем более выражен этот эффект в диастолу [15].

Преимуществом неинвазивных индексов миокардиальной работы является наличие поправки на постнагрузку (уровень систолического артериального давления) при вычислении. Могут иметь место ситуации, при которых, например, более высокий уровень постнагрузки при повторном исследовании у одного пациента приведёт к меньшим значениям ФВ ЛЖ и GLS. Неинвазивные индексы миокардиальной работы в данной ситуации учтут изменившиеся условия постнагрузки и позволят оценить "истинную" контрактильность миокарда. Известно, что неинвазивные индексы миокардиальной работы сильно коррелируют со значениями миокардиальной работы, полученными по инвазивной методике [6]. Ранее был опубликован ряд работ, в которых изучалось прогностическое значение неинвазивных индексов миокардиальной работы [16-18].

Железо является важными компонентом биохимических реакций, происходящих во всех клетках. При понижении его содержания в организме первыми страдают наиболее функционально активные клетки. В частности, считается, что ДЖ приводит к снижению функционирования кислородсвязывающего белка скелетных мышц и мышцы сердца — миоглобина, а также необходимого компонента дыхательной цепи — цитохрома С [19]. В сердце человека, экспериментально лишенного железа, развивается систолическая и диастолическая дисфункция, которая сопровождается дисфункцией митохондрий в кардиомиоцитах [20]. Таким образом, ДЖ напрямую влияет на функцию кардиомиоцитов человека, нарушая митохондриальное дыхание, снижая истинную контрактильность миокарда и нарушая процессы его расслабления. Восстановление уровня внутриклеточного железа может обратить эти эффекты вспять [21].

В нашей работе мы не столкнулись с ситуацией, когда значительное повышение систолического артериального давления маскирует эффект лечения ЖКМ, но такие ситуации возможны. Поэтому целесообразно использовать неинвазивные индексы миокардиальной работы для оценки эффективности лечения ЖКМ как наиболее чувствительные из существующих на данный момент методов ЭхоКГ.

Ограничения исследования. Ограничения нашего исследования связаны с небольшой выборкой пациентов, отсутствием слепой рандомизации и использования плацебо. Очевидна необходимость крупного рандомизированного клинического исследования, в котором бы изучали эффективность ЖКМ в отношении улучшения систолической функции ЛЖ, включая неинвазивные индексы миокардиальной работы.

У пациентов с ХСНнФВ и ДЖ, получавших ЖКМ, было выявлено достоверное увеличение показателей систолической функции ЛЖ и неинвазивных показателей миокардиальной работы по сравнению с контрольной группой.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.