При подготовке литературного обзора использованы научные публикации российских и зарубежных библиотечных баз данных PubMed, eLibrary с использованием для поиска ключевых слов: инфаркт миокарда, осложнения, аневризма левого желудочка, маркеры, прогнозирование, myocardial infarction, left ventricular aneurysm, markers. Изучались работы, опубликованные с 1990 по 2022гг. Такой углубленный литературный поиск обусловлен ограниченным количеством работ, посвященных изучению вопроса формирования ПАЛЖ. В обзоре представлены работы, посвященные изучению формирования ПАЛЖ и патологического ремоделирования ЛЖ после ИМ. В последние два десятилетия активно изучаются маркеры патологического постинфарктного ремоделирования ЛЖ, некоторые из них с успехом могут быть использованы для прогнозирования ПАЛЖ.

ПАЛЖ чаще формируется у лиц старше 65 лет, не имеющих предшествующего ишемического анамнеза или перенесших ИМ в прошлом, с длительным болевым синдромом, поздно поступивших в стационар, преимущественно у женщин [4][11][12].

Широкое распространение реперфузионной терапии привело к снижению частоты формирования ПАЛЖ. Так, Hirai T, et al. (1989) и Tikiz H, et al. (2001) показали, что неэффективная тромболитическая терапия и отсутствие коллатерального кровообращения в инфаркт-зависимой артерии увеличивает вероятность развития ПАЛЖ [13][14], так же как и проведение только тромболизиса без последующего чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и неэффективное ЧКВ с кровотоком в инфаркт-связанной артерии по шкале TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) 0-I. Окклюзия передней межжелудочковой артерии (ПМЖА), стеноз проксимального отдела ПМЖА, многососудистое поражение коронарного русла, совместная окклюзия ПМЖА и правой коронарной артерии, высокий индекс по шкале SYNTAX (Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery) также повышают риск формирования ПАЛЖ [5]. В работе Yu P, et al. (2022) больные с ПАЛЖ имели более высокие уровни высокочувствительного тропонина I (TnI) и мозгового натрийуретического пептида (BNP), чаще отмечалось поражение ПМЖА, расстояние от окклюзии/стеноза до устья пораженной артерии было значительно короче у пациентов с ПАЛЖ, тогда как длина кривой от окклюзии до ее дистального отдела была намного больше [15].

У большинства больных с ИМ имеется увеличение уровня лейкоцитов, степень лейкоцитоза является независимым прогностическим фактором развития СН и кардиогенного шока [16]. В работе Sun W, et al. (2015) было показано, что высокое систолическое артериальное давление, синусовая тахикардия и количество лейкоцитов >10000 в мкл у больных с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (ЭКГ) по передней стенке ЛЖ, окклюзией ПМЖА, стенозом двух или трех сосудов являлись независимыми факторами риска ПАЛЖ у больных с ИМ [17]. Wang Z, et al. (2018) показали, что увеличение количества тромбоцитов на 10×109/л, при пороговом значении >197×109/л через 12 ч после первичного ЧКВ наряду с пиком TnI и сниженной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ были независимыми предикторами ПАЛЖ [18].

Наряду с приведенными выше ангиографическими критериями низкая ФВ ЛЖ, нарушение локальной сократимости сегментов передней стенки ЛЖ, области верхушки, наличие QS-зубцов на исходной ЭКГ и сохраняющийся стойкий подъем сегмента ST на ЭКГ называются предикторами формирования ПАЛЖ [12]. Обращает на себя внимание высокий процент (в 86% случаев) сохраняющегося подъема сегмента ST при диагностированной ПАЛЖ при проведении вентрикулографии [11].

Несомненно, что некроз, воспаление, фиброз и патологическое ремоделирование играют основную роль в развитии ПАЛЖ. Усиленный воспалительный ответ после ИМ связан с разрывом миокарда, образованием ПАЛЖ и прогрессированием ремоделирования ЛЖ [19]. Анализируя биомаркеры воспаления, можно выделить следующие наиболее значимые в ремоделировании ЛЖ и формировании ПАЛЖ.

С-реактивный белок (СРБ) — это воспалительный белок острой фазы, его уровень повышен при ИМ и достигает пика через 72 ч после реперфузии. Исследования показали, что уровень СРБ предсказывает исход и ремоделирование ЛЖ после ИМ, установлена прямая корреляционная связь СРБ с уровнем BNP, размером ИМ и ФВ ЛЖ [20][21].

N-концевой промозговой натрийуретический пептид (NT-proBNP) синтезируется и высвобождается преимущественно из миокарда желудочков в ответ на растяжение, ишемию и повреждение кардиомиоцитов. Концентрации NT-proBNP увеличиваются в течение первых 24 ч после ИМ, а повышенный уровень в острую стадию ИМ указывает на риск дисфункции ЛЖ, СН и смерти [5][22][23]. По данным Selebi S, et al. (2019) уровень NT-proBNP >400 пг/мл при поступлении был независимым предиктором формирования ПАЛЖ [5].

Фактор дифференцировки роста (GDF-15) — определяется как биомаркер воспаления и окислительного стресса, высоко экспрессируется в миокарде и эндотелиальных клетках при сердечно-сосудистых заболеваниях [24][25]. Исследования показали, что GDF-15 защищает миокард от ишемии и реперфузионного повреждения [26]. Повышение уровня GDF-15 у больных с ИМ указывает на неблагоприятное ремоделирование миокарда и увеличение риска смерти [25], однако связи с развитием ПАЛЖ в этих работах не установлено.

В последнее время обсуждается значение стимулирующего фактора роста (sST2) как маркера миокардиального фиброза и раннего ремоделирования миокарда [27]. При повреждении миокардиоцитов происходит резкое увеличение уровня sST2 в сыворотке крови, что приводит к гибели клеток, развитию последующего фиброза, снижению ФВ и прогрессированию СН. При ИМ sST2 достигает максимального уровня через 12 ч от начала ишемии. По мнению некоторых авторов, определение sST2 позволяет прогнозировать развитие ремоделирования ЛЖ с большей чувствительностью и специфичностью по сравнению с NT-proBNP [28][29]. Повышенный уровень sST2 также указывает на большую зону некроза, наличие микрососудистой обструкции, многососудистое поражение [30]. Таким образом, определение sST2 дополняет диагностическую и прогностическую ценность традиционных натрийуретических пептидов и высокочувствительных тропонинов и является независимым предиктором смерти и СН у пациентов кардиологического профиля [31][32]. Определение sST2 у больных ИМ может иметь перспективное значение для прогнозирования развития ПАЛЖ и тяжелой СН.

В 1-е сутки развития ИМ среди других биомаркеров отмечается существенное повышение уровня интерлейкина-1β (IL-1β), интерлейкина-6 (IL-6) и фактора некроза опухоли-альфа (TNF-α), степень активации которых зависит от размеров повреждения миокарда, характера осложнений, и связано с ремоделированием ЛЖ [33][34]. Повышение активности IL-1 посредством измерения уровень IL-1Ra у пациентов с ИМ является предиктором неблагоприятного ремоделирования ЛЖ и смерти [34]. Tiller C, еt al. (2022) показали, что высокая концентрация IL-6 на 2-й день после ИМ указывала на больший размер зоны некроза, тяжелое реперфузионное повреждение миокарда, высокую вероятность патологического ремоделирования ЛЖ [35].

В 2017г были опубликованы результаты исследования CANTOS (Canakinumab Antiinflammatory Thrombosis Outcomes Study), показавшие достоверно снижение риска повторных сердечно-сосудистых событий у пациентов после ИМ при применении канакинумаба — селективного ингибитора IL-1β, при отсутствии влияния на выживаемость пациентов [36]. Блокада IL-1 с помощью анакинры и IL-6 с помощью тоцилизумаба ингибирует повышение уровня СРБ у пациентов с ИМ, что приводит к ограничению зоны инфаркта и снижению степени микрососудистой обструкции [37][38], что может иметь положительное клиническое значение и требует дальнейшего изучения.

TNF-α является провоспалительным цитокином. Значения TNF-α в сыворотке коррелируют с ремоделированием ЛЖ и размером ИМ, однако относительное увеличение растворимых рецепторов TNF-α типов 1 и 2 в первые 24 ч были связаны с размером ИМ и дисфункцией ЛЖ через 4 мес. после ИМ [39].

Восстановление миокарда после перенесенного ИМ происходит вследствие единых процессов синтеза и деградации соединительной ткани, состоящей из клеточных элементов и коллагеновой сети. Так, деградация коллагеновых волокон осуществляется под воздействием ферментов матриксных металлопротеиназ (ММP), которые ингибируются специфическими тканевыми ингибиторами металлопротеиназ [40]. Увеличение концентрации IL-1β и TNF-α при ИМ активирует ММP, что приводит к расщеплению молекул коллагена и повреждению внеклеточного матрикса и лежит в основе раннего постинфарктного ремоделирования миокарда [41]. Сыволап В. Д. и др. (2013) в своей работе выявили прямую корреляционную связь между повышением уровня ММP-9 и формированием ПАЛЖ [42]. Эти данные согласуются с работой Путятина А. Н. и др. (2017), которые отмечают, что у мужчин при развитии ПАЛЖ на 10-е сутки заболевания увеличивается концентрация ММP-9 по сравнению с аналогичными показателями группы пациентов без аневризмы [43], что свидетельствует о существенной роли ММP-9 в формировании ПАЛЖ. Однако по данным Труфанова К. В. и др. (2012) активность ММP-9 не показала значимого влияния на раннее ремоделирование ЛЖ после ИМ [44].

Определение других изоферментов ММР, например, уровня МMP-2, показало, что его повышение отмечается уже в первые 20 мин начала ишемии. По данным Nilsson L, et al. (2012), повышенный уровень ММP-2 при поступлении был связан с большей зоной некроза при ИМ и указывал на дисфункцию ЛЖ, однако достоверной связи МMP-9 с ремоделированием ЛЖ получено не было [45].

Пропротеиновая конвертаза субтилизин/кексин типа 9 (PCSK9) — сравнительно новый биомаркер в кардиологии. Усиливая деградацию рецепторов липопротеидов низкой плотности, PCSK9 приводит к повышению уровня атерогенных липопротеидов низкой плотности, развитию и прогрессированию атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний. При ишемии PCSK9 активирует более выраженную секрецию провоспалительных цитокинов: TNF-α, IL-6 и IL-1β макрофагами [46], а длительное высвобождение PCSK9 во время ишемии и реперфузии вызывает гибель кардиомиоцитов и их дисфункцию [47]. Almontashiri N, et al. (2014) обнаружили, что у пациентов с ИМ концентрация PCSK9 выше, чем у пациентов с ишемической болезнью сердца, но без ИМ [48], а Minana G, et al. (2020) установили связь между повышенными концентрациями PCSK9 при ИМ и более низким показателем ФВ ЛЖ через 6 мес. после ИМ [49]. Клинические данные подтверждают, что ингибирование PCSK9 связано со снижением частоты ИМ, инсульта и коронарной реваскуляризации. Исследования показали, что добавление эволокумаба к терапии статинами приводит к снижению риска развития ИМ 1 типа, а также 4а и 2 типов [50][51]. В настоящее время данные о влиянии ингибирования PCSK9 на течение ИМ ограниченны и требуют дальнейшего изучения.

Исследования последних десятилетий обсуждают роль микроРНК (miRNAs, miR) в развитии ИМ и ремоделировании ЛЖ. miRNAs представляют собой малые одноцепочечные РНК длиной 19-22 нуклеотида, регулирующие экспрессию генов и тем самым оказывающие влияние на течение физиологических и патологических процессов в организме. Специфическими для миокарда являются miR-1, miR-133a, miR-208a/b и miR-499 [52]. Комбинация сердечных miR-1, 133, 208 и 499 способствует кардиальному перепрограммированию фибробластов в кардиомиоцитоподобные клетки in vitro, miR-208a и miR-133a предотвращают миокардиальный фиброз [52][53], а miR-21 и miR-22 наоборот способствуют миокардиальному фиброзу, за счет увеличения пролиферации сердечных фибробластов [54]. Баланс между профибротическими и антифибротическими miRNAs определяет восстановление и ремоделирование миокарда ЛЖ после инфаркта.

Таким образом, в настоящее время отсутствуют однозначные данные как о частоте ПАЛЖ, так и о предикторах ее формирования. Ни один из изучаемых маркеров не показал свою 100% связь с формированием ПАЛЖ. Некоторые из представленных биохимических показателей доступны в повседневной практике — маркеры повреждения миокарда, СРБ, NT-proBNP, IL-1, другие анализируются исключительно в исследовательских целях — TNF-α, PCSK9, ST2, ММP, тканевые ингибиторы металлопротеиназ и определение их в рутинной практике недоступно из-за высокой стоимости. Перспективным является определение наиболее значимых маркеров, их комбинации между собой и с клиническими характеристиками пациента с использованием комплексного подхода для установления критериев раннего формирования ПАЛЖ с целью выявления пациентов, имеющих высокий риск развития ПАЛЖ, что является необходимым для разработки мероприятий по возможной профилактике ПАЛЖ, раннему лечению и реабилитации данной категории больных.

В связи с вышесказанным, представляется актуальным планирование и проведение проспективного регистрового исследования пациентов, госпитализированных в кардиологический стационар по поводу ИМ с подъемом сегмента SТ и/или формированием зубца Q на ЭКГ в сроки до 24 ч от начала болевого синдрома, при условии подписания добровольного информированное согласия на участие в исследовании. Критерием исключения будет являться не подписание формы информированного согласия. У пациентов будут оценены клинико-демографические, анамнестические, лабораторно- инструментальные данные (время от начала болевого синдрома до поступления, длительность болевого синдрома, возрастные и гендерные различия, вредные привычки, сопутствующая патология, индекс массы тела, показатели артериального давления и частоты сердечных сокращений, данные ЭКГ, эхокардиографии, показателей общего и биохимического анализов крови, глюкозы крови, наличие острой СН по Killip, признаков хронической СН), проводимое лечение и такие биомаркеры, как CРБ, высокочувствительный TnI, NT-proBNP, IL-6, sST2, ММP-2, МMP-9, GDF-15, PCSK9, уровни которых будут определены в первые сутки ИМ и на 12-14 день, с последующей оценкой их влияния на риск развития ПАЛЖ. Также будет оценена взаимосвязь динамики уровней указанных выше биомаркеров, определяемых в первые сутки ИМ и в срок 12-14 дней от референсного ИМ, с риском развития истинной ПАЛЖ. Диагноз истинной ПАЛЖ будет ставиться на основании ультразвукового исследования сердца и определяться как истонченный пораженный инфарктом сегмент миокарда с дискинезией во время диастолы и систолы и патологическим контуром во время диастолы [55]. Планируемая длительность наблюдения за пациентами составляет 1 год. Регистрация первичных данных и формирование баз пациентов будет проводиться в табличном редакторе "Excel 2019". Статистическая обработка полученных данных — с помощью программ "STATISTICA 10" и "SPSS 23.0".

На основании полученных данных планируется определить независимые предикторы формирования ПАЛЖ, установить прогностическое влияние сочетания факторов на риск развития ПАЛЖ, определить "пороговые" значения для тех показателей, которые покажут связь с риском развития ПАЛЖ. По результатам исследования будут выявлены модифицируемые факторы риска формирования ПАЛЖ и запланированы новые прецизионные исследования, направленные на устранение их влияния.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.