Радмила Сергеевна Богданова — аспирант кафедры кардиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики Института клинической медицины им. Н. В. Склифосовского.
Москва
Дмитрий Юрьевич Щекочихин — кандидат медицинских наук, доцент кафедры кардиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики Института клинической медицины им. Н. В. Склифосовского.
Москва
Александр Юрьевич Суворов — кандидат медицинских наук, главный статистик Центра анализа сложных систем Центра “Цифрового биодизайна и персонализированного здравоохранения”.
Москва
Беатриса Альбертовна Волель — доктор медицинских наук, профессор, директор Института клинической медицины им. Н. В. Склифосовского, старший научный сотрудник.
Москва
Анастасия Вячеславовна Фомичева — аспирант кафедры психиатрии и психосоматики, Институт клинической медицины им. Н. В. Склифосовского.
Москва
Софья Сергеевна Белова — кандидат педагогических наук, научный сотрудник.
Москва
Виктория Владимировна Овсянникова — кандидат педагогических наук, старший научный сотрудник лаборатории когнитивных исследований.
Москва
Дарья Геннадиевна Гогниева — кандидат медицинских наук, ассистент, старший научный сотрудник кафедры кардиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики Института клинической медицины им. Н. В. Склифосовского.
Москва
Филипп Юрьевич Копылов — доктор медицинских наук, профессор кафедры кардиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики Института клинической медицинской им. Н. В. Склифосовского, директор Института персонализированной кардиологии.
Москва
Цель. Определить возможное влияние тревожно-депрессивных расстройств на приверженность пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) к антикоагулянтной терапии (АКТ).
Материал и методы. В исследование включены амбулаторные пациенты с ФП любой формы. После подписания информированного согласия пациенты заполняли опросники и шкалы, определяющие уровень тревожности и личностные предиспозиции (MMAS-8, MMAS-4, SF-36, SHAI, STAI, HADS, NEO-FFI).
Результаты. Включено 117 пациентов, проходящих амбулаторное лечение в связи с ФП. Средний возраст пациентов 74±5 лет, 38% мужчины. На основании результатов опросника MMAS-4 и MMAS-8 были сформированы приверженные и неприверженные когорты пациентов. Установлено, что в группе с низкой приверженностью достоверно выше показатель ситуативной тревожности STAI (45,9±9,9 vs 41,1±10,7, p=0,045) и депрессии HADS (7,9±3,6 vs 5,9±3,5, р=0,018). При анализе результатов опросника SF-36 в группе с низкой приверженностью был более низкий показатель общего здоровья (41,6±12,9 vs 52,2±20,0, р=0,01). Использование пятифакторной модели Big 5 позволило выявить связь между неприверженностью и более низким показателем экстраверсии (21,3±6,6 vs 26,4±7,2, р=0,002). Фармакокинетические данные о концентрации антикоагулянтного препарата в крови или же его метаболитов во время второго визита были доступны у 76 (67%) пациентов. При соотнесении фармакокинетической и анкетной приверженности выявлена умеренная прямая корреляция со шкалой MMAS (0,345 по Мэтьюс) и слабая прямая корреляция со шкалой MMAS-8 (0,177 по Мэтьюс). Разница в баллах MMAS-4 и MMAS-8 между группами с высокой и низкой фармакокинетической приверженностью была значимой в обеих шкалах (р=0,011 и 0,015, соответственно).
Заключение. Обнаружена связь между ситуативной тревогой, депрессией, низким показателем общего здоровья и низкой приверженностью. Стандартизированные опросники и шкалы (MMAS-4, MMAS-8, STAI, HADS, SF36, Big 5) могут применяться с целью раннего выявления пациентов с низкой приверженностью к лечению.
Aim. To determine the possible impact of anxiety and depression disorders on the adherence of patients with atrial fibrillation (AF) to anticoagulant the rapy.
Material and methods. The study included outpatients with AF of any type. After signing the informed consent, patients filled out questionnaires and scales that determined the level of anxiety and personal predisposition (MMAS-8, MMAS-4, SF-36, SHAI, STAI, HADS, NEO-FFI).
Results. A total of 117 outpatients treated for AF were included. The mean age of patients was 74±5 years (men, 38%). Based on MMAS-4 and MMAS-8 results, adherent and non-adherent cohorts of patients were formed. Low adherence group had significantly higher situational anxiety according to STAI (45,9±9,9 vs 41,1±10,7, p=0,045) and depression according to HADS (7,9±3,6 vs 5,9±3,5, p=0,018). SF 36 showed that non-adherent patients had a lower general health (41,6±12,9 vs 52,2±20,0, p=0,01). Five-factor model revealed an association between low compliance and low extraversion (21,3±6,6 vs 26,4±7,2, p=0,002). Pharmacokinetic data on blood concentrations of anticoagulants or its metabolites at the second visit were available in 76 (67%) patients. Assessment of pharmacokinetic and compliance data revealed a moderate direct correlation (Matthews correlation coefficient (MCC), 0,345) and a weak direct correlation with the MMAS-8 (MCC, 0,177). The difference in MMAS-4 and MMAS-8 scores between high and low pharmacokinetic adherence groups was significant on both scales (p=0,011 and 0,015, respectively).
Conclusion. The rationale for widespread introduction of standardized questionnaires and scales (MMAS 4, MMAS 8, STAI, HADS, SF 36, Big 5) was shown in order to early identify patients with low adherence to treatment. The results highlight the need for further study of the contribution of psychiatric disorders to low compliance to anticoagulant therapy.
Фибрилляция предсердий (ФП) — самая распространенная клинически значимая форма аритмий, поражающая от 1 до 4% населения [
Тревожные и депрессивные расстройства у пациентов с ФП встречаются чаще, чем в общей популяции и, согласно результатам ряда исследований, могут влиять на приверженность к проводимой терапии, однако имеющиеся на сегодняшний день данные противоречивы. Отдельной задачей является раннее выявление психиатрической коморбидности у пациентов с ФП, что, возможно, изменит подход к лечению и улучшит приверженность у данной группы больных [
Целью настоящей работы является определение возможной взаимосвязи тревожно-депрессивных расстройств и приверженности пациентов с ФП к АКТ.
Одноцентровое открытое проспективное нерандомизированное исследование проведено на базе городской поликлиники г. Москвы в период с 10.02.2019 по 30.12.2020.
Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), выписка из протокола № 03-19.
Работа выполнена при поддержке Российского фонда фундаментальных исследований, проект № 18-00-01661(К); КОМФИ 18-00-01659. Диагноз ФП ставился на основании наличия у пациента зарегистрированного эпизода аритмии с замещением нормальных синусовых зубцов Р быстрыми волнами фибрилляции (f) различных размеров и формы, сопровождающимися неправильными частыми сокращениями желудочков при интактном атриовентрикулярном проведении продолжительностью >30 сек [
Критерии включения:
Пациенты включались в исследование после подписания информированного согласия.
Критерии исключения:
Скрининг и включение в исследование проводились среди пациентов, проходящих амбулаторно-поликлинический прием у врача-кардиолога.
Во время первого визита среди пациентов, соответствующих критериям включения, после подписания информированного согласия проводилось обследование, включающее сбор анамнеза, оценку клинического состояния (измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений, аускультация сердца и легких), контроль показателей крови (общий и биохимический анализ — уровень сывороточного креатинина, мочевины, мочевой кислоты, калия, натрия), расчет риска тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc, тяжесть симптомов по шкале EHRA, а также регистрация электрокардиограммы.
Включенные в исследование пациента были консультированы смежными специалистами (врачомпсихиатром и психологом).
Пациентам были предложены к заполнению следующие опросники и шкалы:
В последующем с целью оценки клинического состояния и приверженности к лечению пациенты посещали амбулаторно-поликлиническое исследование через 1 мес. (второй визит), через 3 мес. (третий визит) и через 12 мес. (четвертый визит) от момента включения в исследование. Опросники заполнялись участниками исследования во время каждого визита.
Смежные специалисты (врач-психиатр и психолог) наблюдали пациентов повторно во время второго и третьего визитов, соответственно.
Для более точной оценки приверженности к АКТ помимо заполнения опросников MMAS-8 и MMAS-4 во время второго визита у пациентов также оценивалась концентрация антикоагулянтного (АК) препарата в крови или же его метаболитов. У пациентов, получающих терапию варфарином, оценивалось международное нормализованное отношение (МНО) на каждом визите. Критерием достаточной приверженности выступали значения МНО в диапазоне от 2 до 3 не менее чем в 3 из 4 образцов крови.
Приверженность по всем прочим назначениям, помимо АКТ, в настоящем исследовании не учитывалась.
Конечные точки
Статистический анализ. Все количественные переменные проверяли на наличие нормального распределения при помощи теста Колмогорова-Смирнова. Переменные с нормальным распределением описывались средним значением и стандартным отклонением. Переменные с ненормальным распределением описывались медианой и межквартильным размахом между 25 и 75 перцентилем и сравнивались при помощи непараметрических тестов. Для сравнения групп по количественным переменным использовался t-критерий Стьюдента (при условии нормального распределения) или критерий Манна-Уитни (при ненормальном распределении). Категориальные переменные были представлены в виде абсолютных и относительных значений, для их сравнения, в зависимости от ситуации, использовались критерий хиквадрат или точный критерий Фишера.
Для статистического анализа использовались SPSS 22.0 (США). Исследование было одобрено локальным этическим комитетом. Различия считались статистически достоверными при значениях p<0,05.
Включено 117 пациентов, проходящих амбулаторное лечение в связи с ФП. Средний возраст пациентов 74±5 лет, 38% из них мужчины. Преобладающей формой ФП являлась постоянная — у 57 (49%) пациентов. Пароксизмальная и персистирующая формы встречались у 54 (46%) и 6 (5%) пациентов, соответственно. Средняя продолжительность ФП к моменту включения в исследование составляла 6±1,5 лет. Средняя продолжительность приема АКТ составляла 4±0,75 лет. Ключевыми лекарственными препаратами являлись ривароксабан — у 65 (56%) пациентов, апиксабан — 27 (23%) пациентов, дабигатрана этексилат — 18 (15%) пациентов, варфарин — 7 (6%) пациентов. Пациенты принимали АКТ самостоятельно или под присмотром родственников.
В опросниках, определяющих личностные предиспозиции пациентов, были выделены показатели, позволяющие говорить о наличии тревожных или депрессивных расстройств: в STAI — личностная тревожность, ситуативная тревожность; в SHAI — уровень тревоги, уровень страха; в HADS — уровень тревоги, уровень депрессии; в Big 5 — нейротизм. Общая характеристика пациентов на основании результатов опросников, заполненных при первом визите, дана в таблице 1.
Таблица 1
Общая характеристика пациентов на основании результатов стандартизированных опросников
На основании результатов опросника MMAS-4 и MMAS-8 были сформированы приверженные и неприверженные когорты пациентов. Пациенты считались приверженными, если набирали ≥8 баллов по шкале MMAS-8 или ≥4 баллов по MMAS-4, и неприверженными при наборе <8 баллов по шкале MMAS-8 или <4 баллов по MMAS-4. В таблице 2 дана сравнительная характеристика пациентов на основании разделения на приверженные и неприверженные когорты.
Таблица 2
Сравнительная характеристика пациентов на основании результатов стандартизированных опросников
Было установлено, что в группе с низкой приверженностью достоверно выше показатель ситуативной тревожности STAI (45,9±9,9 vs 41,1±10,7, p=0,045) и депрессии HADS (7,9±3,6 vs 5,9±3,5, р=0,018). При анализе результатов опросника SF36 в группе с низкой приверженностью был боле низкий показатель общего здоровья (41,6±12,9 vs 52,2±20,0, р=0,01). Использование пятифакторной модели Big 5 позволило выявить связь между неприверженностью и более низким показателем экстраверсии (21,3±6,6 vs 26,4±7,2, р=0,002).
Фармакокинетические данные о концентрации АК препарата в крови или же его метаболитов во время второго визита были доступны у 76 (67%) пациентов. При соотнесении фармакокинетической и анкетной приверженности выявлена умеренная прямая корреляция со шкалой MMAS (0,345 по Мэтью) и слабая прямая корреляция со шкалой MMAS-8 (0,177 по Мэтью). Разница в баллах MMAS-4 и MMAS-8 между группами с высокой и низкой фармакокинетической приверженностью была значимой в обеих шкалах (р=0,011 и 0,015, соответственно) (табл. 3).
Таблица 3
Соотнесение фармакологической и анкетной приверженности
Результаты исследования показывают, что с помощью опросников и шкал (MMAS-4, MMAS-8, STAI, HADS, SF-36, Big 5) можно уже на этапе первичного амбулаторного обращения к врачу выявить пациентов, предрасположенных к низкой приверженности к АКТ.
Результаты клинических исследований показывают, что депрессивные и тревожные расстройства выявляются как минимум у трети пациентов с ФП [
Опросник SF-36 [
По данным нашего исследования шкала MMAS-4 [
Для полноценного анализа связи психических расстройств с приверженностью к АКТ нами также проведен учет отдельных паттернов и расстройств личности на основании опросников NEO-FFI [
Ограничения исследования. Ввиду отсутствия стандартизированного протокола лечения решение о дозировках и режимах приема препаратов было оставлено на усмотрение лечащего врача, что могло сказаться на полученных результатах.
Обнаружена связь между ситуативной тревогой, депрессией, низким показателем общего здоровья и низкой приверженностью к лечению АК. Личностные предиспозиции, связанные с низкой приверженностью к лечению, определялись с помощью стандартизированных опросников и шкал (MMAS-4, MMAS-8, STAI, HADS, SF-36, Big 5). Показана возможность использования стандартизированных опросников и шкал с целью раннего выявления пациентов с низкой приверженностью к лечению, в т.ч. к АКТ.
Полученные результаты могут быть применены к общей популяции пациентов с ФП.
Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.