С целью совершенствования медицинской инфраструктуры и повышения доступности и качества медицинской помощи и, как следствие, увеличения продолжительности жизни населения до 78 лет к 2030г, Правительством РФ был утвержден национальный проект “Здравоохранение”, включающий 8 федеральных проектов, в т.ч. проект “Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями”. Снижение смертности от БСК до 450 случаев на 100 тыс. населения к 2024г — приоритетная цель [5]. Ее достижение во многом зависит от обеспеченности отрасли квалифицированными специалистами. Дефицит или неравномерное территориальное распределение специалистов, участвующих в оказании медицинской помощи пациентам c ССЗ, могут иметь критическое значение в реализации национальных целей. Ранее выполненные исследования свидетельствуют о прогностической значимости госпитализации и лечения ССЗ в профильных отделениях [6][7], что может быть связано с их лучшим оснащением, возможностью более интенсивного мониторинга, своевременного распознавания и лечения опасных для жизни осложнений, более частым назначением препаратов с доказанным влиянием на выживаемость, но также и кадровым потенциалом. В представленном обзоре суммированы имеющиеся данные об ассоциациях показателей кадрового обеспечения врачамикардиологами и параметрами качества оказания медицинской помощи, исходами при ССЗ.

Обеспеченность кардиологами в стационаре и госпитальные исходы при ССЗ

При острых или декомпенсации хронических ССЗ, потребности в неотложной медицинской помощи ключевым фактором, помимо своевременности и профильности госпитализации, может быть обеспеченность стационара высококвалифицированными специалистами. Нехватка врачей-кардиологов в стационаре потенциально может приводить к задержкам в назначении жизнеспасающей терапии, а также к упущению возможностей по улучшению отдаленных исходов — стабилизации и коррекции значимых факторов риска, назначения оптимальной медикаментозной терапии и плана дальнейшего ведения, обучения пациентов.

Для оценки потенциальных взаимосвязей между кадровым обеспечением стационара и госпитальными исходами использовались различные показатели — наличие врачей-кардиологов и их число, нагрузка на специалистов по отношению к объемам помощи в год или количеству прикрепленного населения (табл. 1).

Одной из лидирующих причин госпитализации пациентов с ССЗ является декомпенсация сердечной недостаточности (СН). По данным европейских исследований, в течение года госпитализируются 32- 44% пациентов с СН, большую часть из них составляют люди старше 65 лет [8, 9]. Частота повторных госпитализаций при СН ассоциирована со смертностью и обратно коррелирует с числом коек для неотложной помощи в регионе [10]. В анализе административной базы данных Японии среди пациентов, госпитализированных с декомпенсацией СН в стационары без кардиологов, госпитальная летальность была существенно выше и с поправкой на значимые прогностические факторы (пол, возраст, путь госпитализации, функциональный класс СН, дыхательная недостаточность, ИБС, артериальная гипертензия (АГ), фибрилляция предсердий (ФП), жизнеугрожающие аритмии, нарушение функции почек, шок) составила 10,7% по сравнению с 5,4%, 7,0% и 7,1% в стационарах с наличием в штате ≥10, 5-9 и 1-4 кардиологов, соответственно [11]. Отмечены существенные различия в практике ведения пациентов с СН: более частое назначение терапии и лечебно-диагностических вмешательств в стационарах с лучшей обеспеченностью кардиологами [11].

В другом исследовании продемонстрировано снижение риска внутрибольничной летальности на 30% для популяции пациентов, госпитализированных с СН в стационары с наибольшим отношением числа кардиологов к 50 койкам стационара [12]. При делении всех стационаров на квартили в группе с наибольшим значением показателя (16,7) по сравнению с наименьшим (4,4) показан рост назначения терапии бета-блокаторами в среднем на 59%, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента — на 38%, антагонистов минералокортикоидных рецепторов — на 27% [12]. Таким образом, более высокое качество ведения пациентов с СН кардиологами может приводить к улучшению внутрибольничных исходов, но также, потенциально за счет большей частоты назначения оптимальной медикаментозной терапии, снижающей смертность, — к улучшению отдаленных исходов.

Примечательно, что более грамотное ведение в стационаре пациентов с ССЗ кардиологами, по сравнению с врачами некардиологического профиля, помимо улучшения выживаемости может быть также ассоциировано со снижением риска пневмонии, септицемии, инфекции мочевыводящей системы, как продемонстрировано в исследовании с использованием метода псевдорандомизации (propensity score matching) с учетом возраста, пола, уровня дохода, диагноза, наличия АГ, сахарного диабета 2 типа (СД 2), терминальной стадии хронической болезни почек, цирроза печени, гиперлипидемии, болезни Паркинсона, количества госпитализаций и частоты визитов в отделение неотложной помощи [13]. Этот факт особенно важен с учетом увеличения количества пациентов с ССЗ, одновременно страдающих внесердечной патологией.

В другом крупном национальном исследовании Японии (табл. 1) продемонстрировано, что большее число кардиологов, имеющих сертификат специалиста, ассоциировано со снижением летальности у пациентов, госпитализированных с широким спектром ССЗ в скоропомощной стационар, вне зависимости от его оснащенности, демографических характеристик пациентов и варианта ССЗ [14]. Однако данные ассоциации были более выражены для небольших стационаров. Появление относительного дефицита специалистов в крупных стационарах с увеличением количества коек и нагрузки на врача (высокое соотношение “число коек на 1 сертифицированного кардиолога”) сопровождалось увеличением госпитальной летальности [14]. В другом исследовании (Medicare, США, 2004-2006), напротив, показано снижение 30-дневной смертности от инфаркта миокарда (ИМ) и СН при госпитализации в стационар с высоким ежегодным объемом медицинских услуг при данных состояниях [15]. Однако авторами установлен пороговый уровень объемов, после превышения которого снижения смертности не наблюдается. Данные результаты подчеркивают, что количество специалистов и объемов (определяющих опыт специалиста и имеющих важное значение, в частности, при выполнении чрескожных коронарных вмешательств и аортокоронарного шунтирования [16, 17]) не являются единственными параметрами, влияющими на исходы. Принципиальным является не столько количество, сколько нагрузка на специалистов, что должно учитываться при территориальном планировании специализированной медицинской помощи, определении маршрутизации пациентов с острыми ССЗ и регламента взаимодействия учреждений. В частности, результаты изучения плотности территориального распределения кардиологов (отношение количества специалистов к прикрепленному населению в возрасте старше 65 лет) свидетельствуют, что для регионов с низкой плотностью обеспеченности кардиологами характерна более высокая 30-дневная и годичная смертность пациентов с ИМ (на 13% и 6%) и СН (на 19% и 9%) [18].

Таблица 1

Исследования, посвященные изучению влияния обеспеченности кардиологами стационаров на исходы пациентов с ИМ/острым коронарным синдромом, СН

Сокращения: ДИ — доверительный интервал, ИМ — инфаркт миокарда, ОР — отношение рисков, ОСН — острая сердечная недостаточность, ОШ — отношение шансов, СН — сердечная недостаточность, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания.

Наблюдение кардиологом на амбулаторном этапе и прогноз больных ССЗ

Формирование “бесшовной” модели ведения пациентов с хроническими ССЗ, в особенности пожилых и коморбидных, получающих медицинскую помощь в различных лечебных учреждениях и у различных специалистов, может снизить смертность от БСК [19]. Одним из решений является создание в каждом регионе системы управления сердечно-сосудистыми рисками, важным компонентом которой является организация преемственности между стационарным и амбулаторным этапами оказания медицинской помощи [20]. Преемственность позволяет снизить количество повторных госпитализаций и риск смерти [21]. Изучение роли специалиста, осуществляющего ведение пациентов, выписанных из стационара после острого сердечно-сосудистого события, может помочь в планировании и организации наиболее эффективной модели диспансерного наблюдения.

В нескольких исследованиях продемонстрировано, что амбулаторное наблюдение кардиологом позволяет снизить риск неблагоприятных событий (табл. 2). Среди пациентов высокого сердечно-сосудистого риска с анамнезом СД 2, предшествующего ИМ и/или коронарной реваскуляризации, других известных ССЗ, выписанных из отделения дифференциальной диагностики боли в грудной клетке и пришедших в течение 30 дней после выписки на амбулаторный визит к кардиологу, наблюдалось снижение риска ИМ или смерти на 15% по сравнению с пациентами с визитом к врачу общей практики и на 21% — по сравнению с пациентами без амбулаторного визита [22]. Данные ассоциации наблюдались с поправкой на широкий спектр влияющих факторов и несмотря на более поздний визит к кардиологу (через медиану 12 (5-20) дней после выписки vs 7 (2-15) дней для врача общей практики) и большую долю пациентов с наличием факторов риска и предшествующих ССЗ. Для пациентов в группе наблюдения у кардиолога установлена более высокая частота назначения диагностического обследования, включая стресс-тесты, эхокардиографическое исследование, а также основных классов сердечно-сосудистых препаратов и коронарной реваскуляризации [22]. При аналогичном анализе популяции пациентов без сахарного диабета и предшествующих ССЗ [23] наблюдение кардиолога совместно с врачом первичной медицинской помощи по сравнению с отсутствием визита к врачу в течение 30 дней после выписки ассоциировалось со снижением риска смерти и смерти или ИМ на 27% и 19%, соответственно. Визит к кардиологу ассоциировался с тенденцией к снижению риска смерти на 20% и смерти или ИМ на 13%, в то время как улучшения исходов при наблюдении только врачом первичного звена по сравнению с отсутствием наблюдения не отмечалось [23]. Группы пациентов, в наблюдении которых принимал участие кардиолог, характеризовались большей частой использования диагностических тестов, реваскуляризации миокарда и назначения терапии ИБС [23].

Таблица 2

Влияние специализации врача, осуществляющего амбулаторное наблюдение, на клинические исходы

Сокращения: АВК — антагонисты витамина К, ББ — бета-адреноблокаторы, БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II, ДИ — доверительный интервал, иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ИМ — инфаркт миокарда, КАГ — коронарная ангиография, НОАК — пероральные антикоагулянты не антагонисты витамина К, ОР — отношение рисков, ОШ — отношение шансов, СД 2 — сахарный диабет 2 типа, СН — сердечная недостаточность, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ФП — фибрилляция предсердий, ХМЭКГ — суточное мониторирование электрокардиограммы, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, ЧСЖ — частота сокращения желудочков, ЭхоКГ — эхокардиография.

Следует отметить, что данные о более частом следовании действующим клиническим рекомендациям, назначении расширенного обследования и оптимальной медикаментозной терапии врачами-кардиологами были многократно подтверждены в подгруппах первичной и вторичной сердечно-сосудистой профилактики [24], у пациентов с ФП и хронической СН (ХСН) [25][26][27][28]. В ретроспективном когортном исследовании, включавшем пациентов с впервые зарегистрированной ФП (n=184161, США), также выявлено снижение риска смерти в первые 90 дней наблюдения на 11% и более частое назначение антикоагулянтной и антиаритмической терапии, статинов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента/блокаторов рецепторов к ангиотензину II [26]. Среди пациентов с первые диагностированной ФП, наблюдавшихся в течение года кардиологами, смертность от всех причин, а также частота инсульта, больших кровотечений была значительно ниже по сравнению с пациентами, не посещавшими кардиолога [27]. В другом ретроспективном популяционном исследовании пациентов с впервые зарегистрированной ФП и обратившихся в отделение неотложной помощи (n=2902, Онтарио, Канада) смертность в случае наличия консультации кардиолога в течение последующего года наблюдения была на 32% ниже по сравнению с группой без таковой. Однако наблюдалась более высокая частота повторных госпитализаций с ФП, СН, инсультом [25]. Исследование проводилось с использованием метода псевдорандомизации (propensity score matching), с учетом пола, возраста, социально-экономического статуса, осмотра кардиологом за время пребывания в отделении неотложной помощи и в течение 2 лет, предшествующих госпитализации, кардиоверсии, повторных госпитализаций в отделение неотложной помощи, наличия СН, СД 2, инсульта, АГ, кровотечения, сопутствующей патологии, риска тромбоэмоболических осложнений по CHA2DS2VASc.

Обратная корреляция обеспеченности кардиологами на 100 тыс. населения с частотой профильных госпитализаций (r=-0,34, p<0,01) была показана в крупном исследовании, проведенном в Канаде, при этом данной взаимосвязи не прослеживалось между числом госпитализаций и обеспеченностью врачами первичного звена. Однако обеспеченность кардиологами также ассоциировалась с большей частотой использования различных диагностических исследований сердечно-сосудистой системы (относительный риск (RR) 1,10, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,09-1,10, р<0,001), в т.ч. коронароангиографии (RR 1,03, 95% ДИ 1,02-1,04, р<0,001) и эхокардиографии (RR 1,16, 95% ДИ 1,15-1,17; p<0,001) и неинвазивных тестов (RR 1,10, 95% ДИ 1,10-1,11; p<0,001) [29]. Вероятно, интерпретация увеличения риска госпитализаций с учетом более грамотной лечебно-диагностической тактики при наблюдении кардиологом не должна рассматриваться как негативный тренд, а, скорее, как проявление настороженности в отношении предотвращения развития неблагоприятных исходов.

Особенно сложную популяцию больных с высоким риском неблагоприятных исходов представляют пациенты с ХСН. В российском исследовании RUSHF показана лучшая выживаемость при лечении в специализированных отделениях и последующем наблюдении в течение 3 лет после выписки в группах кардиологов-специалистов по ХСН и кардиологов федерального центра по сравнению с кардиологами регионального центра (80,3% и 77,9% vs 52%) [28]. Можно ожидать, что в специализированных учреждениях исходы при ХСН лучше за счет участия в лечении мультидисциплинарной бригады, технических возможностей, накопленного опыта, высокого профессионального уровня специалистов, как и большей частоты назначения терапии, влияющей на прогноз [28]. Зарубежные исследования в данной области также демонстрируют более частое применение основных групп препаратов, рекомендованных для лечения пациентов с ХСН, при совместном наблюдении после выписки пациентов, госпитализированных с СН в отделение неотложной помощи, кардиологами и врачами общей практики по сравнению с наблюдением только врачами общей практики или отсутствием амбулаторного наблюдения [30].

Ассоциированное с наблюдением кардиолога снижение риска смерти после выписки следует интерпретировать аккуратно. Само наличие визита после выписки может отражать сразу нескольких факторов как организационных (наличие системы координированной помощи и преемственности этапов), так и связанных с характеристиками пациента — большей приверженности к лечению и, возможно, меньшей тяжестью состояния, позволяющей прийти на амбулаторный визит. С другой стороны, поправка на множественные, потенциально определяющие прогноз, факторы, убедительно свидетельствует о наличии “эффекта специалиста” на улучшение качества медицинской помощи и прогноз при ССЗ.

Вопрос, врач какой специальности должен наблюдать пациентов на амбулаторном этапе, все же не может быть решен однозначно. Одним из успешных направлений кадровой политики в системе оказания помощи больным с ССЗ является внедрение в клиническую практику команд, включающих медицинских сестер с высшим образованием, клинических фармакологов, ассистентов врачей. При таком подходе также может быть достигнут высокий уровень качества медицинских услуг. В частности, крупное продольное когортное исследование IMPROVE HF, проведенное с целью оценки качества ведения пациентов с ХСН или дисфункцией левого желудочка вследствие перенесенного ИМ на амбулаторном этапе, включавшем пациентов 162 кардиологических практик (n=14891, США), не показало значимых различий в соответствии лечения актуальным клиническим рекомендациям в группах пациентов, наблюдавшихся с участием ассистентов врачей и медицинских сестер и только врачами. Кроме того, в кардиологических практиках, укомплектованных ассистентами врача и медицинскими сестрами с высшим образованием, чаще проводилось обучение пациентов с ХСН [31]. В другом исследовании амбулаторного наблюдения пациентов после перенесенного ИМ командой или только врачами также не выявлено значимых различий в смертности в течение 90 дней после выписки (скорректированное отношение шансов (ОШ) 1,18, 95% ДИ 0,98-1,42), медикаментозном лечении (ОШ 0,98, 95% ДИ 0,89-1,08), риске повторных госпитализаций (ОШ 1,11, 95% ДИ 0,99- 1,26) [32]. При этом пациенты, наблюдаемые командой, чаще страдали СД 2 (37% vs 33%), СН (20% vs 16%), были выписаны в лечебное учреждение (21% vs 13%), имели больше визитов в течение 90 дней наблюдения (медиана количества визитов 6 vs 5) [32].

Обеспеченность населения кардиологами и смертность от БСК

Результаты исследований свидетельствуют, что среди широкого спектра факторов, влияющих на смертность от БСК, важную роль играет обеспеченность населения специалистами и доступность квалифицированной специализированной медицинской помощи. Прогностическая значимость визита к специалисту убедительно продемонстрирована для пациентов с хроническими заболеваниями (СН, ИБС, хронической обструктивной болезнью легких или бронхиальной астмой), живущих в сельских районах. Посещение специалиста, по сравнению с одним или несколькими визитами к врачу первичной медицинской помощи, было ассоциировано со снижением частоты потенциально предотвратимых госпитализаций на 15,9% и смерти на 16,6% [33].

Взаимосвязи смертности от БСК и количеством врачей-кардиологов обнаружены в крупном эпидемиологическом исследовании, проведенном с использованием данных по обеспеченности врачами первичного звена систем здравоохранения 3142 территориальных округов США с 2005 по 2015гг. Установлено, что после коррекции на социально-экономические и демографические факторы рост обеспеченности на 10 кардиологов на 100 тыс. населения ассоциируется со снижением сердечно-сосудистой смертности на 49,4 случая на 1 млн населения (95% ДИ от -76,8 до -22,0 случаев смерти на 1 млн населения). Однако авторами также отмечено снижение сердечно-сосудистой смертности на 30,4 случаев на 1 млн населения при увеличении на 10 врачей первичного звена (95% ДИ от -52,4 до -8,4). Полученные результаты подчеркивают существенную роль кадрового обеспечения, в т.ч. системы первичной медико-санитарной помощи, в исходах при ССЗ [34].

В поперечном исследовании ассоциаций между различными индикаторами обеспеченности региональных систем здравоохранения и показателями здоровья популяции в 16 федеральных землях Германии установлена обратная корреляционная связь между числом кардиологов и заболеваемостью ССЗ [β= -0,689, р=0,031], при этом статистически значимых ассоциаций между обеспеченностью врачами общей практики и конечными точками не выявлено [35]. Суммарное количество жителей на 1 отделение дифференциальной диагностики болевого синдрома в грудной клетке прямо коррелировало с показателем заболеваемости ССЗ [β=42,730, p=0,036] и смертности от них [β=4,962, p=0,002], что может быть частично объяснено относительным дефицитом специалистов. Социально-экономические характеристики федеральных земель могли потенциально повлиять на результаты, поскольку их влияние на показатели смертности и востребованности в медицинской помощи доказаны во многих исследованиях [36].