russjcardiolРоссийский кардиологический журналRussian Journal of Cardiology1560-40712618-7620«SILICEA-POLIGRAF» LLC10.15829/1560-4071-2024-5778DKVMFMrussjcardiol-5778Research ArticleОЦЕНКА РИСКАИнтервальное гипоксическое прекондиционирование снижает риск пери- и послеоперационных осложнений при кардиохирургических операциях с использованием искусственного кровообращенияIntermittent hypoxic preconditioning reduces the risk of peri- and postoperative complications during on-pump cardiac surgeryhttps://orcid.org/0000-0002-0383-5471ДхифИ.DhifI.

Инесс Дхиф — аспирантка кафедры кардиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики Института клинической медицины им. Н. В. Склифосовского.

Москва

Moscow

ines.dhif@hotmail.frhttps://orcid.org/0000-0001-9960-6608ГлазачевО. С.GlazachevO. S.

Инесс Дхиф — аспирантка кафедры кардиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики Института клинической медицины им. Н. В. Склифосовского.

Москва

Moscow

glazachev_o_s@staff.sechenov.ruhttps://orcid.org/0000-0001-7551-1268БеставашвилиА. А.BestavashviliAf. A.

Афина Автандиловна Беставашвили — н. с. Института персонализированной кардиологии Центра "Цифровой биодизайн и персонализированное здравоохранение", врач функциональной диагностики, кардиолог УКБ № 1.

Москва

Moscow

bestavashvili_a_a@staff.sechenov.ruhttps://orcid.org/0000-0002-9801-8203СиньлянЖ.SinlyanCh.

Жанг Синьлян — аспирант кафедры спортивной медицины и медицинской реабилитации.

Москва

Moscow

Zhl0620@yandex.ruhttps://orcid.org/0000-0003-2124-631XГуляева-СельцовскаяЕ. П.Gulyaeva­SeltsovskayaE. P.

Екатерина Петровна Гуляева-Сельцовская — соискатель кафедры кардиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского.

Москва

Moscow

seltcovskaya.ep@gmail.comhttps://orcid.org/0000-0003-4717-1272КузнецоваН. О.KuznetsovaN. O.

Наталья Олеговна Кузнецова — к. м. н., н. с. Института персонализированной кардиологии Центра "Цифрового биодизайна и персонализированного здравоохранения".

Москва

Moscow

kuznetsova_n_o@staff.sechenov.ruhttps://orcid.org/0000-0003-1485-6072СыркинаЕ. А.SyrkinaE. A.

Елена Абрамовна Сыркина — доцент, к. м. н., кафедры кардиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики Института клинической медицины им. Н. В. Склифосовского.

Москва

Moscow

syrkina_e_a@staff.sechenov.ruhttps://orcid.org/0009-0007-8815-5224СмирноваВ. В.SmirnovaV. V.

Виктория Витальевна Смирнова — сотрудник, Университетская клиническая больница № 3, Лечебно-диагностическое отделение № 1.

Москва

Moscow

vicus110797@gmail.comhttps://orcid.org/0000-0003-4571-1781ДудникЕ. Н.DudnikE. N.

Елена Николаевна Дудник — доцент кафедры нормальной физиологии.

Москва

Moscow

dudnik_e_n@staff.sechenov.ruhttps://orcid.org/0000-0003-1485-6072ЧомахидзеП. Ш.ChomakhidzeP. Sh.

Петр Шалвович Чомахидзе — д. м. н., профессор кафедры кардиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики Института клинической медицины им. Н. В. Склифосовского, в. н. с. Института персонализированной кардиологии Центра "Цифрового биодизайна и персонализированного здравоохранения".

Москва

Moscow

petr7747@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0003-4094-8771ТлисовБ. М.TlisovB. M.

Борис Магометович Тлисов — к. м. н., сердечно-сосудистый хирург отделения кардиологии УКБ № 1.

Москва

Moscow

borya0994@inbox.ruhttps://orcid.org/0000-0002-3904-6415КомаровР. Н.KomarovR. N.

Роман Николаевич Комаров — д. м. н., профессор, зав. кафедрой сердечно-сосудистой хирургии ИПО.

Москва

Moscow

komarovroman@rambler.ruhttps://orcid.org/0000-0001-5124-6383КопыловФ. Ю.KopylovF. Yu.

Филипп Юрьевич Копылов — д. м. н., профессор, профессор кафедры кардиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики Института клинической медицины им. Н. В. Склифосовского, директор Института персонализированной кардиологии Центра "Цифрового биодизайна и персонализированного здравоохранения".

Москва

Moscow

kopylov_f_yu@staff.sechenov.ruФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)РоссияI.M. Sechenov First Moscow State Medical UniversityRussian Federation20242508202429757785778Copyright © Дхиф И., Глазачев О.С., Беставашвили А.А., Синьлян Ж., Гуляева-Сельцовская Е.П., Кузнецова Н.О., Сыркина Е.А., Смирнова В.В., Дудник Е.Н., Чомахидзе П.Ш., Тлисов Б.М., Комаров Р.Н., Копылов Ф.Ю., 20242024Дхиф И., Глазачев О.С., Беставашвили А.А., Синьлян Ж., Гуляева-Сельцовская Е.П., Кузнецова Н.О., Сыркина Е.А., Смирнова В.В., Дудник Е.Н., Чомахидзе П.Ш., Тлисов Б.М., Комаров Р.Н., Копылов Ф.Ю.Dhif I., Glazachev O.S., Bestavashvili A.A., Sinlyan C., Gulyaeva­Seltsovskaya E.P., Kuznetsova N.O., Syrkina E.A., Smirnova V.V., Dudnik E.N., Chomakhidze P.S., Tlisov B.M., Komarov R.N., Kopylov F.Y.Данная работа распространяется под лицензией Creative Commons Attribution 4.0.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://russjcardiol.elpub.ru/jour/article/view/5778Цель

Цель. Определить влияние интервальных гипоксически-гипероксических экспозиций (ИГГЭ) на исходы кардиохирургических вмешательств с применением искусственного кровообращения.

Материал и методы

Материал и методы. Проведено проспективное одноцентровое рандомизированное контролируемое исследование у 110 пациентов с пороками клапанов сердца и/или патологии аорты из кардиохирургической клиники Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. Общая выборка была случайным образом разделена на группу пациентов, проходивших курс ИГГЭ (66 пациентов), и контрольную группу пациентов, которым проводились плацебо-процедуры с атмосферным воздухом (44 пациента). Частоту и структуру интра- и послеоперационных осложнений анализировали в течение 30 дней после операции. Наличие когнитивных нарушений, а также уровень концентрации сывороточного тропонина I и лактата анализировали до и после операции.

Результаты

Результаты. Пери- и ранние послеоперационные осложнения в виде сердечной смерти, нефатального инфаркта и острой сердечной недостаточности достоверно реже возникали у пациентов, проходивших курс ИГГЭ по сравнению с плацебо-ИГГЭ (1,6% vs 16,7%, p=0,009; 1,6% vs 16,7%, p=0,009; 6,3% vs 33,3%, p<0,001, соответственно). Медиана значений тропонина I через 24 ч после операции составила 1,068 нг/мл (0,388-1,397 нг/мл) в группе ИГГЭ и была достоверно ниже по сравнению с контрольной группой 1,980 нг/мл (1,068-3,239 нг/мл). Уровень лактата в сыворотке крови после операции составил 1,8±0,7 ммоль/л в группе ИГГЭ и был значимо ниже по сравнению с контрольной группой — 2,4±1,2 (p=0,05). Состояние когнитивных функций, в т. ч. по тестам MOCA и MMSE, оказалось значимо выше у пациентов, прошедших предоперационный курс ИГГЭ. Значимых осложнений или серьезных нежелательных явлений во время процедур ИГГЭ не наблюдалось.

Заключение

Заключение. Применение индивидуально-адаптированных процедур гипоксического прекондиционирования снижает частоту пери- и послеоперационных осложнений, что сопровождается меньшей степенью ишемически-реперфузионного повреждения миокарда при искусственном кровообращении, с сохранением когнитивных функций пациентов. Процедуры ИГГЭ расширяют арсенал средств преабилитации пациентов, направляемых на хирургическое лечение пороков сердца и патологии аорты в условиях искусственного кровообращения.

Aim

Aim. To assess the effect of intermittent hypoxic-hyperoxic exposures (IHHE) on the outcomes of on-pump cardiac surgery.

Material and methods

Material and methods. This prospective, single-center, randomized, controlled study was conducted in 110 patients with heart valve defects and/or aortic pathology from the cardiac surgery clinic of the I. M. Sechenov First Moscow State Medical University. The total sample was randomly divided into a group of patients who underwent IHHE (n=66) and a control group of patients who underwent placebo procedures with ambient air (n=44). The frequency and structure of intra-and postoperative complications were analyzed within 30 days after surgery. The presence of cognitive impairment, as well as serum troponin I and lactate concentrations were analyzed before and after surgery.

Results

Results. Peri- and early postoperative complications such as cardiac death, non-fatal infarction and acute heart failure occurred significantly less frequently in patients treated with IHHE compared with placebo group (1,6% vs 16,7%, p=0,009; 1,6% vs 16,7%, p=0,009; 6,3% vs 33,3%, p<0,001, respectively). The median troponin I values 24 hours after surgery were 1,068 ng/ml (0,388-1,397 ng/ml) in the IHHE group and were significantly lower compared to the control group (1,980 ng/ml (1,068-3,239 ng/ml)). The serum lactate level after surgery was 1,8±0,7 mmol/l in the IHHE group and was significantly lower compared to the control group — 2,4±1,2 (p=0,05). Cognitive function, assessed by MOCA and MMSE tests, turned out to be significantly higher in patients who underwent a preoperative IHHE. No significant complications or serious adverse events were observed during the IHHE procedures.

Conclusion

Conclusion. The use of individually adapted hypoxic preconditioning procedures reduces the incidence of peri- and postoperative complications, which is accompanied by a lower ischemia-reperfusion myocardial injury during artificial circulation with preservation of cognitive functions. IHHE procedures ramp up prehabilitation of patients referred for on-pump surgery of heart defects and aortic pathology.

кардиохирургияпослеоперационные осложненияискусственное кровообращениепреабилитацияинтервальные гипоксически-гипероксические экспозицииcardiac surgerypostoperative complicationsartificial circulationprehabilitationinterval hypoxic-hyperoxic exposureРабота выполнена при поддержке Министерства науки и высшего образования Российской Федерации в рамках государственной поддержки создания и развития научного центра мирового уровня "Цифровой биодизайн и персонализированное здравоохранение" № 075-152022-304The work was supported by the Ministry of Science and Higher Education of the Russian Federation within the state support for the creation and development of a world-class scientific center "Digital Biodesign and Personalized Healthcare" № 075-15-2022-304ReferencesNeumann FJ, Sousa­ Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal. 2019;40(2):87­165. doi:10.1093/eurheartj/ehy394.Neumann FJ, Sousa­ Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal. 2019;40(2):87­165. doi:10.1093/eurheartj/ehy394.Engelman DT, Ben Ali W, Williams JB, et al. Guidelines for Perioperative Care in Cardiac Surgery: Enhanced Recovery After Surgery Society Recommendations. JAMA Surgery. 2019;154(8):755­66. doi:10.1001/jamasurg.2019.1153.Engelman DT, Ben Ali W, Williams JB, et al. Guidelines for Perioperative Care in Cardiac Surgery: Enhanced Recovery After Surgery Society Recommendations. JAMA Surgery. 2019;154(8):755­66. doi:10.1001/jamasurg.2019.1153.Аргунова Ю. А., Барбараш О. Л. Возможности медикаментозной кардиопротекции при подготовке к коронарному шунтированию. Кардиология и сердечно­ сосудистая хирургия. 2022;15(3):236­41. doi:10.17116/kardio202215031236.Argunova YuA, Barbarash OL. Cardiac protective strategies in preoperative management prior to coronary artery bypass grafting. Russian Journal of Cardiology and Cardiovascular Surgery. 2022;15(3):236­41. (In Russ.) doi:10.17116/kardio202215031236.Ball L, Costantino F, Pelosi P. Postoperative complications of patients undergoing cardiac surgery. Current Opinion in Critical Care. 2016;22(4):386­92. doi:10.1097/MCC.0000000000000319.Ball L, Costantino F, Pelosi P. Postoperative complications of patients undergoing cardiac surgery. Current Opinion in Critical Care. 2016;22(4):386­92. doi:10.1097/MCC.0000000000000319.Davidson SM, Ferdinandy P, Andreadou I. Multitarget strategies to reduce myocardial ischemia/reperfusion injury: JACC review topic of the week. Journal of American college of cardiology. 2019;73(1):89­99. doi:10.1016/j.jacc.2018.09.086.Davidson SM, Ferdinandy P, Andreadou I. Multitarget strategies to reduce myocardial ischemia/reperfusion injury: JACC review topic of the week. Journal of American college of cardiology. 2019;73(1):89­99. doi:10.1016/j.jacc.2018.09.086.Ивкин А. А., Григорьев Е. В., Шукевич Д. Л. Роль искусственного кровообращения в развитии послеоперационной когнитивной дисфункции. Кардиология и сердечно­сосудистая хирургия. 2021;14(2):168­74. doi:10.17116/kardio202114021168.Ivkin AA, Grigoriev EV, Shukevich DL. Influence of cardiopulmonary bypass on postoperative cognitive dysfunction. Russian Journal of Cardiology and Cardiovascular Surgery. 2021;14(2):168­74. (In Russ.) doi:10.17116/kardio202114021168.Малева О. В., Сосни на А. С., Сырова И. Д. и др. Ранняя послеоперационная когнитивная дисфункция после коронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии. Кардиология и сердечно­ сосудистая хирургия. 2022;15(5):470­6. doi:10.17116/kardio202215051470.Maleva OV, Sosnina AS, Syrova ID, et al. Early postoperative cognitive dysfunction after coronary artery bypass surgery and carotid endarterectomy. Russian Journal of Cardio logy and Cardiovascular Surgery. 2022;15(5):470­6. (In Russ.) doi:10.17116/kardio202215051470.Gogayeva OK, Rudenko AV, Lazoryshynets VV. Postoperative cerebrovascular complications in high­risk patients with coronary artery disease in cardiac surgery. Ukrainian Neurosurgical Journal. 2021;27;2:49­55. doi:10.25305/unj.228425.Gogayeva OK, Rudenko AV, Lazoryshynets VV. Postoperative cerebrovascular complications in high­risk patients with coronary artery disease in cardiac surgery. Ukrainian Neurosurgical Journal. 2021;27;2:49­55. doi:10.25305/unj.228425.Abreu A. Prehabilitation: expanding the concept of cardiac rehabilitation. European Journal of Preventive Cardiology. 2018;25(9):970­3. doi:10.1177/2047487318763666.Abreu A. Prehabilitation: expanding the concept of cardiac rehabilitation. European Journal of Preventive Cardiology. 2018;25(9):970­3. doi:10.1177/2047487318763666.Quindry JC, Franklin BA. Exercise Preconditioning as a Cardioprotective Phenotype. American Journal of Cardiology. 2021;148:8­15. doi:10.1016/j.amjcard.2021.02.030.Quindry JC, Franklin BA. Exercise Preconditioning as a Cardioprotective Phenotype. American Journal of Cardiology. 2021;148:8­15. doi:10.1016/j.amjcard.2021.02.030.Santa Mina D, Clarke H, Ritvo P, et al. Effect of total­body prehabilitation on postoperative outcomes: a systematic review and meta­analysis. Journal of Physiotherapy. 2014;100(3):196­207. doi:10.1016/j.physio.2013.08.008.Santa Mina D, Clarke H, Ritvo P, et al. Effect of total­body prehabilitation on postoperative outcomes: a systematic review and meta­analysis. Journal of Physiotherapy. 2014;100(3):196­207. doi:10.1016/j.physio.2013.08.008.Аргунова Ю. А., Короткевич А. А., Помешкина С. А. и др. Эффективность физических тренировок как метода кардиопротекции у пациентов перед коронарным шунтированием. Российский кардиологический журнал. 2018;(6):159­65. doi:10.15829/1560­4071­2018­6­159­165.Argunova YuA, Korotkevich AA, Pomeshkina SA, et al. Еfficacy of physical trainings as cardioprotection method for coronary bypass surgery. Russian Journal of Cardiology. 2018;(6):159­65. (In Russ.) doi:10.15829/1560­4071­2018­6­159­165.Тарасова И. В., Моськин Е. Г., Трубникова О. А. и др. Влияние физической преабилитации на нейрофизиологические показатели пациентов после коронарного шунтирования. Кардиология и сердечно­ сосудистая хирургия. 2020;13(5):385­90. doi:10.17116/kardio202013051385.Tarasova IV, Moskin EG, Trubnikova OA, et al. Influence of physical prehabilitation on neurophysiological state after coronary artery bypass surgery. Russian Journal of Cardiology and Cardiovascular Surgery. 2020;13(5):385­90. (In Russ.) doi:10.17116/kardio202013051385.Stray­ Gundersen S, Massoudian SD, Wojan F, et al. Hypoxic preconditioning reduces endothelial ischemia­reperfusion injury in older adults. American Journal of Physiology­Reguloratory Integrative and comparative physiology. 2022;1;323(5):R832­R838. doi:10.1152/ajpregu.00200.2022.Stray­ Gundersen S, Massoudian SD, Wojan F, et al. Hypoxic preconditioning reduces endothelial ischemia­ reperfusion injury in older adults. American Journal of Physiology­ Reguloratory Integrative and comparative physiology. 2022;1;323(5):R832­R838. doi:10.1152/ajpregu.00200.2022.Burtscher J, Citherlet T, Camacho­ Cardenosa A, et al. Mechanisms underlying the health benefits of intermittent hypoxia conditioning. Journal of Physiology. 2023. Ahead of print. doi:10.1113/JP285230.Burtscher J, Citherlet T, Camacho­ Cardenosa A, et al. Mechanisms underlying the health benefits of intermittent hypoxia conditioning. Journal of Physiology. 2023. Ahead of print. doi:10.1113/JP285230.Dudnik E, Zagaynaya E, Glazachev OS, et al. Intermittent hypoxia­ hyperoxia conditioning improves cardiorespiratory fitness in older comorbid cardiac outpatients without hematological changes: a randomized controlled trial. High Altitude Medicine and Biology. 2018;19:339­43. doi:10.1089/ham.2018.0014.Dudnik E, Zagaynaya E, Glazachev OS, et al. Intermittent hypoxia­ hyperoxia conditioning improves cardiorespiratory fitness in older comorbid cardiac outpatients without hematological changes: a randomized controlled trial. High Altitude Medicine and Biology. 2018;19:339­43. doi:10.1089/ham.2018.0014.Glazachev OS, Kryzhanovskaya SYu, Zapara MA, et al. Safety and efficacy of intermittent hypoxia conditioning as a new rehabilitation/secondary prevention strategy for patients with cardiovascular diseases: a systematic review and meta­analysis. Current Cardiology Review. 2021;1875­6557. doi:10.2174/1573403X17666210514005235.Glazachev OS, Kryzhanovskaya SYu, Zapara MA, et al. Safety and efficacy of intermittent hypoxia conditioning as a new rehabilitation/secondary prevention strategy for patients with cardiovascular diseases: a systematic review and meta­analysis. Current Cardiology Review. 2021;1875­6557. doi:10.2174/1573403X17666210514005235.Behrendt T, Bielitzki R, Behrens M, et al. Effects of Intermittent Hypoxia­ Hyperoxia Exposure Prior to Aerobic Cycling Exercise on Physical and Cognitive Performance in Geriatric Patients — A Randomized Controlled Trial. Frontiers of Physiology. 2022;13:899096. doi:10.3389/fphys.2022.899096.Behrendt T, Bielitzki R, Behrens M, et al. Effects of Intermittent Hypoxia­ Hyperoxia Exposure Prior to Aerobic Cycling Exercise on Physical and Cognitive Performance in Geriatric Patients — A Randomized Controlled Trial. Frontiers of Physiology. 2022;13:899096. doi:10.3389/fphys.2022.899096.Bestavashvili AA, Glazachev OS, Bestavashvili AA, et al. The Effects of Intermittent Hypoxic­ Hyperoxic Exposures on Lipid Profile and Inflammation in Patients With Metabolic Syndrome. Frontiers in cardiovascular medicine. Med. 2021;8:700826. doi:10.3389/fcvm.2021.70082.Bestavashvili AA, Glazachev OS, Bestavashvili AA, et al. The Effects of Intermittent Hypoxic­ Hyperoxic Exposures on Lipid Profile and Inflammation in Patients With Metabolic Syndrome. Frontiers in cardiovascular medicine. Med. 2021;8:700826. doi:10.3389/fcvm.2021.70082.Bayer U, Likar R, Pinter G, et al. Intermittent hypoxic­ hyperoxic training on cognitive performance in geriatric patients. Alzheimers Dement (NY). 2017;3(1):114­22. doi:10.1016/j.trci.2017.01.002.Bayer U, Likar R, Pinter G, et al. Intermittent hypoxic­ hyperoxic training on cognitive performance in geriatric patients. Alzheimers Dement (NY). 2017;3(1):114­22. doi:10.1016/j.trci.2017.01.002.Тутер Д. С., Комаров Р. Н., Глазачев О. С. и др. Применение интервальных гипоксически­ гипероксических тренировок для профилактики интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений при шунтировании коронарных артерий. Российский кардиологический журнал. 2018;(6):166­72. doi:10.15829/1560­40712018­6­166­172.Tuter DS, Komarov RN, Glazachev OS, et al. Application of intervallic hypoxic­ hyperoxic entrainment to prevention of intra and early postoperational complications in coronary bypass grafting. Russian Journal of Cardiology. 2018;(6):166­72. (In Russ.) doi:10.15829/1560­40712018­6­166­172.Галяутдинов Г. С., Лонкин М. А. Диагностика когнитивных нарушений и определение качества жизни у пациентов, страдающих хронической сердечной недостаточностью. Практическая медицина. 2016;(9):18­21.Galyautdinov GS, Lonkin MA. Diagnosis of cognitive impairment and definition of the quality of life in patients suffering from chronic heart failure. Applied Medicine. 2016;(9):18­21. (In Russ.)Balestra C, Mrakic­Sposta S, Virgili F. Oxygen Variations — Insights into Hypoxia, Hyperoxia and Hyperbaric Hyperoxia — Is the Dose the Clue? International Journal of molecular sciences. 2023;24:13472. doi:10.3390/ijms241713472.Balestra C, Mrakic­Sposta S, Virgili F. Oxygen Variations — Insights into Hypoxia, Hyperoxia and Hyperbaric Hyperoxia — Is the Dose the Clue? International Journal of molecular sciences. 2023;24:13472. doi:10.3390/ijms241713472.Burtscher J, Mallet RT, Pialoux V, et al. Adaptive Responses to Hypoxia and/or Hyperoxia in Humans. Antioxidant and Redox Signaling. 2022;37(13­15):887­912. doi:10.1089/ars.2021.0280.Burtscher J, Mallet RT, Pialoux V, et al. Adaptive Responses to Hypoxia and/or Hyperoxia in Humans. Antioxidant and Redox Signaling. 2022;37(13­15):887­912. doi:10.1089/ars.2021.0280.Hadanny A, Efrati S. The Hyperoxic­ Hypoxic Paradox. Biomolecules. 2020;10(6):958. doi:10.3390/biom10060958.Hadanny A, Efrati S. The Hyperoxic­ Hypoxic Paradox. Biomolecules. 2020;10(6):958. doi:10.3390/biom10060958.Schottlender N, Gottfried I, Ashery U. Hyperbaric Oxygen Treatment: Effects on Mitochondrial Function and Oxidative Stress. Biomolecules. 2021;11(12):1827. doi:10.3390/biom11121827.Schottlender N, Gottfried I, Ashery U. Hyperbaric Oxygen Treatment: Effects on Mitochondrial Function and Oxidative Stress. Biomolecules. 2021;11(12):1827. doi:10.3390/biom11121827.Mandel IA, Podoksenov YK, Mikheev SL, et al. Endothelial Function and Hypoxic­ Hyperoxic Preconditioning in Coronary Surgery with a Cardiopulmonary Bypass: Randomized Clinical Trial. Biomedicines. 2023;11(4):1044. doi:10.3390/biomedicines11041044.Mandel IA, Podoksenov YK, Mikheev SL, et al. Endothelial Function and Hypoxic­ Hyperoxic Preconditioning in Coronary Surgery with a Cardiopulmonary Bypass: Randomized Clinical Trial. Biomedicines. 2023;11(4):1044. doi:10.3390/biomedicines11041044.Behrendt T, Bielitzki R, Behrens M, et al. Effects of Intermittent Hypoxia­ Hyperoxia on Performance and Health­ Related Outcomes in Humans: A Systematic Review. Sports Medicine Open. 2022;8(1):70. doi:10.1186/s40798­022­00450­x.Behrendt T, Bielitzki R, Behrens M, et al. Effects of Intermittent Hypoxia­ Hyperoxia on Performance and Health­ Related Outcomes in Humans: A Systematic Review. Sports Medicine Open. 2022;8(1):70. doi:10.1186/s40798­022­00450­x.Lizamore CA, Hamlin MJ. The use of simulated altitude techniques for beneficial cardiovascular health outcomes in nonathletic, sedentary, and clinical populations: A literature review. High Altitude Medicine and Biology. 2017;18:305­21. doi:10.1089/ham.2017.0050.Lizamore CA, Hamlin MJ. The use of simulated altitude techniques for beneficial cardiovascular health outcomes in nonathletic, sedentary, and clinical populations: A literature review. High Altitude Medicine and Biology. 2017;18:305­21. doi:10.1089/ham.2017.0050.

The authors declare that there are no conflicts of interest present.