Павленко Екатерина Вадимовна — аспирант, ассистент кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета
Благова Ольга Владимировна — доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета
Вариончик Надежда Васильевна — аспирант кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета
Недоступ Александр Викторович — доктор медицинских наук, научный сотрудник НИО кардиологии
Седов Всеволод Парисович — доктор медицинских наук, профессор кафедры лучевой диагностики лечебного факультета
Поляк Маргарита Евгеньевна — научный сотрудник лаборатории медицинской генетики.
Москва
Moscow
Заклязьминская Елена Валерьевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующийлабораторией медицинской генетики.
Москва
Moscow
Цель. Изучить спектр клинических форм некомпактного миокарда (НКМ) у взрослых, особенности их проявления, течения и прогрессирования в процессе проспективного наблюдения.
Материал и методы. В исследование включены 116 взрослых пациентов с НКМ левого желудочка (ЛЖ), 67 мужчин, средний возраст 46,3±15,1 года) и 42 больных с повышенной трабекулярностью (ПТ) ЛЖ (24 мужчины, средний возраст 43,5±15,2 лет). Средний конечный диастолический размер ЛЖ составил 6,0±0,8 и 5,9±1,1 см, фракция выброса (ФВ) ЛЖ 38,6±14,0% и 44,6±18,3%, соответственно. Диагноз НКМ поставлен при помощи эхокардиографии, мультиспиральной компьютерной томографии (n=77) и магнитно-резонансной томографии (n=51), диагноз ПТ — по данным эхокардиографии, магнитно-резонансной томографии (n=11), мультиспиральной компьютерной томографии (n=24). ДНК-диагностика проводилась по методу NGS с последующим секвенированием по Сенгеру. Обследование включало определение антикардиальных антител, генома кардиотропных вирусов методом ПЦР, коронарографию (n=29/2), сцинтиграфию (n=27/4). Морфологическое исследование миокарда выполнено 22/6 больным с НКМ/ПТ (14/6 эндомиокардиальных, 1 интраоперационная биопсия, 3 исследования эксплантированного сердца, 6 аутопсий). Средний срок наблюдения при НКМ составил 15 [5;40] мес., при ПТ — 6 [2;19] мес.
Результаты. Патогенные мутации обнаружены у 12 (10,3%) больных в генах тяжелой цепи бета-миозина (MYH7), миозин-связывающего белка С (MyBPC3), лизосом-ассоциированного мембранного протеина 2 (LAMP2), десмина (DES), десмоплакина (DSP), титина (TTN), варианты с неустановленным клиническим значением (VUCS) — еще у 5 (4,3%); при ПТ у 1 больного выявлен VUCS. О наличии семейной кардиомиопатии можно думать у 24 пациентов (22%). Сочетание НКМ с врожденными пороками сердца диагностировано у 11 (9,5%) больных. Выделены 6 клинических вариантов (форм, сценариев диагностики) НКМ: бессимптомный (2% всех больных регистра), аритмический (15%), ишемический (7%), НКМ у больных с дилатационной кардиомиопатией (42%), НКМ у больных с острым/подострым миокардитом (12%) и в сочетании с другими первичными кардиомиопатиями (22%) — гипертрофической кардиомиопатией, аритмогенной дисплазией правого желудочка, рестриктивной кардиомиопатией, первичной миодистрофией, саркоидозом сердца, болезнью Данона. Миокардит диагностирован у 51,7% больных с разными формами НКМ и у 59,5% больных с ПТ. Час тота основных клинических проявлений НКМ (хроническая сердечная недостаточность, различные нарушения ритма сердца, тромбоэмболические осложнения) и исходов варьировали в группах больных с разными вариантами течения НКМ. У больных с ПТ ЛЖ (не достигающей критериев НКМ) отмечены сходные клинические варианты при менее выраженной степени дисфункции миокарда, более редких жизнеугрожающих аритмиях и эмболиях. Диагностированные исходно клинические формы отличались стабильностью во времени. При анализе динамики ФВ и конечного диастолического размера ЛЖ отмечено достоверное улучшение только в группе больных с острым/подострым миокардитом (ФВ возросла с 27,3% до 39,2%, p<0,05), большинству из которых проводилась базисная терапия миокардита. В остальных группах отмечено недостоверное улучшение. Показатель “летальность+трансплантация” составил 18% (21 больной).
Заключение. НКМ может быть выявлен у пациента любого возраста как с диагностированным ранее заболеванием сердца (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, врожденные пороки сердца, кардиомиопатии, миокардит и пр.), так и в отсутствие всяких симптомов. Предложена расширенная и дополненная клиническая классификация НКМ. Для выделенных клинических форм характерна стабильность во времени с тенденцией к улучшению на фоне комплексной медикаментозной терапии.
Aim. To study clinical forms of noncompact myocardium (NCM) in adults, the features of their manifestation, course and progression.
Material and methods. The study included 116 adult patients with NCM of the left ventricle (LV) (67 men, mean age 46,3±15,1 years) and 42 patients with increased LV trabecularity (24 men, mean age 43,5±15,2 years). The mean LV end-diastolic diameter was 6,0±0,8 and 5,9±1,1 cm, LV ejection fraction was 38,6±14,0% and 44,6±18,3%, respectively. NCM was diagnosed using echocardiography, multispiral computed tomography (n=77) and magnetic resonance imaging (n=51), increased LV trabecularity was diagnosed according to echocardiography, multispiral computed tomography (n=11), multispiral computed tomography (n=24). DNA diagnostics was carried out according to the NGS method, followed by Sanger sequencing. The examination included the determination of anticardial antibodies, the genome of cardiotropic viruses by PCR, coronary angiography (n=29/2), scintigraphy (n=27/4). A morphological study of the myocardium was performed on 22/6 patients with NCM/increased LV trabecularity (14/6 endomyocardial biopsy, 1 intraoperative biopsy, 3 explanted heart studies, 6 autopsies).
Results. Pathogenic mutations were found in 12 (10,3%) patients (MYH7, MyBPC3, LAMP2, DES, DSP, TTNgenes), variants of uncertain clinical significance (VUCS) — in other 5 (4,3%) patients; we detected VUCS in 1 patient with increased LV trabecularity. Familial cardiomyopathy may be diagnosed in 24 patients (22%). The combination of NCM with congenital heart defects was diagnosed in 11 (9,5%) patients. We identified six clinical variants of NCM: asymptomatic (2%), arrhythmic (15%), ischemic (7%), NCM in patients with dilated cardiomyopathy (42%), NCM in patients with acute/subacute myocarditis (12%) and in combination with other primary cardiomyopathies (22%) — hypertrophic cardiomyopathy, arrhythmogenic right ventricular dysplasia, restrictive cardiomyopathy, primary myodystrophy, cardiac sarcoidosis, Danon disease. Myocarditis was diagnosed in 51,7% of patients with various forms of NCM and in 59,5% of patients with increased LV trabecularity. The frequency of the main clinical manifestations of NCM (chronic heart failure, various cardiac arrhythmias, thromboembolic complications) and outcomes varied in groups of patients with different variants of the NCM course. In patients with increased LV trabecularity, similar clinical variants were noted with a less severe myocardial dysfunction, rare arrhythmias and embolism. A significant improvement in dynamics of EF and LV end-diastolic diameter was noted only in the group of patients with acute/subacute, most of which received basic myocarditis therapy. In other groups, there was an unreliable improvement.
Conclusion. NCM can be detected in a patient of any age with a previously diagnosed heart disease (coronary heart disease, arterial hypertension, congenital heart defects, cardiomyopathy, myocarditis, etc.), and in the absence of any symptoms. Stable clinical forms are characterized by stability over time with a tendency to improvement against the background of complex medical therapy.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.